3種椎管內麻醉術在剖宮產術中的應用對比研究

趙娟

（蘭州大學第一醫院東崗院區，甘肅 蘭州 730000）

3種椎管內麻醉術在剖宮產術中的應用對比研究

趙娟

（蘭州大學第一醫院東崗院區，甘肅 蘭州 730000）

目的 觀察比較硬膜外麻醉、腰麻以及腰-硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用效果，尋找比較優良的麻醉方式。方法隨機選取蘭州大學第一醫院2015年11月—2016年6月行剖宮產的足月單胎產婦150例，隨機分為EA組（采用硬膜外麻醉）、SA組（采用腰麻）和CSEA組（采用腰-硬聯合麻醉），每組50例。觀察其麻醉效果，比較3種麻醉方式的麻醉起效時間、術后1周內頭痛（PDPH）發生率、麻黃堿使用率及不良反應等方面的差異。結果 EA組的麻醉起效時間最長，為（26.05± 4.26）分鐘；SA組術后頭痛（PDPH）發生率最高，為24%，與EA組、CSEA組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；EA組的麻黃堿使用率為6.0%、SA組為24.5%、CSEA組為13.7%，EA組與SA組、CSEA組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。3種不同的麻醉方式均未見嚴重不良反應。結論 腰-硬聯合麻醉（CSEA）是一種比較優良的麻醉方式，術中加強麻醉管理及血壓等生命體征監測，可廣泛應用于剖宮產產婦，值得臨床推廣。

硬膜外麻醉；腰麻；剖宮產術；腰-硬聯合麻醉

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2015年11月—2016年6月行剖宮產術的足月單胎產婦150例為研究對象，其中急診手術111例、擇期手術39例，年齡20～39歲，體重55～80 kg，身高152～176 cm。研究對象均無妊娠高血壓綜合征、椎管內麻醉禁忌證及腰段椎管內麻醉史，隨機將其分為EA組（采用硬膜外麻醉）、SA組（采用腰麻）和CSEA組（采用腰-硬聯合麻醉），每組50例。

1.2 麻醉方法

3組術前均不用藥，入手術室后常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏（P）和血氧飽和度（SPO2），開放靜脈通道，15分鐘內快速輸入晶體液500 ml，開始麻醉。常規右側臥位，均經L2～L3間隙行麻醉穿刺。EA組向頭端置管3.5～4.0 cm，注入常規試驗量2%利多卡因5 ml，5分鐘后針刺法測試阻滯平面，確定無腰麻征象，注入2%利多卡因8～10 ml；SA組用0.5%布比卡因2.4 ml腰麻；CSEA組用0.5%布比卡因2 ml腰麻，向頭端置入硬膜外導管備用，如腰麻阻滯平面在T10以下，經硬膜外導管注入2%利多卡因5～7 ml。麻醉操作完成，孕婦平臥，手術床常規左傾15°，麻醉穿刺及給藥過程中，晶體液輸注速度不減，補足1 000 ml后控制速度，收縮壓下降超過基礎值的20%時，麻黃堿15 mg入壺。

1.3 觀察指標

（1）HR、BP變化及胎兒娩出前麻黃堿的使用率。（2）開始麻醉穿刺至阻滯完全可以切皮的時間（麻醉起效時間）。（3）感覺阻滯的最高平面。（4）手術醫師對腹肌松弛程度的評定：不松、較松、很松。（5）進腹后剝離膀胱腹膜返折、娩出胎兒及擦拭宮腔等出現的內臟痛。（6）新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分。（7）術后1周內頭痛（PDPH）的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

（1）3組產婦孕周、年齡、體重、麻醉前HR和BP比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。

（2）麻黃堿的使用率：EA組為6.0%、SA組為24.5%、CSEA組為13.7%。SA組與CSEA組麻黃堿使用率比較，有顯著性差異（P＜0.05），EA組分別與SA組、CSEA組麻黃堿使用率比較，均有顯著性差異（P＜0.01）。

（3）EA組麻醉起效時間最長，內臟痛的發生率亦最高，腹肌不松和較松者19例，占38%，其中腹肌不松者中有2例同時內臟痛明顯，產婦不能忍受，加用氯胺酮完成手術；CSEA組中6例腰麻阻滯平面在T10以下，經硬膜外導管補充2%利多卡因后麻醉效果滿意，見表1。

（4）術后頭痛（PDPH）發生率SA組為24%，與EA組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；CSEA組發生率為2%，與SA組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

（5）3組新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 3組麻醉效果及術后頭痛比較[n（%）]

3 討論

3.1 剖宮產手術的麻醉特點

（1）剖宮產手術要同時顧及產婦和胎兒的安全，因全身麻醉控制不當會對胎兒造成影響，故椎管內麻醉是目前最安全的麻醉方法。（2）腹壁的感覺和運動神經屬胸神經，而子宮的內臟感覺神經匯入骶神經，因此盆腔手術的麻醉是一個需要跨越腰叢的麻醉。（3）剖宮產手術遇胎兒窘迫者需要縮短麻醉起效時間，盡快娩出胎兒。

3.2 EA有以下情形者麻醉效果不滿意

（1）有胎兒窘迫需在短時間內娩出胎兒，此時產婦往往麻醉效果尚不滿意已經開始手術。（2）第一產程時長，有的產婦還使用了縮宮素，產婦腹痛劇烈，而因產力、產道或胎兒原因臨時改行剖宮產術者。（3）放置氣囊導尿管，在鈍性分離膀胱腹膜返折時，氣囊對膀胱三角的刺激；胎兒已降入中骨盆，娩出胎兒時對陰道壁和盆底肌的牽拉。

3.3 SA的缺點分析

（1）SA對血流動力學影響較大，下腔靜脈壓迫綜合征發生率較高，在快速補液的同時常需用縮血管藥維持血壓。（2）使用等比重的布比卡因，小劑量（10 mg以下）有時不能滿足手術要求，加大劑量時，個別產婦麻醉平面達T4，不利于循環系統的穩定。布比卡因SA用于剖宮產術，肌松效能優于相同濃度的羅哌卡因。（3）PDPH的發生率高，本文中SA組50例產婦均被要求術后去枕平臥10小時以上，仍有24%出現PDPH。PDPH基本的治療方法是補液，但這也增加了醫療成本，影響了產婦情緒，對泌乳量有無影響還有待進一步研究。

3.4 CSEA的優勢分析

腰-硬聯合麻醉（CSEA）結合了EA與SA的優點，減少SA時局麻藥的用量[1]，如麻醉平面較低，可經硬膜外導管補充局麻藥。SA阻滯骶神經，EA阻滯胸神經，為更好地體現CSEA的優點，有人采用兩點法，選擇L1～L2或L2～L3間隙行硬膜外穿刺，然后選擇L3～L4行蛛網膜下腔穿刺[2-3]。筆者認為，在“兩點法”中用CSEA針行SA穿刺會增加韌帶損傷的機會，增加產婦術后腰疼的可能性，如用普通腰穿針行SA，則發生PDPH的可能性較大，所以應仍以“一點法”為妥。本研究均采用“一點法”，可完全滿足手術要求。需要注意的是，CSEA使用的腰穿針雖然穿透感明顯，但是腦脊液回流極慢，本組中1例PDPH即因見不到腦脊液而反復穿刺所致。

通過對3種椎管內麻醉方法用于剖宮產術的對比觀察得出如下結論：CSEA具有SA和EA的雙重優點，麻醉起效快、麻醉平面易于控制、肌松完全、循環穩定、術后并發癥少等，為剖宮產術的首選麻醉方法。

[1]呂潔，陳霞，劉秀芳，等.腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術中的應用[J].臨床麻醉雜志，2006，22（4）：474-475.

[2]周孟虎，包明勝，汪麗華，等.羅哌卡因珠網膜下腔阻滯在剖宮產術中的應用[J].臨床麻醉雜志，2007，23（7）：27-28.

[3]高航.腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術的臨床應用[J].中國冶金工業醫學雜志，2006，23（6）：580-581.

R195

B

1671-1246（2017）16-0145-02