基于腎上腺血管解剖的后腹腔鏡腎上腺切除技術的改進及臨床應用

周昱霖，唐朝朋，徐振宇，位志峰，徐曉峰，董 杰，張征宇，葛京平，周文泉

(1.江蘇大學附屬人民醫院，江蘇 鎮江，212002；2.南京軍區南京總醫院)

·論 著·

基于腎上腺血管解剖的后腹腔鏡腎上腺切除技術的改進及臨床應用

周昱霖1，唐朝朋2，徐振宇2，位志峰2，徐曉峰2，董 杰2，張征宇2，葛京平2，周文泉2

(1.江蘇大學附屬人民醫院，江蘇 鎮江，212002；2.南京軍區南京總醫院)

目的：基于對腎上腺血管解剖的理解，探討后腹腔鏡腎上腺切除術的新技術。方法：2013年12月至2015年5月共收治179例腎上腺腫瘤患者，其中男92例，女87例；腫瘤位于右側88例，左側91例；患者12～79歲，平均(47.8±9.8)歲；腫瘤直徑0.8～11.5 cm，平均(2.8±1.3) cm。根據患者病情完善術前準備后均由同一術者根據以下策略行后腹腔鏡腎上腺切除術：(1)腹膜后空間建立后沿腰大肌表面游離并縱行打開腎筋膜直至膈肌腳，尋及膈下動脈并結扎切斷腎上腺上動脈；(2)尋及腎動脈，緊貼腎動脈及腎上極內側緣夾角向深面游離，結扎腎上腺中、下動脈；(3)通過腎動脈及腎臟內側緣所形成的“中央靜脈三角”尋找腎上腺中央靜脈并離斷；(4)在腎臟、腎上腺之間游離，到達腎前融合筋膜層面，將腎上腺與腎臟重疊部分分離；(5)離斷腎上腺周圍相連的結締組織，完整切除腎上腺。結果：178例手術獲得成功，1例中轉開放手術；手術時間12～68 min，平均(30.2±10.3) min；出血量10～110 ml，平均(20.6±12.7) ml；術后住院1.5～3.9 d，平均(2.3±0.8) d；2例術中出現腹膜損傷，術后隨訪期間未見腫瘤復發及轉移。結論：此操作方法更加直接的處理腎上腺血供，減少了出血的幾率，游離面較少，根據腎上腺解剖關系不用刻意尋找腎上腺腫瘤，操作更加省時、簡單。

腎上腺腫瘤；腎上腺切除術；腹腔鏡檢查；腹膜后路徑；解剖

自Gagner等[1]于1992年首次報道腹腔鏡腎上腺切除術以來，腹腔鏡腎上腺切除術已取代開放手術成為大多數腎上腺腫瘤治療的金標準，常用手術方法包括經腹腹腔鏡腎上腺切除術、腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術等，國內以經后腹腔途徑為主，其中尤以張旭[2-3]的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術應用最為廣泛，經過多年的臨床實踐我們發現，此方法雖然實用，但存在一些需要改進之處。我們根據腎上腺的血管解剖特點總結出一種新型的后腹腔鏡腎上腺切除技術與策略，應用于臨床取得了很好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年12月至2015年5月入院診斷為腎上腺腫瘤患者共179例，均為單側病變，其中男92例，女87例；腫瘤位于右側88例，左側91例；患者12～79歲，平均(47.8±9.8)歲；腫瘤直徑0.8～11.5 cm，平均(2.8±1.3) cm。術前診斷為醛固酮增多癥27例，嗜鉻細胞瘤30例，皮質醇增多癥12例，髓樣脂肪瘤15例，腎上腺轉移癌2例，無功能腺瘤93例。

1.2 術前處理 術前診斷為醛固酮增多癥的患者，予以螺內酯、補鉀治療，待患者血鉀正常后再手術治療；診斷為嗜鉻細胞瘤的患者，予以酚芐明治療至少2周，待患者血壓正常后收住院，術前3 d予以擴容治療；皮質醇增多癥的患者，術前補充皮質激素，糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

1.3 麻醉及手術方法 均氣管內插管全身麻醉，術前考慮嗜鉻細胞瘤的患者采用頸內靜脈置管。(1)后腹腔空間的建立：患者取健側臥位，抬高腰橋，于腋中線髂嵴上1 cm處穿刺10 mm Trocar，通過氣腹管充入CO2，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡，直視下將腹膜推向腹側，退出鏡頭，置入自制乳膠氣囊，注氣300 ml，維持3 min，取出氣囊直視下分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣下穿刺5 mm、10 mm Trocar，置入相應器械，建立后腹腔間隙。(2)腎上腺上動脈的處理：觀察后腹腔重要解剖標志腰大肌，用LigaSure沿腰大肌表面游離，縱行打開腎筋膜，直至膈肌腳(圖1)，此時可見明顯呈梳狀的來自膈下動脈分支的腎上腺上動脈(圖2)，因血管管徑0.5～2.0 mm[4]，可直接用LigaSure結扎切斷腎上腺上動脈。(3)腎上腺中動脈及下動脈的處理：通過觀察搏動尋及腎動脈，緊貼腎動脈及腎上極內側緣夾角向深面游離(圖3)，在腎上腺下內側與腎動脈、腹主動脈間用LigaSure大把鉗夾扇形致密結締組織(內含腎上腺中動脈及下動脈，管徑分別為1.0～1.5 mm、1.0～2.0 mm[4])。(4)腎上腺中央靜脈的處理：在多年的臨床實踐中我們發現，通過腎動脈與腎臟內側緣所形成的“中央靜脈三角”能較容易地尋找到中央靜脈，即中央靜脈通常與腎臟內側緣、腎動脈所成的夾角所對的邊平行，部分病例可能存在變異[5]，術前或術中識別并處理這些變異可有效減少出血，術中應仔細分辨副腎動脈或腎動脈早發分支，以減少分支動脈損傷的發生。右側：于右側“中央靜脈三角”范圍內經過腎上腺下內側與腎動脈間繼續向內游離，可達腔靜脈后外側層面，沿腔靜脈表面向上游離，至接近膈肌腔靜脈孔下約0.5 cm可尋及右側中央靜脈匯入腔靜脈處，用Hem-o-lok夾閉中央靜脈，用剪刀離斷，因右側中央靜脈較短，因此游離、結扎時應特別謹慎(圖4)。左側：在腎上腺下內側與腎動脈間深面相對固定位置尋及較長的中央靜脈或根據“中央靜脈三角”原則由腎動脈及腎臟內側緣所形成的夾角稍向外向深面的膈肌表面游離即可，尋找到中央靜脈，用Hem-o-lok夾閉，用剪刀離斷(圖5)。(5)腎臟與腎上腺重合面的處理：腎臟、腎上腺間用LigaSure游離，到達腎前融合筋膜層面，將腎上腺與腎臟重疊部分分離(圖6)，從而將腎上腺完全切除(圖7)。(6)標本的取出：將切除的腎上腺放入標本袋取出，經腋后線Trocar孔留置腹膜后引流管，關閉切口。

1.4 術后處理 術后常規預防性應用抗生素1 d，1～2 d拔除腹膜后引流管，鼓勵患者早期下床活動，并根據患者食欲早期安排進食。術前診斷嗜鉻細胞瘤或原發性醛固酮增多癥的患者，觀察血壓或電解質變化，并對癥處理；術前診斷皮質醇增多癥的患者，補充激素治療；術后1～2 d安排出院。

1.5 術后隨訪 術后第3、6、12個月門診復查，1年后每年復查1次，檢查血壓、電解質、腎上腺激素及腹部B超。

圖1 以腰大肌為標志縱行切開腎周筋膜圖2 暴露腎上腺上動脈并結扎

圖3 游離腎動脈與腎上腺間結締組織 圖4 右側“中央靜脈三角”

圖5 左側“中央靜脈三角”圖6 游離腎上腺與腎臟重合面

圖7 完整切除腎上腺

備注：①腰大肌；②腎動脈；③梳狀血管(腎上腺上動脈)；④腎上腺；⑤腎臟；⑥中央靜脈；⑦腹膜

2 結 果

178例手術獲得成功，1例巨大腎上腺髓樣脂肪瘤患者，因術中破裂出血改行開放手術；手術時間12～68 min，平均(30.2±10.3) min；出血量10～110 ml，平均(20.6±12.7) ml；術后住院1.5～3.9 d，平均(2.3±0.8) d；術中出現腹膜損傷2例，用Hem-o-lok夾閉。術后病理示：腎上腺皮質腺瘤115例，嗜鉻細胞瘤37例，節細胞神經纖維瘤5例，皮質增生3例，成熟畸胎瘤2例，髓樣脂肪瘤15例，肺癌腎上腺轉移2例。術后患者均獲隨訪，未見腫瘤復發及轉移。

3 討 論

對于需要手術切除的腎上腺腫瘤，自Gagner等[1]1992年報道腹腔鏡下腎上腺切除術以來，經過多年的臨床實踐對比，與開放手術相比，腹腔鏡手術具有以下優勢[6-9]：(1)較低的并發癥發生率；(2)術中失血少；(3)切口疼痛較小；(4)減少患者對麻醉劑的要求；(5)患者能盡早恢復活動與飲食；(6)縮短住院時間；(7)降低整體成本。因此腹腔鏡手術已取代開放手術成為大多數腎上腺腫瘤治療的金標準[10]。

腹腔鏡腎上腺切除術的途徑包括經腹、經腹膜后、經胸、經胸腹等。與經腹入路相比，經腹膜后入路不經過腹腔，減少了腹部并發癥的發生，對于有腹部手術史的患者更加適用。研究[11-12]證實，經后腹腔途徑較經腹途徑減少了術后疼痛、縮短了住院時間，而手術時間相當。

國內最常用的手術方法為經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術，尤以張旭[2-3]的“解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法和技巧”應用最為廣泛，即打開腎周筋膜后在三層相對無血管分離層面進行分離，第一分離層面為前層腎筋膜與腎周脂肪囊，第二分離層面為后層腎筋膜與腎周脂肪囊，第三分離層面為腎上腺底部脂肪囊與腎上極，最后分離腎上腺靜脈并結扎離斷，完全游離腎上腺并取出。在臨床實踐中我們發現此方法雖然實用，但也存在不足之處，表現在游離面大、受腎上極弧度及腎周脂肪的干擾較大，尤其肥胖患者增加了尋找腎上腺腫瘤的難度；因受到角度影響或腎周脂肪肥厚，處理中央靜脈時通常比較困難，增加了中央靜脈撕裂出血的可能性等[13]；這種手術方法的特點是通過“相對無血管層面”游離腎上腺，這就有可能忽略或漏扎腎上腺血管，對于嗜鉻細胞瘤等表面血管豐富或體積較大的腫瘤會造成不必要的出血。

為提高手術的精準度，減少不必要的組織損傷，我們所設計的手術方案為首先游離并結扎腎上腺動脈、中央靜脈，進而達到在盡量減少出血的情況下完全游離腎上腺的目的。因此首先我們要理解腎上腺的血管分布及相對無血管區才能更好的駕馭腎上腺切除術。腎上腺上動脈來自膈下動脈的分支，管徑0.5～2.0 mm[4]，位于腎上腺的后面內上方，上動脈及其周圍脂肪組織向上牽引固定腎上腺，這也是腎上腺的解剖定位標志之一；腎上腺中動脈及下動脈主要位于腎上腺下內方及內側，管徑分別為1.0～1.5 mm、1.0～2.0 mm[4]；右側中央靜脈主要由腎上腺腹側中部發出進入下腔靜脈，而左側中央靜脈主要由腎上腺下內方發出進入腎靜脈；腎上腺外周、前后面及底部與腎上極相鄰處均為相對無血管區。

根據上述解剖特點，我們設計了以下手術路徑與步驟：(1)打開腎周筋膜后，沿腰大肌表面游離并縱行打開腎筋膜，直至膈肌腳，沿腎上腺后方由外向內游離，可清晰顯露膈下動脈及梳狀腎上腺上動脈，離斷腎上腺上動脈；(2)在腎上腺下內側與腎動脈間離斷腎上腺中、下動脈；(3)通過“中央靜脈三角”尋找并離斷中央靜脈；(4)游離腎臟內側緣與腎上腺重合面；(5)取出標本。與既往后腹腔鏡腎上腺切除術相比，此方法具有以下特點：(1)手術視角：既往一般于腋中線髂前上棘2 cm甚至更上位置穿刺觀察孔Trocar，導致手術過程需俯視手術視野，更容易失去參考標記；改進術式一般于腋中線髂前上棘1 cm處穿刺觀察孔Trocar，平視下直接尋找腎上腺血管并處理，更符合人體視角；(2)腎上腺動脈血供的處理：既往通過三個相對無血管層面游離腎上腺，忽略腎上腺動脈的處理，容易漏扎腎上腺動脈導致出血，尤其腫瘤血供較豐富的患者，出血幾率更高；而本方法主動離斷腎上腺上、中、下動脈，減少了出血的幾率；(3)此方法無需游離腹膜后脂肪，減少了出血的幾率、縮短了手術時間；(4)腎上極的處理：既往需將腎上極完整游離，而此方法無需游離整個腎上極；(5)中央靜脈的處理：既往手術最后處理中央靜脈，受角度或腎周脂肪肥厚的影響，處理中央靜脈時通常較困難，增加了中央靜脈撕裂出血的可能；本方法根據“中央靜脈三角”關系較早、準確地顯露并離斷中央靜脈，操作更加直接，減少了中央靜脈撕裂出血的幾率；(6)腎上腺腫瘤的尋找：既往手術需完整游離腎上極脂肪才能完整暴露腎上腺，在瘤體較小或肥胖、脂肪較多的患者中尋找腫瘤較困難；此方法根據后腹腔鏡下腎上腺的解剖特點及毗鄰關系，無需尋找腎上腺，實現了“不尋找腎上腺的腎上腺切除”。總結見表1。

表1 兩種手術方法的對比

既往手術方法改良術式手術視角腋中線髂前上棘2cm甚至更上位置穿刺觀察孔Trocar,手術過程需俯視手術視野腋中線髂前上棘1cm處穿刺觀察孔Tro-car,手術在平視下進行腎上腺動脈血供的處理強調通過三個相對無血管層面游離腎上腺,腎上腺血管解剖欠詳,忽略腎上腺動脈的處理,容易漏扎腎上腺動脈導致出血強調準確尋找并解剖腎上腺主要血管,首先離斷腎上腺上、中、下動脈,以減少出血的幾率腹膜后脂肪的處理需清理無需清理腎上極的處理完整游離無需游離中央靜脈的處理先處理三個相對無血管層面,最后處理中央靜脈,受角度或腎周脂肪肥厚的影響,處理中央靜脈通常較困難根據“中央靜脈三角”關系較早、準確地顯露并離斷中央靜脈腎上腺腫瘤的尋找需完整游離腎上極脂肪才能完整暴露腎上腺無需刻意尋找腎上腺腫瘤

經過臨床實踐證明，基于腎上腺血管解剖的方法更加直接的處理腎上腺血供，減少了出血的幾率，游離面較少，根據腎上腺的解剖關系不用刻意尋找腎上腺腫瘤，操作更加省時、簡單，尤其應用于腎上腺較小腫瘤(<1 cm)、大腫瘤(>6 cm)、肥胖及腎上腺血供復雜的患者，優勢更加明顯。雖然部分腫瘤不用刻意分離就能很好的顯露，但按照我們的方法首先控制腫瘤血供可明顯減少出血及并發癥的發生。

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(英文編輯：黃 鑫)

A modified technique for retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy based on adrenal vascular anatomy

ZHOUYu-lin1,TANGChao-peng2,XUZhen-yu2,etal.

1.DepartmentofUrology,theAffiliatedPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212002,China;2.NanjingGeneralHospitalofPLANanjingMilitaryCommand

Objective:To investigate a modified technique for retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy based on adrenal vascular anatomy.Methods:The clinical data of 179 patients (92 males and 87 females) with adrenal tumors from Dec.2013 to May 2015 were analyzed retrospectively.The average age was (47.8±9.8) years (ranging from 12 to 79).Ninety-one cases had left-located tumor and 88 cases had right-located tumor.The tumor diameter was (2.8±1.3) cm in average (ranging from 0.8 to 11.5 cm).All patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy according to the following protocol:(1)After the retroperitoneal working space was created,Gerota fascia was dissected near the diaphragm to the crura of diaphragm,then the superior suprarenal artery was exposed and coagulated.(2)To dissect the middle and inferior suprarenal artery,surgeons dissected along with the plane between the renal artery and the inner margin of upper pole of kidney in order to divide the connective tissues that contained middle and inferior adrenal artery.(3)Then central adrenal vein was dissected and ligated in the triangle consisting of renal artery,inner margin of kidney and central adrenal vein.(4)Dissection was made between kidney and adrenal gland till the prerenal fusion fascia level.(5) Finally,the tumor was extracted after the surrounding tissues were separated.Results:All surgeries were successful with one conversion to open surgery.The average operative time was (30.2±10.3) min (ranging from 12 to 68 min),and the mean blood loss was (20.6±12.7) ml (ranging from 10 to 110 ml).All patients were discharged from the hospital in 1.5 to 3.9 d after surgery,the average postoperative hospital stay was (2.3±0.8) d.Peritoneum perforation occurred in two cases in operation but no relapse or metastasis was found during the follow-up.Conclusions:This novel technique can dissect blood supply directly and reduce the risk of bleeding.Also,this novel technique has simplified separation plane and there is no need to find tumor during surgery based on adrenal gland anatomy,the operation is time-saving and simple.

Adrenal gland neoplasms;Adrenalectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach;Dissection

1009-6612(2017)07-0481-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.481

周文泉，E-mail：shzwqzsl@163.com

周昱霖(1992—)男，江蘇大學附屬人民醫院泌尿外科碩士研究生在讀，主要從事泌尿外科的學習。

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2016-08-17)