達芬奇機器人與腹腔鏡前列腺癌根治術的臨床效果對比

田雪梅，王 東，任澤杰，曹 勍，任婭寧

(四川省醫學科學院，四川省人民醫院，四川 成都，610072)

達芬奇機器人與腹腔鏡前列腺癌根治術的臨床效果對比

田雪梅，王 東，任澤杰，曹 勍，任婭寧

(四川省醫學科學院，四川省人民醫院，四川 成都，610072)

目的：探討達芬奇機器人與腹腔鏡前列腺癌根治術的手術療效。方法：回顧分析2014年11月至2015年11月行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺切除術46例患者(機器人組)的臨床資料，并與2013年12月至2014年3月42例行傳統腹腔鏡下前列腺切除術的患者(腹腔鏡組)進行對比分析，觀察兩組患者術中出血量、手術時間、經濟費用、拔除血漿引流管、拔除尿管、住院時間及出院后隨訪患者生活質量(即患者勃起及排尿功能情況)。結果：機器人組術中出血量、拔除血漿引流管時間、拔除尿管時間、住院時間及出院后隨訪患者生活質量(即患者勃起及排尿功能情況)均優于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：達芬奇機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術具有創傷小、出血少、住院時間短、術后并發癥少、康復快等優勢，患者滿意度更高，值得臨床推廣。

前列腺腫瘤；前列腺癌根治術；腹腔鏡檢查；機器人；療效比較研究

機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP)是繼傳統腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)的進一步發展，手術視野更清晰，操作空間相對擴大，操作更精細；這使得手術出血明顯減少，對操作范圍內的正常組織結構損傷減少，術后恢復情況明顯好轉。同時，手術時對前列腺周圍的血管神經束損傷較小，能保留部分患者的勃起功能[1]。與傳統腹腔鏡手術相比，RLRP具有更多優勢。現回顧分析2014年11月至2015年11月為46例患者行RLRP的臨床資料，并與2013年12月至2014年3月行傳統LRP的42例患者進行對比分析，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年11月至2015年11月行RLRP 46例(機器人組)，患者52～85歲，平均(69.0±11.5)歲；Gleason評分<7分13例，=7分25例，>7分8例。2013年12月至2014年3月行傳統LRP 42例(腹腔鏡組)，患者63～81歲，平均(70.5±9.3)歲。Gleason評分<6分10例，=7分28例，>8分4例。機器人組行RLRP，腹腔鏡組行傳統LRP[2]。患者前列腺特異性抗原均升高(>4 ng/ml)，且彩超引導下穿刺活檢均證實為前列腺腺癌，未出現遠處轉移；完善相關檢查、排除手術禁忌證后，行手術治療。

1.2 手術方法 腹腔鏡組：均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高20～30度，肩部放置軟墊固定，兩腿稍分開外展，膝關節稍屈曲。經腹膜外入路施術，CO2氣腹壓力維持在15 mmHg，術前予以留置18F尿管；采用5孔法(5個操作孔呈扇形分布)，按照國外研究中心的Montsouris七步法行LRP(圖1)，取出標本，徹底止血，放置盆底血漿引流管，術畢。機器人組[3]：氣管插管全身麻醉，下肢彈力襪預防深靜脈血栓；患者取仰臥位，使用可調節截石位支架固定下肢，雙側髖關節輕微過伸(使雙下肢輕微下降)，雙側大腿分開約40度，雙膝關節屈曲20～40度，肩部放置軟墊固定，經腹途徑取15～30度的Trendelenburg體位。經臍內緣以尖刀橫行切開皮膚，布巾鉗在切口兩側提起皮膚，Veress針以垂直于皮膚方向穿破筋膜進入腹腔，此時內芯鈍針自動彈出并有明顯突破感，調整氣腹機流量，保持腹腔壓力為12～14 mmHg。于臍上1.0 cm處做1.2 cm縱行皮膚切口，穿刺12 mm Trocar作為鏡頭孔，連接氣腹機，注入CO2，氣腹壓力維持在14 mmHg，置入高清腹腔鏡。直視下于鏡頭孔左側12 cm處做長8 mm皮膚切口，穿刺Trocar為3號機械臂孔；鏡頭孔與3號臂孔連線中點下方6 cm處做長8 mm皮膚切口，穿刺Trocar為2號機械臂孔。以上3孔構成直角等腰三角形。2號臂孔對稱位置做長8 mm皮膚切口，穿刺Trocar為1號機械臂孔。1號機械臂孔內上與外上8 cm處分別穿刺12 mm Trocar作為第1、2輔助孔，此3孔構成等邊三角形，觀察穿刺孔有無滲血。完成后，機器人以臍正中線為軸向患者分開的兩腿間移動，當機械臂對接完成后應檢查確保未對身體其他部位造成壓迫。常用器械分布：1號臂放置單極彎剪刀，2號臂放置雙極Maryland鉗，3號臂放置Prograsp抓鉗，在鏡頭直視下將各器械插入腹腔，助手立于患者右側操作。手術步驟大致分為：進入恥骨后隙，暴露前列腺結扎靜脈復合體；暴露膀胱頸，分離輸精管及精囊；分離前列腺背面結構，處理前列腺韌帶及血管神經束[4]；分離尿道，吻合尿道(圖2)，檢查吻合情況；徹底止血，放置盆底血漿引流管，移除機器人，縫合切口，術畢。

圖1 膀胱尿道吻合 圖2 游離前列腺

1.3 術后處理 兩組患者術后靜脈補液、抗炎，觀察腹部情況，保持導尿管、引流管通暢，避免尿外滲影響吻合口愈合。根據患者情況適時拔除血漿引流管及尿管[5]。

1.4 觀察指標 包括術中出血量、手術時間、拔除血漿引流管時間、拔除尿管時間、住院時間，出院后隨訪患者神經功能狀況(即患者勃起及排尿功能情況)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析處理。計量資料整體分布符合正態分布，采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；計數資料采用成組χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組手術均成功完成，無一例中轉開腹。兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；術中出血量、拔除血漿引流管時間、拔除尿管時間、住院時間差異有統計學意義(P<0.05)，機器人組優于腹腔鏡組。兩組患者均無壓瘡、切口感染發生；腹腔鏡組術后1周內6例出現尿瘺，5例經充分引流、牽拉尿管并抗炎、營養支持等保守治療后痊愈；1例漏尿嚴重，予以恥骨后穿刺造瘺，經牽拉尿管、抗炎支持等處理后愈合并拔除膀胱造瘺管。機器人組術后1周內1例出現尿瘺，經保守治療后痊愈。腹腔鏡組中25例患者保有血管神經束(其中5例保留雙側)；機器人組中35例保留血管神經束(其中13例保留雙側)。由于術后隨訪存在不可抗力因素，關于術前有勃起功能患者術后情況尚不清楚。兩組患者觀察指標見表1。

組別術中出血量(ml)手術時間(h)引流管拔除時間(d)勃起功能良好例數[n(%)]控尿良好例數[n(%)]機器人組140.21±37.21153.78±53.74.71±1.6530(65.22)35(76.09)腹腔鏡組260.24±50.75 170.3±43.287.41±2.3119(45.24)23(54.76)t/χ2值12.7201.5796.3493.5504.440P值0.0170.9260.0120.0070.004

續表1

組別并發癥[n(%)]拔除尿管時間(d)住院時間(d)經濟費用(元)機器人組1(2.17)15.21±3.115.5±3.256213±13121腹腔鏡組6(14.28)20.81±2.322.3±5.2131212±10721t/χ2值2.9008.7007.4509.732P值0.0230.0030.0010.023

3 討 論

與傳統腔鏡手術相比，RLRP具有較大臨床效果優勢[6]。機器人系統由三大部分組成：醫師操控臺、床旁機械臂手術系統、3D成像系統。手術醫師在操作臺上可直接看到三維立體圖像，并操縱機器手臂上的仿真手腕手術器械，可360°無死角旋轉活動，在狹小的解剖空間具有明顯靈活、精細等特性。前列腺癌根治性切除術盆腔直腸膀胱間隙、恥骨后隙是我們主要的操作空間[7]；而上述兩個操作間隙的特點就是位置深、范圍小；這給手術區域的暴露帶來巨大難度，一旦出血或間隙層次不清晰，無疑增加手術難度及患者術后并發癥風險。而機器人系統下行前列腺癌根治性切除術，會呈現清晰的立體解剖圖像，仿真操作臂可達到精細的組織解剖分離，對于血管神經的分離與結扎在清晰視野下、相對廣泛的空間下更利于術者操作。術中最常見的并發癥為出血，最嚴重的并發癥為直腸損傷；造成上述兩種并發癥的原因主要為：(1)手術視野、操作空間較小，為達到手術根治目的，對周圍組織進行分離以達到滿意的操作空間，因此可能損傷血管及重要器官組織[8]。(2)傳統腔鏡手術中術者接受到的為二維圖像；或多或少會對術者操作造成影響。機器人系統下前列腺根治性切除術，血管神經解剖清楚，結扎可靠，組織解剖分離清晰，因此術中出血較少，對周圍正常組織損害較少，尿道膀胱頸吻合情況滿意度高；患者術后恢復較快，術后并發癥發生率低，生活質量有明顯提高[9-10]。

我們體會：(1)成立一支成熟穩定的機器人手術團隊尤為重要，通過醫護的整體培訓，共同學習手術視頻，共同參與術前討論，制定適合患者的個性化治療方案，優化手術流程，明顯縮短了手術時間、提高了手術效率與質量。(2)體位、機器人系統的對接。機器人手術對體位的擺放要求較高，因機械臂單元裝機后不可再調整體位，術前必須妥善安置體位，建議在擺好體位后將體位搖至術中所需角度。手術開始，醫生與經過培訓的巡回護士配合完成機器人的對接，與經過培訓的器械護士配合并完成內窺鏡臂、各器械臂與穿刺器的對接，確保手術順利施行。(3)機器人輔助腹腔鏡技術大大降低了術者的勞動強度，尤其復雜及耗時較長的手術；縫合吻合的操作難度明顯降低，吻合質量明顯提高，時間明顯縮短，因而術后保留尿管的時間、住院時間明顯短于普通腹腔鏡手術。

就經濟費用而言，機器人系統手術患者所承擔的經濟負擔明顯高于腹腔鏡手術組；多余的費用主要由機器人系統的特殊耗材產生；患者在選擇手術及治療方式時，費用往往成為主要的矛盾，因此雖然機器人手術相較傳統腹腔鏡手術具有較多優勢，但其發展也受到很大限制，這也決定了大型綜合性醫院才是機器人手術展示的平臺。

綜上所述，達芬奇機器人腹腔鏡下根治性前列腺切除術具有創傷小、出血少、住院時間短、術后并發癥少、康復快等優勢，增加了患者的滿意度，值得臨床推廣。

[1] 張旭.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛生出版社,2008:123-136.

[2] 王東,馬志偉,李俊,等.腹腔鏡前列腺癌根治術42例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):112-115.

[3] Ficarra V,Novara G,Ahlering TE,et al.Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Potency rates After Robot-assisted Radical Prostatectomy[J].Eur Urol,2012,62(3):428-430.

[4] 王春霞,丁萍,宋真,等.達芬奇機器人輔助腹腔鏡下行根治性前列腺癌切除術的應用及護理[J].安徽醫藥,2016,20(2):390-392.

[5] 狄金明,高新,蔡育彬,等.腹腔鏡前列腺癌根治術中恥骨后背血管復合體的處理[J].中國微創外科雜志,2008,8(4):295-297.

[6] Binder J,Kramer W.Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].BJU Int,2001,87(4):408-410.

[7] 嵇武,胡新勇,黎介壽.手術機器人的應用進展與前景展望[J].醫學研究生學報,2010,23(9):994-998.

[8] White MA,Haber GP,Kaouk JH.Robotic single-site surgery[J].Curr Opin Urol,2010,20(1):86-91.

[9] Ficarra V,Novara G,Artibani W,et al.Retropubic,laparoscopic,and robot-assisted radical prostatectomy:a systematic review and cumulative analysis of comparative studies[J].Eur Urol,2009,55(5):1037-1063.

[10] 邢丹丹,康福霞,趙雪麗,等.機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術圍手術期的護理[J].當代護士(學術版),2014,18(9):72-73.

(英文編輯：黃 鑫)

Comparison of clinical effect of Da Vinci robotic surgery and laparoscopic surgery for prostate cancer

TIANXue-mei,WANGDong,RENZe-jie,etal.

DepartmentofOperation,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072，China

Objective:To compare the clinical effect between Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy and conventional laparoscopic prostatectomy for prostate cancer.Methods:Clinical data of 88 patients with prostate cancer were analyzed retrospectively,of which 46 patients (Robot Group)

Da Vinci robot-assisted laparoscopic prostatectomy from Nov.2014 to Nov.2015 and the other 42 patients (Laparoscopy Group) received conventional laparoscopic prostatectomy from Dec.2013 to Mar.2014.Intraoperative conditions and postoperative recovery of 2 groups were compared,which included blood loss,operation time,economic costs,time of drainage tube removal,time of urinary catheter removal,hospital stay,erectile function,urinary function and the quality of life after discharge.Results:The Robot Group was superior to the Laparoscopy Group at blood loss during the operation,time of drainage tube removal,time of urinary catheter removal,hospital stay,and the quality of life after discharge (erectile function and urinary function),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:The Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy has advantages of fewer trauma,less blood loss,shorter hospital stay,fewer complications,faster recovery and better quality of life.It can also improve patients' satisfaction,is worthy of clinical promotion.

Prostatic neoplasms;Radical prostatectomy;Laparoscopy;Robotics;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)07-0486-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.486

王 東，E-mail：wangdongdoctor@yeah.net

田雪梅(1974—)女，四川省醫學科學院，四川省人民醫院，主要從事手術室機器人手術護理方面的研究。

R737.25

A

2016-06-19)