三種微創(chuàng)碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床對比研究

魯成軍，王亦農(nóng)，田金波，董自強，楊喬喬，黃劍釗

(1.秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌，443600；2.宜昌市中心人民醫(yī)院)

三種微創(chuàng)碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床對比研究

魯成軍1，王亦農(nóng)1，田金波1，董自強2，楊喬喬1，黃劍釗1

(1.秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌，443600；2.宜昌市中心人民醫(yī)院)

目的：探討經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性。方法：選取150例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，隨機分為A組、B組及C組，每組50例，分別行經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。對比3組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白減少值、住院時間、一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率、手術(shù)前后患側(cè)腎臟腎小球濾過率水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：A組手術(shù)時間顯著短于B、C組(P<0.05)；B、C組患者術(shù)后血紅蛋白減少值、住院時間均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；3組患者一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率及術(shù)后患側(cè)腎臟腎小球濾過率水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組(P<0.05)。結(jié)論：相較經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)進程，并有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

輸尿管結(jié)石；腎造口術(shù)，經(jīng)皮；輸尿管鏡檢查；療效比較研究；安全性

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，好發(fā)于中上段[1]；而復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石則是指在輸尿管上段長時間嵌頓，體積>1 cm或形狀不規(guī)則的一類特殊輸尿管結(jié)石。目前對于保守治療無效的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石多推薦外科手術(shù)治療，主要包括經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；但國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對于采用何種術(shù)式仍存有較大爭議[2-3]。本研究選取我院近年收治的150例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，分別采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療，比較3組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白減少值、住院時間、一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率、手術(shù)前后患側(cè)腎臟(glomerular filtration rate，GFR)水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，以探討三種微創(chuàng)碎石術(shù)式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月至2014年3月我院收治的150例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組50例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)B超、靜脈腎盂造影證實為輸尿管上段結(jié)石；(2)結(jié)石于輸尿管內(nèi)停留時間≥12周；(3)結(jié)石直徑大于1.0 cm；(4)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；(5)患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)腎臟腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)小于15 ml/min；(2)輸尿管或尿道狹窄；(3)血液系統(tǒng)疾病；(4)嚴(yán)重臟器功能障礙；(5)臨床資料不全。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)結(jié)石直徑(cm)結(jié)石滯留時間(周)A組50292148.35±5.761.93±0.2718.93±2.58B組50272348.24±5.711.87±0.2519.02±2.61C組50302048.40±5.771.92±0.2819.12±2.65F/χ2值0.931.020.890.80P值0.720.290.410.48

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，即膀胱截石位下逆向放置輸尿管導(dǎo)管，達輸尿管上段后改為俯臥位；超聲輔助定位下行經(jīng)皮穿刺，穿刺點位置為腋后線第11或12肋下；退針時如見尿液流出則置入工作鞘及1.0 mm氣壓彈道撞針，擊碎結(jié)石至直徑<3 mm。對于容易游走的較大結(jié)石，可直接鉗取。B組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，即膀胱截石位下經(jīng)輸尿管膀胱開口逆行置入輸尿管鏡，達輸尿管上段位置后詳細觀察結(jié)石直徑、數(shù)量及與周圍組織毗鄰情況；置入1.0 mm氣壓彈道撞針，擊碎結(jié)石至直徑<3 mm，對于容易游走的較大結(jié)石可直接鉗取。C組患者則采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，即采用與B組相同的輸尿管鏡置入方法，明確結(jié)石情況后再置入鈥激光光纖，擊碎結(jié)石至直徑<3 mm，檢查輸尿管鏡下無結(jié)石殘留后放置雙J管。三組手術(shù)均由同一組醫(yī)師及護士完成；其中輸尿管鏡為德國WOLF公司生產(chǎn)9.8F輸尿管硬鏡；氣壓彈道碎石機為瑞士EMS公司生產(chǎn)LithoClast Master型。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白減少值及住院時間；(2)記錄一次性結(jié)石清除例數(shù)，計算一次性結(jié)石清除率；以術(shù)后5 d腹部X線平片無結(jié)石殘余或結(jié)石直徑<3 mm作為結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)記錄二次手術(shù)例數(shù)，計算二次手術(shù)率；(4)分別于術(shù)前、術(shù)后3個月檢測患側(cè)腎臟GFR；(5)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率；術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、肉眼血尿、感染、腎絞痛及輸尿管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究統(tǒng)計學(xué)處理軟件選擇EpiData 3.10與SPSS 12.0；其中計量資料采用方差分析，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時間顯著短于B、C組(P<0.05)；B、C組術(shù)后血紅蛋白減少值、住院時間均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；見表2。三組患者一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率、術(shù)后患側(cè)腎臟GFR水平組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、表3。C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組(P<0.05)，見表3。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)后血紅蛋白減少值(g/L)住院時間(d)患側(cè)腎臟GFR水平(ml/min)術(shù)前術(shù)后A組5038.33±7.102.11±0.606.52±1.2818.33±1.0925.70±1.87#B組50 49.02±10.61* 1.55±0.47* 3.83±0.82*18.45±1.2824.55±1.65#C組50 49.50±10.84* 1.04±0.22* 3.69±0.69*18.40±1.1324.83±1.70#F值2.172.562.840.960.83P值0.030.000.000.650.77

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs.術(shù)前

表3 3組患者一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別結(jié)石清除率二次手術(shù)率發(fā)熱感染肉眼血尿腎絞痛輸尿管損傷并發(fā)癥發(fā)生率A組49(98.00)1(2.00)3(6.00)1(2.00)5(10.0)02(4.00)11(22.00)B組45(90.00)4(8.00)2(4.00)03(6.00)2(4.00)1(2.00)8(16.00)C組46(92.00)3(6.00)1(2.00)1(2.00)0002(4.00)*χ2值1.331.027.23P值0.450.610.01

*P<0.05 vs.其他兩組

3 討 論

目前輸尿管上段結(jié)石的臨床治療方法包括結(jié)石溶解、藥物排石、體外沖擊波碎石及外科手術(shù)治療等[5]；而復(fù)雜性輸尿管結(jié)石因直徑較大、嵌頓時間長、輸尿管與結(jié)石緊密粘連及息肉遠端包裹等因素限制，采用保守治療或體外沖擊波碎石效果欠佳，且容易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此近年外科手術(shù)治療已成為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的首選[6-7]。

本研究中，A組手術(shù)時間顯著短于B、C組(P<0.05)，提示經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石操作更簡便，有助于縮短手術(shù)時間。我們認(rèn)為，經(jīng)尿道輸尿管鏡操作過程中需反復(fù)進出，直接取出直徑較大結(jié)石可能是造成這一問題的主要原因[8]。B、C組術(shù)后血紅蛋白減少值、住院時間均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，提示經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石在減少術(shù)中創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)進程方面優(yōu)勢明顯。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)需建立腎造瘺口及通道，對機體創(chuàng)傷更大，術(shù)中出血明顯增加[9]；同時患者術(shù)后多需腎造瘺口愈合后才出院，亦明顯增加住院時間。三組患者一次性結(jié)石清除率、二次手術(shù)率、術(shù)后患側(cè)腎臟GFR水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示三種術(shù)式用于治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石均具有良好的結(jié)石清除效果，有助于術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)；而以往研究認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有更佳的結(jié)石清除效果，與本研究結(jié)果不一致[10-11]；筆者認(rèn)為這可能與入選樣本量較小、患者病情嚴(yán)重程度及術(shù)者操作技術(shù)水平等有關(guān)。C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組(P<0.05)，證實經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、提高治療安全性方面優(yōu)勢明顯；其中B組出現(xiàn)腎絞痛2例，可能與術(shù)中大顆粒結(jié)石殘留密切相關(guān)[12]。

研究顯示，對于治療輸尿管上段較大結(jié)石(直徑>2 cm)并伴腎積水患者，經(jīng)皮腎臟穿刺造瘺難度較低，更適于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)[13]；大量研究證實，經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性接近；但激光碎石時對周圍組織沖擊波效果更弱，誘發(fā)結(jié)石移動率較小；同時激光對于結(jié)石的汽化、電凝作用，可同時對結(jié)石嵌入組織及包裹炎性組織進行切除[14]，因此經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石方面優(yōu)勢更明顯。

筆者認(rèn)為，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)注意以下問題：(1)術(shù)前2周可常規(guī)留置雙J管擴張輸尿管，使輸尿管鏡可順利進入腎盂，提高手術(shù)進鏡率；(2)術(shù)中可常規(guī)留置輸尿管軟鏡鞘，以利輸尿管鏡及套石籃的反復(fù)進出，避免高流量灌注引起的腎盂內(nèi)壓過高，降低感染發(fā)生率；(3)使用低頻率鈥激光碎石，保證結(jié)石盡可能粉末化；(4)術(shù)中可使用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)低流量灌注沖洗，保持手術(shù)視野清晰，并引流感染性物質(zhì)；(5)在鈥激光碎石過程中，根據(jù)經(jīng)驗判斷體積較大不能自行排出的結(jié)石碎片，可使用套石籃，以提高結(jié)石清除率、保持手術(shù)視野清晰、減少手術(shù)時間；(6)術(shù)后在身體條件允許的情況下進行倒立體位排石，必要時可采用排石機輔助排石。

綜上所述，相較經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)進程，并有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

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(英文編輯：夏平鈿)

Clinical comparative study of three kinds of minimally invasive lithoclasty in the treatment of complex upper ureteral calculi

LUCheng-jun,WANGYi-nong,TIANJin-bo,etal.

DepartmentofUrologySurgery,thePeople’sHospitalofZiguiCounty,Yichang443600，China

Objective:To investigate the differences of clinical effects and safety of three kinds of minimally invasive lithoclasty in the treatment of complex upper ureteral calculi including percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy,transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy and transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods:One hundred and fifty patients with complex upper ureteral calculi were chosen and randomly divided into 3 groups including group A (50 patients) with percutaneous nephrolithotomy,group B (50 patients) with transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy and group C (50 patients) with transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy.The operation time,postoperative hemoglobin reduction value,hospitalization time,calculi clearance rate for first time,re-operation incidence,the levels of the ipsilateral glomerular filtration rate before and after operation and postoperative complication incidence of 3 groups were compared.Results:The operation time of Group A was significantly shorter than Group B and Group C (P<0.05).The intraoperative hemoglobin reduction value and hospitalization time of Group B and Group C was significantly better than Group A (P<0.05).There was no significant difference in calculi clearance rate for first time,re-operation incidence and the levels of ipsilateral glomerular filtration rate after operation among 3 groups (P>0.05).The postoperative complication incidence of Group C was significantly lower than Group A and Group B (P<0.05).Conclusions:Compared with percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy and transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy,transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of complex upper ureteral calculi can efficiently reduce intraoperative trauma,accelerate the rehabilitation process,and be helpful to reduce the risk of postoperative complications.

Ureteral calculi;Nephrostomy,percutaneous;Ureteroscopy;Comparative effectiveness research;Safety

1009-6612(2017)07-0501-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.501

魯成軍(1967—)男，湖北省秭歸縣人民醫(yī)院外四科副主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科方面的研究。

R693+.4

A

2016-04-18)