腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽道術后膽總管復發結石的臨床療效與并發癥觀察

匡 銘

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽道術后膽總管復發結石的臨床療效與并發癥觀察

匡 銘

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

目的：探討腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽道術后膽總管復發結石的臨床療效與并發癥。方法：回顧分析2013年1月至2016年11月收治的121例膽道術后膽總管復發結石患者的臨床資料，將其分為兩組，觀察組行腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術，對照組行開腹膽總管切開取石術聯合T管引流術。對比兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、取石成功率與并發癥發生率。結果：兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥發生率優于對照組(P<0.05)。取石成功率觀察組為96.72%，對照組為96.67%(P>0.05)。結論：腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術治療膽道術后膽總管復發結石臨床療效顯著，并發癥發生率較低，值得臨床推廣應用。

膽總管結石；復發；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；手術后并發癥

膽總管復發結石是多因素導致的病變，容易導致繼發性感染，最終嚴重威脅患者的身體健康[1]。以往對于膽道術后膽總管復發結石常規采用開腹膽總管切開取石、T管引流術，但由于手術創傷程度較大，嚴重影響術后機體康復，從而明顯延長住院時間[2]。隨著腹腔鏡技術與纖維膽道鏡技術的不斷發展、完善，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡已廣泛應用于膽道術后膽總管復發結石的治療[3]。本研究通過回顧性分析腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽道術后膽總管復發結石的臨床療效與并發癥，旨在指導臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年11月我院肝膽外科住院部收治121例膽道術后膽總管復發結石患者，其中男55例，女66例，24～85歲，平均(53.93±12.13)歲；膽總管直徑0.81～3.27 cm；距前次手術時間6個月～21年；其中合并冠心病9例、高血壓13例、糖尿病23例、肺氣腫8例，臨床癥狀：腹痛112例，寒戰發熱69例，黃疸52例，肝功能損害28例；手術時機：急診17例，擇期104例；1次手術史88例，2次手術史26例，3次手術史7例。根據手術方式將患者分為觀察組(腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術治療)與對照組(開腹膽總管切開取石術聯合T管引流術)。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)發病時間(年)合并癥(n)冠心病高血壓糖尿病肺氣腫觀察組61342753.85±12.351.52±0.7410.17±4.4656115對照組60213954.01±11.871.53±0.6810.20±4.0147123t/χ2值0.0670.1030.110.12600.0810.0480.129P值0.5140.3250.3190.5180.7150.4160.6250.411

續表1

組別臨床癥狀(n)腹痛寒戰發熱黃疸肝功能損害手術時機(n)急診擇期手術史(n)123觀察組5534241595245133對照組5735281385243134t/χ2值0.0630.020.0670.0910.0320.155P值0.5170.7160.4170.4080.6080.258

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 術前行磁共振胰膽管成像、CT與腹部超聲、T管造影或超聲檢查證實膽總管結石，符合膽道術后膽總管復發結石的診斷標準[4]，具有手術適應證，自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準[5]具有手術禁忌證，合并感染性休克、肝內外膽管狹窄、自身免疫性疾病、全身感染性疾病、造血系統疾病與精神性疾病等。

1.3 手術方法 觀察組采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術治療，對照組采用開腹膽總管切開取石術聯合T管引流術治療。本研究得到醫院倫理委員會批準。

1.3.1 腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術 患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉滿意后，遠離原手術切口于臍下方或臍左側(有時選在左下腹)穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔情況，左側腹壁無粘連處穿刺2枚輔助Trocar，用超聲刀、剪刀或電凝鉤仔細分離腹壁粘連，完成后分別于劍突下、右側鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入操作器械，再分離與肝臟面粘連的臟器組織，顯露肝十二指腸韌帶并解剖出膽總管。采用穿刺針穿刺膽總管抽出膽汁，明確膽總管準確部位并將膽汁送檢。于遠端膽總管前壁無血管區電灼縱行切開，根據結石大小確定切口，經劍突下主操作孔置入纖維膽道鏡，探查膽總管，采用取石網籃法或生理鹽水沖洗法取盡結石，有時輔以直角鉗取出結石。結石較大或嵌頓于膽總管下端不能用取石網籃取出時，可經膽道鏡激光碎石。采用纖維膽道鏡常規探查Oddi括約肌、肝內Ⅰ～Ⅱ級肝管與肝外膽管，觀察Oddi括約肌功能、十二指腸乳頭通暢、膽管炎癥程度、膽管狹窄畸形及有無殘余結石，常規留置T管并采用4-0膽道可吸收縫線間斷縫合膽總管切口，針距應維持在2～3 mm。膽總管直徑>1.5 cm，術中纖維膽道鏡探查Oddi括約肌收縮舒張功能良好，膽管無殘余結石與炎癥的患者直接行膽總管Ⅰ期縫合。采用T管注水試驗明確膽總管縫合是否完好。最后用生理鹽水沖洗干凈，Winslow孔留置腹腔引流管經右側腋前線肋緣下Trocar孔引出并固定，T管經鎖骨中線肋緣下Trocar孔引出并固定。

1.3.2 開腹膽總管切開取石術 患者取平臥位，全身麻醉滿意后經原手術切口或右側肋緣下2 cm切口、經右側腹直肌切口進入腹腔，分離粘連，顯露并切開膽總管取石，術中膽道鏡證實無殘余結石后常規留置T管，Winslow孔放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、取石成功率及術后疼痛(疼痛視覺模擬評分≥4分)、切口感染、殘余結石與膽漏等并發癥發生率，術后1個月行T管造影、超聲檢查證實無殘余結石，則評定為取石成功[6]。

2 結 果

兩組患者手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間優于對照組(P<0.05)。觀察組取石成功率96.72%(59/61)，對照組為96.67%(58/60)，兩組相比差異無統計學意義(χ2=0.000，P=0.614)。觀察組術后并發癥發生率(18.03%)低于對照組(50%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)并發癥(n)術后疼痛切口感染殘余結石膽漏總計觀察組61104.56±17.9255.87±11.2823.87±5.235.98±1.24712111對照組60102.31±15.9897.58±15.6466.59±8.9612.56±2.612071230t/χ2值0.50623.79345.29525.049 22.727P值0.468<0.001<0.001<0.001 0.001

3 討 論

膽道手術后再發膽總管結石的發生率較高，主要與膽固醇結石、結石經內鏡機械碎石、膽管狹窄、乳頭狹窄或括約肌運動功能障礙有關，是膽道二次手術最常見的原因，因此膽道手術后再次行外科手術較其他疾病多見。此外，膽總管結石容易合并膽道感染，發病急、癥狀重，如果不及時進行有效的治療，可危及患者生命。因此對于膽道術后再發膽總管結石的有效治療成為外科醫師面臨的難題。膽道術后膽總管結石為殘留或再發結石，結石性質、大小、位置不一，且膽道及周圍組織器官結構不同于初次手術，腹腔組織粘連嚴重，解剖結構不清，操作較困難，給患者帶來額外風險。膽道術后膽總管復發結石的常規外科手術方式包括常規開腹手術、十二指腸乳頭切開取石術、腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術。但常規開腹膽總管切開取石存在較多缺點，如創傷較大，術后機體康復受到影響，需要較長的住院時間等，給患者帶來很大痛苦[2,7-11]。而十二指腸乳頭切開取石術切開Oddi括約肌，容易發生膽管炎、慢性膽管細菌移位、十二指腸乳頭狹窄、消化道出血與胰腺炎等并發癥[12-14]。

既往認為對于膽道手術后再發膽總管結石行腹腔鏡手術是相對禁忌，主要因為手術難度大，粘連重。但隨著腹腔鏡技術的發展，對于能耐受此種手術方法的患者，術中仔細操作，可取得較好的治療效果。相較開腹手術，由于腹腔鏡對腹腔內環境干擾小，有助于促進胃腸功能恢復，降低粘連性腸梗阻的發生率；同時借由腹腔鏡可全腹腔探查及圖像放大，精細解剖，避免遺漏病變、損傷周圍臟器。而且相較十二指腸乳頭切開取石術，能保留患者Oddi括約肌完整性，并有助于避免各種相關并發癥；從而從整體上改善治療效果，提高手術安全性[15-16]。本研究結果表明，兩組取石率均較高，達到96%以上，差異無統計學意義；但觀察組術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間明顯優于對照組，表明腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術不僅能保證治療效果，同時也具有較好的術后效果。

隨著腹腔鏡與纖維膽道鏡的不斷發展與完善，為難治性膽總管復發結石患者的治療積累了豐富經驗[17-18]，微創手術打擊小，大大降低了患者對反復開腹手術的畏懼心理，易于接受。腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術可顯著降低術后并發癥發生率、手術創傷程度，促進病情恢復。本研究中，觀察組術后并發癥發生率為18%，遠遠低于對照組的50%，進一步提示腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術治療膽道術后膽總管復發結石更具優勢，有助于減輕患者的痛苦，提高治療效果。

綜上所述，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術治療膽道術后膽總管復發結石臨床療效顯著，并發癥發生率較低，具有較高的安全性、可行性，可取盡結石、促進患者康復，值得臨床推廣。

[1] 李衛,田志強,張重陽,等.清熱利膽中藥結合十二指腸鏡治療膽總管復發結石的臨床療效[J].現代消化及介入診療,2016,21(1):125-127.

[2] 劉麗,趙燕,劉俊英.腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術32例護理體會[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(8):638-639.

[3] Xu Y,Dong C,Ma K,et al.Spontaneously removed biliary stent drainage versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration[J].Medicine(Baltimore),2016,95(39):56-59.

[4] 樊啟源,趙正國,趙士章.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術治療復發性膽總管結石的臨床分析[J].腹部外科,2016,29(3):221-224.

[5] Aawsaj Y,Light D,Horgan L.Laparoscopic common bile duct exploration:15-year experience in a district general hospital[J].Surg Endosc,2016,30(6):2563-2566.

[6] 廖南生,林峰,辛棟軼.鼻膽管引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2016,26(5):235-239.

[7] Voutilainen A,Pitk?aho T,Kvist T,et al.How to ask about patient satisfaction?The visual analogue scale is less vulnerable to confounding factors and ceiling effect than a symmetric Likert scale[J].J Adv Nurs,2016,72(4):946-957.

[8] 胡春永,郭愛霞.腹腔鏡與傳統開腹手術膽總管切開取石術的臨床療效比較[J].中國現代醫生,2013,51(8):126-127.

[9] 陳志敏,上官惠敏,張樂超.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的效果[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(7):539-542.

[10] Georgieva S,Chaneva G,Aleksandrova M,et al.Adjusted enhanced recovery programme after laparoscopic common bile duct exploration[J].Clin Nutr ESPEN,2016,12:e56.

[11] 桑建忠,宋奇峰,黃戩,等.經內鏡乳頭括約肌切開術(EST)與開腹膽總管切開取石術治療膽總管結石的療效對比研究[J].中國現代醫生,2013,51(11):49-51.

[12] Gui L,Liu Y,Qin J,et al.Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Versus Open Approach in Cirrhotic Patients with Choledocholithiasis:A Retrospective Study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(12):972-977.

[13] 周智強,李能平.內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石的現狀[J].醫學綜述,2013,19(24):4490-4493.

[14] 張雄杰,黃文偉.肝切除術聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的療效分析[J].微創醫學,2016,11(1):83-85.

[15] 何萬民,高再生.腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽總管結石的療效分析[J].中國醫藥指南,2016,14(13):46-47.

[16] 李富國.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石58例臨床體會[J].河南醫學研究,2016,25(10):1776-1777.

[17] 余杰雄,鄺乃樂,伍雋華.經皮腎鏡與纖維膽道鏡用于腹腔鏡膽總管切開取石對比研究[J/CD].中華普通外科學文獻(電子版),2016,10(4):301-304.

[18] 張國聯,張寧.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石后結合優思弗加膽石利通片治療膽囊結石的臨床研究[J].中國醫藥指南,2016,14(28):50-51.

(英文編輯：程志強)

The clinical effect and complications of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy

KUANGMing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang0621000，China

Objective:To investigate the clinical effect and complications of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy.Methods:The clinical data of 121 patients with choledocholithiasis recurrence after choledocholithotomy from Jan.2013 to Nov.2106 were retrospectively analyzed,and they were divided into observation group (laparoscopic combined with choledochoscopic treatment) and control group (open choledocholithotomy combined with T-tube drainage).The operative time,intraoperative blood loss,anal exhaust time,postoperative hospital stay,successful rate of calculi removal and rate of side effects in the two groups were compared.Results:There were no significant differences between the two groups in operation time (P>0.05).The intraoperative blood loss and the rate of side effects in the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05),the exhaust time and hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.05).The successful rate of calculi removal in the observation group was 96.72%,which was not significantly different from the control group (96.67%,P>0.05).Conclusions:The clinical effect of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy is significant.With less side effects,this procedure is worth popularization in clinic.

Choledocholithiasis;Recurrence;Laparoscopy;Choledochoscopy;Postoperative complications

1009-6612(2017)07-0529-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.529

匡 銘(1968—)男，四川省綿陽市中心醫院肝膽外科副主任醫師，主要從事肝膽胰脾外科的研究。

R657.4

A

2017-02-20)