單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效比較

曹紀偉，朱紅軍

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476100)

單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效比較

曹紀偉，朱紅軍

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476100)

目的：比較單孔法與雙孔法胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效。方法：收集2014年1月至2016年1月收治的96例自發(fā)性氣胸患者，隨機分為單孔組與雙孔組，每組48例，比較兩組臨床指標、術后復發(fā)率及術后不同時間點的疼痛評分。結果：切口長度[(2.24±0.28) cm vs. (4.53±0.34) cm，P=0.021]、術后胸腔引流量(120 ml vs. 320 ml，P=0.008)、術后引流管留置時間[(2.76±0.63) d vs.(4.62±1.24) d，P=0.037]及術后第3天[(2.63±0.62) vs. (4.83±0.71),P=0.006]、3個月[(1.22±0.45) vs.(2.14±0.52)，P=0.016]疼痛評分單孔組顯著低于雙孔組。結論：單孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效與雙孔法相當，在技術上是安全、可行的，而且創(chuàng)傷更小，術后疼痛更輕，康復更快，更具優(yōu)勢。

自發(fā)性氣胸；肺大皰切除術；胸腔鏡檢查；單孔

自發(fā)性氣胸是胸外科臨床常見病之一，尤其在青年男性中發(fā)病率較高，肺大皰破裂是其最主要的病因[1]。近年，隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡下肺大皰切除術成為治療自發(fā)性氣胸的標準術式，取得了良好的臨床療效[2-3]。傳統(tǒng)電視胸腔鏡下肺大皰切除術一般采用三孔法施術，隨著技術的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷更小的兩孔法在胸外科醫(yī)師中得到廣泛普及[4]。有學者對上述術式進行改良，嘗試采用單孔胸腔鏡下肺大泡切除術治療自發(fā)性氣胸，結果表明與傳統(tǒng)三孔法相比，單孔法在保證療效的同時可能更具微創(chuàng)優(yōu)勢[5-7]。但目前國內(nèi)關于單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸方面的研究不多，我們系統(tǒng)分析了96例單孔法與雙孔法胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的臨床資料，以期為單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸提供可信度更高的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2016年1月我院收治的96例自發(fā)性氣胸患者納入研究。納入標準：(1)單側原發(fā)性氣胸，肺部CT提示肺壓縮5%～100%；(2)18～45歲。排除標準：(1)結核、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病；(2)CT檢查可見明顯胸膜增厚、粘連；(3)巨型肺大皰。采用隨機數(shù)字表法分為單孔組與雙孔組，每組48例，單孔組中男41例，女7例，18～43歲，平均(23.53±3.61)歲；雙孔組中男39例，女9例，18～41歲，平均(24.15±3.86)歲。患者均知情同意且簽署相關知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批討論通過。

1.2 手術方法 單孔組采用單孔胸腔鏡下肺大皰切除術，雙孔組采用雙孔胸腔鏡下肺大皰切除術。

1.2.1 單孔組 常規(guī)氣管插管后全身麻醉，患者取健側臥位，第4肋間腋前線與腋中線的中點做2.0～3.0 cm切口，逐層切開胸壁進入胸腔，如有粘連，可用電刀或鈦夾、合成夾等處理。胸壁切口徹底止血后置入切口保護套，置入腔鏡及器械，自上而下探查胸腔情況。術前肺部CT提示無明顯肺大皰的患者，重點探查上葉尖段、下葉背段。全面探查尋找肺或肺大皰的破口。采用無齒卵圓鉗夾持肺大皰的基底部并將其提起，以利塑形。在同一切口內(nèi)置入內(nèi)鏡切割縫合器，在緊貼卵圓鉗下方的位置夾閉經(jīng)過塑形處理的肺組織后切除肺大皰。繼續(xù)探查其他部位，如發(fā)現(xiàn)其他較小的肺大皰時可采用鈦夾夾閉、電凝燒灼或絲線結扎等處理。如術中未發(fā)現(xiàn)肺大皰或未發(fā)現(xiàn)漏氣缺口者，常規(guī)采用肺尖部切除及胸膜固定術，以減少氣胸的復發(fā)。如果術中切除的肺組織過多，則將肺韌帶進行適當松解，以促進術后肺復張及殘腔消失。徹底止血后用溫鹽水沖洗胸腔，膨肺檢查確定無漏氣后在此切口中部留置胸腔引流管1根至胸腔頂部，待患者蘇醒后拔除，返回病房。

1.2.2 雙孔組 于患者第4肋間腋前線處做1.5～2.5 cm切口作為操作孔，患側第6或7肋間腋中線做約1.5 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡。術中具體操作同單孔組，手術結束后觀察孔留置胸腔引流管1根，至胸腔頂部。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：切口長度、手術時間(切皮至切口縫合完的時間)、手術出血量、術后引流量、術后胸腔引流管留置時間(拔管指征為：術后復查胸片未見明顯積氣、積液，24 h總引流量低于200 ml，且患者無明顯的胸悶、胸痛、氣促等癥狀)。(2)預后指標：術后復發(fā)情況，術后第3天、3個月、1年的疼痛評分(采用視覺模擬評分法：0～10分代表程度疼痛，10分為疼痛最為劇烈，0分為無痛)。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、體質指數(shù)、吸煙比例、復發(fā)比例、氣胸側別、肺大皰類型及肺大皰部位等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 手術相關指標 兩組手術均獲成功。單孔組切口長度、術后胸腔引流量、術后引流管留置時間顯著低于雙孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021，0.008，0.037)；手術時間、術中出血量兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.231，P=0.123)。見表2。

2.3 預后指標 單孔組患者術后第3天、3個月的疼痛評分顯著低于雙孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006，P=0.016)；兩組患者術后1年疼痛評分及術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.264，P=0.365)。見表2。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)吸煙史[n(%)]復發(fā)[n(%)]側別(n)左側右側類型(n)多發(fā)孤立、局限型部位(n)尖部其他單孔組4841723.53±3.6119.24±3.6415(31.25)12(25.00)28201236408兩孔組4839924.15±3.8618.97±3.2518(37.50)9(18.75)26221038399t/χ2值3.6251.9631.1273.8633.7343.1242.5632.817P值0.2340.1180.3300.1670.2070.3240.4210.362

表2 兩組患者手術相關指標的比較

組別手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)術后引流量(ml)術后引流時間(d)術后疼痛評分(分)第3天3個月1年復發(fā)率[n(%)]單孔組58.63±18.6315(5～90)2.24±0.28120(30～450)2.76±0.632.63±0.621.22±0.450.86±0.241(2.08)兩孔組63.53±16.5425(5～180)4.53±0.34320(45～1026)4.62±1.244.83±0.712.14±0.521.08±0.343(6.25)t/χ2值1.353-1.4322.273-2.8632.1642.8632.491.3262.834P值0.2310.1230.0210.0080.0370.0060.0160.2640.365

3 討 論

傳統(tǒng)胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸多采用三孔法，即觀察孔(一般位于腋中線)、主操作孔(腋前線)、輔助操作孔(腋后線)，其優(yōu)勢在于術野暴露充分，操作容易，但由于切口多，甚至可能損傷肋間神經(jīng)，因此術后疼痛明顯，而且位于腋后線的輔助操作孔肌層較厚，術中容易出血。雙孔法由于減少了輔助操作孔，神經(jīng)損傷率有所下降[8]；但術后疼痛問題仍無法解決。因此單孔法胸腔鏡下肺大皰切除術應運而生，希望能在減少創(chuàng)傷的同時取得傳統(tǒng)三孔或兩孔法的手術效果。

本研究結果表明，單孔組切口長度、術后引流量及術后胸腔引流管留置時間顯著少于雙孔組，而且術后第3天、3個月的疼痛評分顯著優(yōu)于雙孔組。表明單孔法在患者術后生活質量方面具有明顯優(yōu)勢。相較雙孔法，單孔法具有以下優(yōu)點：(1)自發(fā)性氣胸患者以青年為主，因此對美容的要求較高，而單孔法僅一個孔，術后瘢痕較小，可達到最佳的美容效果。(2)由于電視胸腔鏡手術器械自身固有的不足(如Trocar質地較硬，器械直徑較大)，操作中需反復進出，增加了對肋間肌肉、神經(jīng)的損傷，導致術后疼痛等不適。由于單孔法的切口僅位于1個肋間，因此術后疼痛明顯減輕[9]。(3)單孔法術后疼痛較輕，利于患者肺復張，因而肺間質的滲出相對減少。減少了背部操作孔，由于背部操作孔通過區(qū)域肌肉組織豐富，術后潛在的滲出較多，可能對引流量產(chǎn)生一定影響。單孔胸腔鏡手術術后引流量少，引流管留置時間顯著縮短，術后康復較快。李鋼等[10]的研究認為，單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效相當，單孔法疼痛更輕、康復更快，更具微創(chuàng)優(yōu)勢。金璐明等[11]不僅認為單孔操作術后患者疼痛更輕，而且術后麻木感也較雙孔組顯著減少。本研究與上述研究不同之處在于，首先，通過隨機對照的方法使兩組在影響療效的相關因素方面具有較好的均衡性，而上述兩項研究并未體現(xiàn)；其次，本研究不僅觀察了患者住院期間的疼痛評分，還對術后3個月、1年進行了評價，數(shù)據(jù)更為充分，因此本研究與上述研究相比更具可信度。雖然單孔法具有一定優(yōu)勢，但筆者認為單孔法還應注意以下細節(jié)：(1)由于觀察孔、操作孔在一起，因此術中暴露受到一定限制。暴露術野時應多維度進行觀察，避免出現(xiàn)盲區(qū)。(2)由于器械置入部位相對集中，操作過程中容易相互干擾，影響操作；因此觀察孔的位置應根據(jù)術中情況、術者操作習慣進行調(diào)整，可在切口上緣、下緣之間切換，以減少器械間的相互干擾。

綜上所述，單孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸的療效與雙孔法相當，在技術上是安全、可行的，而且創(chuàng)傷更小、術后疼痛更輕、術后康復更快，更具微創(chuàng)優(yōu)勢。

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(英文編輯：程玉剛)

Comparison of therapeutic effect between single-port and double-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae in the treatment of spontaneous pneumothorax

CAOJi-wei,ZHUHong-jun.

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople’sHospitalofShangqiu,Shangqiu476100，China

Objective:To compare the clinical effects between single-port and double-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae for patients with spontaneous pneumothorax.Methods:Ninety-six patients with spontaneous pneumothorax from Jan.2014 to Jan.2016 were selected and randomly divided into single-port group (n=48) and double-port group (n=48).The clinical indicators,postoperative recurrence rate and pain score of different time point after operation were compared between the 2 groups.Results:The operations in both groups were completed successfully.The mean length of incision [(2.24±0.28) cm vs. (4.53±0.34) cm,P=0.021〗,thoracic tube drainage (120 ml vs. 320 ml,P=0.008),drainage indwelling time [(2.76±0.63) d vs.(4.62±1.24) d,P=0.037],the pain score of 3 d [(2.63±0.62) vs. (4.83±0.71),P=0.006],3 months [(1.22±0.45) vs.(2.14±0.52),P=0.016] after operation in single-port group were lower than those in double-port group.Conclusions:Single-port thoracoscopic resection of pulmonary bullae is technically safe and feasible and has the similar clinical effects to double-port method in the treatment of spontaneous pneumothorax.It shows an advantage over double-port procedure in less pain,fewer trauma and faster recovery.

Spontaneous pneumothorax;Pulmonary bulla resection;Thoracoscopy;Single-port

1009-6612(2017)07-0508-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.508

朱紅軍，E-mail:895023022@qq.com

曹紀偉(1981—)男，河南省商丘市第一人民醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師，主要從事肺癌、食管癌外科手術治療方面的研究。

R561.4

A

2017-03-06)