3D床旁教學在創傷骨科的實踐應用

趙 飛，張博聞，丁 冬，黃永祿，姚占川，楊子洋，溫 鵬

（西北民族大學第一附屬醫院/寧夏回族自治區人民醫院，寧夏 銀川 750021）

3D床旁教學在創傷骨科的實踐應用

趙 飛*，張博聞，丁 冬，黃永祿，姚占川，楊子洋，溫 鵬

（西北民族大學第一附屬醫院/寧夏回族自治區人民醫院，寧夏 銀川 750021）

3D床旁教學模式是在基于案例的學習（CBL）和基于問題的學習（PBL）基礎上結合研討會的教學模式，目的是改善臨床教學查房的效果、提高教學質量，適應當今社會對醫療可持續性發展的需求，激發醫學生對臨床醫學知識的興趣，培養學生的臨床思維能力，提高學生解決臨床實際問題的能力，進一步加深師生之間的情感，達到教學相長的目的。

3D床旁教學；創傷骨科；實踐應用

世界各國的醫學改革正在如火如荼地進行，希望培養出的醫學生具有基礎的科研能力以及較強的臨床實踐技能。中國的醫療改革已經逐步開展，因此建立與其相適應的教學模式已經刻不容緩。床旁教學仍然是臨床醫學教育中最重要和主要的方法，不能有絲毫忽視。將床旁教學引入創傷骨科教學當中，在基于案例的學習（Case-Based Learning，CBL）與基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）基礎上結合研討會（Seminar）的形式，形成3D床旁教學模式，其適應了目前醫療改革可持續性發展的需求。3D床旁教學模式在創傷骨科中的應用取得了良好效果，現將其總結如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

將創傷骨科教學大綱中的常見病及多發病作為教學研究的重點，選擇西北民族大學2011級1班42名學生作為實驗組，2班42名學生作為對照組。對實驗組與對照組統一進行授課，待授課完畢后，兩組均進入我院西夏院區和總院院區骨科病區進行臨床實習。對照組采用傳統的臨床實習教學方式，實驗組采用3D床旁教學模式。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 對照組采用傳統的臨床實習教學方式。實驗組采用3D床旁教學模式，具體如下：將學生詳細分組，每組學生中的2名詢問病史，2名查體，另外1～2名在床旁總結匯報病例，其他學生可在各個環節給予補充。輪到下一個新病例時，學生交換，輪流實踐不同內容，積極參與。帶教教師在床旁的任務比較繁重，需要就學生的病史采集、體格檢查及醫患溝通中出現的主要問題給予及時指正，并且要親自示范陽性體征。針對不同病例，觀摩創傷骨折的特殊檢查，如尺橈骨骨折、股骨頸骨折的患者，就帶領學生觀摩骨折查體時特有的陽性體征、X線片特有表現、實驗室檢查等；如為腰椎間盤突出，則示教神經系統的專科查體、MRI核磁共振閱片；如膝關節損傷的患者，則觀摩運動損傷的專科查體、膝關節MRI核磁共振閱片、膝關節穿刺實驗結果；如手指完全離斷傷的患者，則教學生觀察斷指再植術后手指血運顏色、皮溫、張力、充盈度等。只有與病例相結合，才能讓學生直觀地學習并且加深記憶。

3D床旁教學模式更注重引導式教學，由不同學生承擔詢問病史、體格檢查、匯報病史等任務，讓學生在床旁教學中相互學習，每次對學生進行實踐評分后都在小組內點評交流，學生不但從自身的失誤中進步，更能從其他學生的實踐中學習，避免和減少將來犯同樣或類似的錯誤，大大提高了學生學習的積極性和效率，增加了學生學習時的整體觀，使學生在見習過程中都有了不同程度的提高。

1.2.2 考核方法 兩組在創傷骨科教學內容結束后開始進行考核，采用Mini-CEX評估方式，這是一套臨床技能的測評工具。Mini-CEX評估方式包括7個維度，分為3個等級，其中1～3分為不符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優秀。

1.2.3 問卷調查方法 由創傷骨科教師團隊設計調查問卷并發放給兩組學生，學生不記名回答。發放問卷84份，回收有效問卷84份，有效問卷回收率100%。統計并分析問卷調查的結果。

2 結果

采用Mini-CEX方式對兩組學生進行總體評估，結果顯示，所有教學區實驗組的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05），其中西夏院區骨一科實驗組的Mini-CEX評分達到優秀，而所有教學區的對照組Mini-CEX評分均未達到優秀，見表1。

表1 兩組Mini-CEX的評分情況（分）

實驗組在體格檢查技巧、專業素養、臨床判斷能力、總體臨床能力方面的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05），實驗組與對照組在醫學面談技巧、交流溝通能力、組織能力方面的Mini-CEX評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學生各維度Mini-CEX評分情況（分）

對兩組學生的問卷調查結果顯示：實驗組70%以上的學生對本組的3D床旁教學方式感興趣、對本組的教學效果滿意。針對此次的3D床旁教學模式，55%的實驗組學生認為能夠提高主觀能動性，對直接面對患者進行學習感到非常滿意。在學習效果方面，3D床旁教學模式能使更多的學生掌握教學內容，但這部分學生占比不高（32%），部分學生需要通過課后溫習來掌握所學內容，見表3。兩組學生提出的意見主要有以下幾點：希望教師少講課，留更多時間讓學生與患者交流，給學生更多動手機會；希望能參加手術；如果有模型能更好地幫助記憶。

表3 兩組學生的問卷調查結果（%）

3 討論

創傷骨科的學習必須以基礎醫學作為根本的理論依據，通過不斷的臨床實踐來鞏固基礎知識，并且深入了解不同疾病的診斷條件以及治療方案。醫學教學的目的是不再讓學生抱著書本生搬硬套地進行臨床實踐，而是在學生已經掌握了基礎醫學知識、臨床前期學科知識的基礎上指導學生理論聯系實際、書本聯系臨床，從而更進一步掌握診治疾病的方法。我們熟知的傳統教學方法是教師在課堂上授課，占居主導地位，學生被動地跟著教師的思路，被動地接受知識。這限制了學生思維的發散，久而久之，學生將失去自我學習思考的動力，轉變成一味依靠教師傳授知識，通過死記硬背理論知識來應付考試，不僅使學生失去了分析問題、解決問題的能力，而且無法培養學生的臨床思維能力。而CBL與PBL教學模式不僅可以提高學生的自主學習能力，還能提高他們運用知識的能力，這兩種方法早已在歐美國家的許多醫學院校實施，并且都獲得了非常好的效果[1]，學生和教師均從這兩種教學模式中獲益，增進了師生之間的情感。理論授課、床旁教學是醫學教育的基礎，結合研討會（Seminar）的3D床旁教學模式的實施，讓學生在獲得理論知識的同時也可以接觸到真實的病例。通過參加病例分析、討論和選擇診療方案，學生可以將書本前后章節中的醫學知識融會貫通，并用臨床思維模式考慮疾病的診療，這不僅可加深學生對理論知識的記憶，又充分調動了學生學習的積極性，增強了他們的臨床能力[2]。表1～2顯示，所有教學區實驗組的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05），其中西夏院區骨一科實驗組的Mini-CEX評分達到優秀，而所有教學區的對照組Mini-CEX評分均未達到優秀；實驗組在體格檢查技巧、專業素養、臨床判斷能力、總體臨床能力方面的Mini-CEX評分均高于對照組（P＜0.05）。表3顯示，實驗組對本組教學效果的評價優于對照組（P＜0.05）。不過，在此次的3D床旁教學模式中仍發現一些不足，兩組學生在醫學面談技巧、交流溝通能力、組織能力方面的Mini-CEX評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），可能與學生平時很少直接接觸患者，缺乏鍛煉機會有關。

3D床旁教學模式的實施也給我院創傷骨科帶教團隊提供了一次非常好的學習機會，提高了帶教教師3D床旁教學的能力，為以后更好地進行3D床旁教學改革打下了基礎，也給師生雙方帶來了全新的挑戰。通過調查我們發現，學生的訴求相對明確，但是處理起來需要多方面協調配合。另外，帶教教師除了在帶教期間需要有高度的責任心去認真備課、選擇案例和設計問題外，還需要大量工作外的時間去回復學生的提問，并時刻注意學生的情緒變化，了解學生、呵護學生，達到教學相長。不僅是學生，教師也需要通過不斷的學習來提高自身的教學水平，更好地完成3D床旁教學[3]。

綜上所述，醫學是一門實踐性很強的科學，從臨床實踐角度上看，臨床經驗需要長時間的積累，這是一個漫長的過程，不能有一絲放松懈怠。但是，通過有效的教學方式可以縮短學習時間，更快地成為一名合格的醫生。我們可以讓學生早期進入臨床，在臨床中鍛煉，加強學習、加強磨煉、反復實踐，在不放松理論學習的同時，多參與臨床實踐，二者交叉進行。學生在實踐學習中積累知識，更進一步加深對理論知識的理解，提高臨床工作能力。

[1]Srinivasan M，Wilkes M，Stevebson F，et al.Comparing problem based learning with case based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med，2007，82（1）：74-82.

[2]楊冬，王葆青，金美玲，等.CBL、PBL及Seminar結合的立體教學模式的應用和思考——臨床醫學八年制呼吸科床旁教學實踐中的應用[J].醫學與哲學，2013（10）：57-58.

[3]李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫學基礎教育PBL與CBL兩種教學模式的實踐與體會[J].中國高等醫學教育，2010（2）：108-110.

（*通訊作者：趙飛）

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1671-1246（2017）16-0089-03

西北民族大學臨床醫學專業綜合改革試點項目（13ZYZHGG-116036）