單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸合并進行性血胸12例報告

王 軍，趙 霞

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺，264100)

單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸合并進行性血胸12例報告

王 軍，趙 霞

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺，264100)

目的：探討自發性氣胸合并進行性血胸的病因、診斷及治療。方法：回顧分析2011年1月至2016年9月為12例自發性氣胸合并進行性血胸患者行單孔胸腔鏡手術的臨床資料。結果：患者均于入院48 h內行單孔胸腔鏡手術，手術均順利，患者恢復良好，中位手術時間64 min，術后中位留管時間2 d，中位住院時間5 d。隨訪至今，12例患者均無復發。結論：自發性血氣胸應采取個體化的治療措施，對于入院時胸片或CT檢查提示為中量及以上胸腔積液的患者，應更傾向于積極進行手術治療；單孔胸腔鏡手術更具微創優勢，值得推廣應用。

自發性氣胸；進行性血胸；胸腔鏡檢查；單孔

自發性血氣胸(spontaneous hemopneumothorax，SHP)是指排除外傷因素的自發性氣胸并胸腔內積液>400 ml[1]。SHP臨床相對少見，占所有自發性氣胸的1%～12%[2]，但由于存在胸腔內進行性、隱匿出血的特點，往往會對患者生命造成嚴重威脅。2011年1月至2016年9月我院共對12例自發性氣胸合并進行性血胸患者行單孔胸腔鏡手術，效果滿意。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例患者中男11例，女1例，18～41歲，中位年齡22.5歲，7例有吸煙史。12例患者均以胸痛為始發癥狀，其中4例伴胸背部疼痛；患者均伴有不同程度的氣促；排除外傷所致及惡性腫瘤、結締組織遺傳病等疾病史，入院前均行X線或CT檢查診斷為“液氣胸”，肺組織壓縮為60%～90%，小量胸腔積液3例，中量胸腔積液5例，大量胸腔積液4例。左側液氣胸8例，右側4例；5例有2～3次的同側氣胸發作史。12例患者入院后均在局麻下于患側腋中線第6肋間常規放置F28胸腔閉式引流管，其中4例大量胸腔積液的患者入院后立即急癥手術治療，6例患者入院后24 h內手術，2例24 h后手術；5例患者(4例大量胸腔積液，1例中量胸腔積液)術前出現不同程度的休克表現。12例患者術前引流量為1 200～2 300 ml，中位引流量1 915 ml(Q1=1 575 ml，Q3=2 181.25 ml)。

1.2 手術方法 常規全麻、雙腔氣管插管或單腔氣管插管封堵，患者取健側臥位，略后仰、折刀體位。常規消毒鋪單。于患側腋中線與腋前線間第4或5肋間做長約3 cm的切口(筆者常取第5肋間)，依次切開胸壁各層，達胸腔，放置切口保護套，見圖1。首先置入30°胸腔鏡，探查胸腔內情況，血凝塊較為集中的地方往往為出血點，用吸引器清除胸腔內積血或血凝塊，見圖2，仔細探查出血位置，尤其注意胸頂部的索條狀組織，這是SHP最常見的出血位置。發現出血點后常規電凝處理即可達到滿意的止血效果。用腔鏡切割縫合器切除肺大皰組織，吸痰、試水、脹肺觀察肺殘面有無漏氣，再次探查術野有無活動性出血，采用機械摩擦壁層胸膜或胸腔內灌注50%高糖的方法行胸膜固定術。術畢于操作孔常規放置F28引流管一根，外接水封瓶。由于第4或第5肋間置管位置偏高，術后引流液體效果不盡滿意，有時可另外于患側腋中線、腋后線間第7肋間放置中心靜脈管一根，并與水封瓶相接。

圖1 單孔胸腔鏡操作圖2 胸腔內的積血及血凝塊

2 結 果

12例患者術中發現胸腔內均存在不同程度的粘連，以肺大皰病變處明顯，而且出血位置均為患側肺尖與胸頂間索條狀粘連帶撕裂、其內滋生血管的胸壁側活動性出血。手術均順利，患者恢復良好，中位手術時間64 min，術后中位留管時間2 d，中位住院時間5 d。隨訪至今，12例患者均無復發。

3 討 論

SHP好發于瘦高型青少年，男性多發(男女比為30∶1)[1]，且左側多見，吸煙者高發[3]。SHP出血的相關病因有：肺大皰與胸壁間粘連帶撕裂，其內滋生血管破裂出血；先天性變異血管破裂出血；血管滋生的肺大皰或肺血管瘤破裂出血等[1]。此外，某些先天性遺傳性疾病如格蘭茲曼血小板機能不全、血友病A等也會導致SHP[4]。此外，膈肌運動在SHP的發生過程中也起著不可忽視的作用[5]。但粘連帶撕裂、滋生血管破裂出血是自發性氣胸合并進行性血胸最主要的原因[4,6-7]，由于破裂血管的胸壁側來源于體循環，壓力較高(體循環的壓力約6倍于肺循環)，再加上胸膜腔的負壓，導致胸膜腔內進行性出血的發生[4]。本組12例患者術中證實均為粘連帶撕裂、滋生血管破裂出血。

SHP患者多以胸痛或胸背部疼痛、氣促為始發癥狀，結合液氣胸的典型體征及X線或CT檢查，診斷相對不難(需嚴格排除外傷因素)。但有學者曾報道[2]，SHP患者會因胸膜刺激而出現急腹癥的表現，類似急性膽囊炎，需引起我們注意,本組12例患者均未出現急腹癥的表現。而自發性氣胸合并進行性血胸的診斷則需要臨床醫生的嚴密觀察，因部分患者胸腔內出血相對隱匿、變化突然[8]。進行性血胸的診斷標準為[9]：(1)持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定；(2)胸腔閉式引流管引流量每小時超過200 ml，持續3 h；或引流量>1 500 ml；(3)血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積進行性降低，引流液的血紅蛋白量、紅細胞計數與周圍血接近，且迅速凝固。其中“引流量>1 500 ml”是第八版外科學新增加的一條進行性血胸的判斷標準。但筆者對此持有異議，因為此判斷標準僅僅設定了引流量的標準，而未給出時間界限，筆者認為完整的表述應為“24 h內引流量>1 500 ml則可判斷為進行性血胸”。

目前，對于SHP患者是采取保守治療或手術治療，以及在手術時機選擇方面尚存有一定爭議[1,7]。筆者認為，對于SHP，應結合患者的影像資料及癥狀、體征采取個體化的治療措施。對于入院時胸片或CT檢查提示為中量及以上胸腔積液的患者，筆者更傾向于積極動員患者進行手術治療，不一定要等患者達到進行性血胸的診斷標準后才進行手術治療，這樣既能及時有效地止血，又能切除肺大皰，可有效降低死亡率、氣胸復發率，否則有貽誤手術時機、危及患者生命的可能。本組12例患者中1例入院時為自發性氣胸伴中量胸腔積液，入院后行胸腔閉式引流術，但在隨后的觀察治療中引流量突然增多，患者立即出現休克狀態，后因搶救及時得救。此外，對于入院時影像檢查提示為氣胸并少量胸腔積液的患者在觀察治療中也不能掉以輕心，尤其發病時間較短的患者。本組病例中3例入院時影像提示為少量胸腔積液，但在后期觀察治療中出現引流量不同階段地突然增多，最后均手術治療。患者一旦確診為自發性氣胸合并進行性血胸是絕對的手術指征。胸腔鏡手術具有切口小、術后疼痛輕、并發癥少、康復快的優勢已成為共識[10-11]，近年隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopy，VATS)微創技術的迅速發展，胸外科絕大部分疾病如氣胸、縱隔腫瘤、肺部腫瘤、食管腫瘤等均可在胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下完成，且技術日漸成熟，手術方式及入路的變化也層出不窮。在此基礎上，有學者認為[4,6]，SHP患者早期采取手術治療能更有效地降低死亡率、復發率，減少術后并發癥，而首選的手術方式即為VATS微創治療。隨著醫療器械設備的不斷更新及術者操作技術的日益提高，VATS手術模式逐漸向更加微創的方向發展，即由最初的胸腔鏡輔助小切口手術逐漸發展為目前的完全胸腔鏡手術，并且完全胸腔鏡手術的切口數量逐漸減少，由五孔法、四孔法逐步過渡至兩孔法、單孔法。早在2005年Jutley等[12]曾報道了單孔與三孔VATS治療自發性氣胸的對比研究結果，證實單孔VATS用于治療自發性氣胸是安全、有效的，且更微創。相較兩孔、三孔或四孔胸腔鏡操作，雖然單孔操作難以避免地會出現器械相互干擾、靠近背側或膈肌附近的病灶顯露較差等劣勢，但其手術時間并未明顯延長，并且在住院時間、術后疼痛評分、胸管引流時間、術中出血量等方面占有優勢[13-14]。本組12例患者均采用單孔胸腔鏡手術治療獲得滿意效果，因此，有理由相信單孔胸腔鏡手術治療SHP應更具微創優勢，值得推廣應用。

總之，雖然自發性氣胸合并進行性血胸臨床少見，但由于病情進展相對隱匿、變化突然容易危及患者生命，應引起臨床醫生的足夠重視。對于SHP的治療應結合患者的影像資料與癥狀、體征采取個體化的治療措施，對于入院時胸片或CT檢查提示為中量及以上胸腔積液的患者，筆者更傾向于積極手術治療，以更有效地降低死亡率、復發率，減少術后并發癥，其首選手術方式為VATS微創治療，而單孔VATS治療更具微創優勢，值得推廣應用。

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(英文編輯：邵 毅)

Single port thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax:a report of 12 cases

WANGJun,ZHAOXia.

DepartmentofThoracicSurgery,YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Yantai264100，China

Objective:To explore the etiology,diagnosis and management of spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax.Methods:Twelve patients with spontaneous pneumothorax and progressive hemothorax underwent single port thoracoscopic surgery from Jan.2011 to Sep.2016,their clinical data were retrospectively analyzed.Results:All patients underwent successful single port thoracoscopic surgery in 48 h after admission and recovered smoothly.The median operation time was 64 min,the median postoperative drainage time was 2 d and the median postoperative hospital stay was 5 d.All patients were followed up till now without recurrence.Conclusions:Spontaneous hemopneumothorax is rare,potential life-threatening emergency,which is worthy to be focused on adequately.The treatment of the spontaneous hemopneumothorax should be individual.Positive operation should be recommended to the patients whose chest X-ray or CT examination prompts middle or large amount pleural effusion.Single port thoracoscopic surgery is more minimally invasive and deserves to be recommended in the clinical application.

Spontaneous pneumothorax;Progressive hemothorax;Thoracoscopy;Single port

1009-6612(2017)07-0505-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.505

王 軍(1975—)男，濱州醫學院煙臺附屬醫院胸外科副主任醫師，主要從事胸腔鏡方面的研究。

R655

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2017-04-14)