救命的疫苗

辛西亞?戈尼

巴基斯坦 卡拉奇的商店老板古拉姆?伊沙克之前不信任小兒麻痹癥疫苗，現在為此自責不已：他四歲的女兒拉飛雅一條腿因小兒麻痹癥而萎縮，在路上沒能避開車子而導致另一條腿骨折。

剛果民主共和國 “無國界醫生”組織的工作人員用摩托車載著裝滿疫苗的冷箱，正準備渡過蒙加附近的一條河流。當地正爆發麻疹疫情。在走遍染疫村落的十小時崎嶇路程中，他們必須為疫苗保證完全制冷。

烏干達 馬凱雷雷大學的研究員沙迪克?瓦斯瓦?巴比西札在莫龍戈萊山上檢查一只捕到的蝙蝠。他與美國芝加哥費爾德博物館的團隊合作，研究瘧原蟲、寨卡病毒和其他病原體的自然宿主。研究結果可能有助于疫苗的研發。

沙米爾?沙哈說，去看看那個孩子吧。去坐在她身旁。或許也能看到她的哥哥和妹妹，他們的人生也被永久改變了。沙哈說：“所以這種疫苗非常重要，就算不能讓病患數降到零，也要降到最低，讓別的小孩不要有這樣的遭遇。”

孟加拉國 11歲的桑吉達?沙哈雅罕本來活潑好動，后來肺炎球菌損壞了她的大腦。現在有國際援助資金幫助孟加拉國支付疫苗費用，雖然對山吉達來說為時已晚，但是能夠保護其他許多兒童免于這種病菌的侵害。

在孟加拉國的首都達卡，天剛亮，沙哈在車后座一臉憂愁。穿制服的司機駕馭著豐田轎車見縫插針，周圍的小型巴士、摩托車、三輪車和卡車發出漫天噪音，乘客攀在搖搖欲墜的大巴車門外。“我們可以挽救這條生命，卻沒能……”他欲言又止。然后又說：“等你見到真實情況就會懂了。”

沙哈是微生物學家，以對肺炎球菌的研究享譽國際。他創建的實驗室設在孟加拉國最大的兒童醫院——達卡兒童醫院之內。走廊另一端，開放式病房區中擺滿了一排排床鋪，在探視時間里，每張床上的病童周圍都有許多關切的親人。在實驗室中，穿著白袍的實驗人員終日研究肺炎球菌細胞。他們在少許血液或體液樣本中找尋病菌，涂抹在培養皿中，并以顯微鏡觀察。

全世界都有肺炎球菌，它們通過人類打噴嚏和身體接觸的方式散播，生活在鼻腔中，如果宿主免疫系統正常，便不會引發疾病。但當人體的防御系統衰弱，肺炎球菌便會移動、增殖，引發致命的感染病。幼兒特別容易發病。如果幼兒在生活的地方無法得到抗生素和適當醫療，情況尤其嚴重。

到21世紀初，美國和加拿大才首度推出效果可靠的兒童疫苗，而此前肺炎球菌每年會害死超過80萬兒童——那么多嬰兒和不到五歲的幼兒，不是死于常登上媒體頭條、令人聞之色變的埃博拉病毒和寨卡病毒，而是死于這種常見微生物感染導致的肺炎、腦膜炎或是繼而引發的壞血病。絕大部分的死亡病例出現在孟加拉國這樣赤貧的國家。

2015年，孟加拉國有了兒童專用的肺炎球菌結合型疫苗（PCV）。沙哈的研究團隊密切追蹤著這種疫苗的成效。如果這種疫苗在世界各地發揮的效果一如專家預期，就能夠大幅降低死亡率，讓許多幼兒逃脫學齡前夭折的噩運。另一方面，非致死的感染病例也能大大減少，避免孩子遭受呼吸急促、發熱、劇烈咳嗽、嘴唇發紫這些痛苦，父母也就無須放棄賺取家用的工作來照顧孩童。它可以減少……“苦難”，我一直聽到沙哈和他的同事說這個詞，仿佛想幫我這個局外人看清現況。

這是因為，從美國這樣一個發達國家的視角看，現今面臨的與疫苗有關的迫切問題卻是：怎樣說服那些疑神疑鬼的父母讓孩子接種疫苗。這件事情當然重要，但是還有更緊急、龐大、復雜的工作，牽涉到多國政府行動與大筆慈善捐款：即多國通力合作，讓發展中國家的孩童能夠獲得接種新疫苗的渠道。那些可以用疫苗預防的疾病在貧困家庭所造成痛苦清晰而且確實，一如沙哈每天在兒童醫院大廳所司空見慣的悲狂情景。

剛果民主共和國 2016年，鄰國安哥拉黃熱病疫情蔓延過來，疫苗短缺。剛果醫療人員費盡心力，為鄰近該國的馬塔迪市全部35萬居民接種疫苗。他們把廢棄的卡車改裝成了接種站。

所以沙哈要我去見11歲的桑吉達?沙哈雅罕，她是一位三輪車修理師傅的次女。當我們匆匆走過醫院大門時，沙哈說：“去吧，之后再談談你的所見所聞。賈麥爾和塔絲敏會和你一起去，車已經在停車場了。”

醫院的面包車在達卡擁擠的街道緩慢前進，通過集市的攤販區時更是慢成了龜速，道路兩邊堆著紅薯、舊衣和二手汽車零件。后來路上堵塞到車子無法通行，我們只好下車走路。賈麥爾?烏定是醫生，塔絲敏?蘇塔娜?利琵是社區醫療人員，他們倆認得路。泥濘路邊是成排鐵皮屋頂的房子，每個鐵欄桿窗戶的房間中都擠著一家人。

利琵示意要走一條走廊，然后彎著腰進去。我們按照在當地觀察到的作客禮數，進門前都把鞋子脫了。

桑吉達癱坐在大床邊的塑料扶手椅上。她三歲時被送到卡達兒童醫院，診斷為肺炎引發的腦膜炎——包圍大腦和脊髓的膜狀有時會遭到不可逆的炎癥損傷。她無法控制頭部，所以面部扭曲，也說不出字句，發出的聲音大多是微弱的低泣聲。我們抵達時，她的母親娜絲瑪帶著嬰兒在外面。這些房間中住了九個家庭，共用兩個馬桶和一個水龍頭。娜絲瑪趕了進來，一手抱著嬰兒，抹干眼淚，在凳子上坐下，牽起了桑吉達的手。

比利時 2017年，布魯塞爾郊外的葛蘭素史克新廠經過六年建設后完工，這些鋼罐開始制造小兒麻痹疫苗的關鍵成分。工作人員在進出前要先通過氣閘室，以維持無菌環境。

她用孟加拉語講述道，當年，聰慧健談的三歲女兒突發不明高燒，鄰居勸他們到附近一家店里買退燒藥。吃藥之后燒退了，但體溫很快又回升上去。幾天后桑吉達出現抽搐癥狀。修三輪車為業的父親叫不起救護車，只好搭巴士和摩托車送孩子到醫院。醫生看到桑吉達時，她已經昏迷。娜絲瑪轉述她最后的話語：“抱我。我好難受。”

娜絲瑪說話時，桑吉達的父親穆罕默德靜靜站在一旁。過了會兒14歲的長子也進來，抱起嬰兒，也站著，因為房中已沒有地方可坐。有一把拆散部件的輪椅塞在床下，娜絲瑪說那是慈善機構給的，心意很好，但是他們的房間太小，推不開。壁櫥上放著玩具和碗盤，穆罕默德從抽屜中拿出一張磨損的黃色卡片，那是桑吉達的國民健康卡，上面有她的出生日期：2005年9月。

卡上第一批的記錄始于生日后六個星期內，注明了桑吉達所接種的疫苗。她與哥哥都按時免費接種了孟加拉國國家接種計劃中所規定的疫苗：百日咳、麻疹、白喉、結核病、破傷風、B型肝炎、小兒麻痹癥。沒有天花。1980年之后，世界范圍的疫苗接種已鏟除了這種使人毀容的傳染病——距此兩百年前，英國醫生金納發表了那篇著名的論文，指出刻意用溫和的牛痘病毒感染孩童，能夠刺激他們產生對天花病毒的免疫力。

一部輝煌的全球醫療史，濃縮在桑吉達的小小黃色卡片中。沒人算得出普遍接種的疫苗一共拯救過多少人，但它的確是現代醫學最大的成就之一。例如在上世紀80年代，麻疹每年奪去超過200萬名兒童的性命;根據世界衛生組織的統計，到了2015年，死亡人數因為疫苗而下降到13.42萬人。大規模的小兒麻痹癥疫苗接種，使得全世界只剩下三個國家仍有這種病例：2014年3月，孟加拉國和鄰國印度宣告全境告別小兒麻痹癥。我問娜絲瑪，她最初是如何得知疫苗的存在——給健康的嬰兒打針以產生長遠的健康利益這件事？她顯得很吃驚。烏定和利琵把她激動的回答用英文歸結成一句話：每個孟加拉人都知道。

沙哈雅罕家的電視放在壁櫥上，播放著歌星和運動員代言的廣告——他們稱贊疫苗是救命的恩物。成千上萬座清真寺通過宣禮塔的廣播鼓勵接種疫苗，就像提醒禱告時間的鐘聲。大多數孟加拉國人信奉伊斯蘭教，在上世紀80年代末期推廣小兒麻痹疫苗接種時，衛生官員和伊斯蘭領袖共同發起了清真寺廣播計劃。在達卡郊外的小村中，一位教長驕傲的卷起袖子，讓我看他最近接種結核疫苗所留下的疤痕。他說拯救生命是虔誠教徒該做的事情，虔誠的父母也該保護自己的孩子。

在孟加拉國，運送疫苗并非易事。當地河流交錯，道路險阻，而疫苗必須低溫保存才能維持效用。在電力供應不穩定的炎熱國家，接種計劃的首要工作是維持疫苗一路低溫。冷藏設備或電力供應出了問題，就足以毀了整批疫苗。不過孟加拉國費盡心力，為地方醫療中心配置太陽能電池，利用自行車與船只運送，讓最偏遠的診所都能夠得到疫苗。

孟加拉國的疫苗接種項目因其接種范圍廣大，在國際上其實是備受推崇的。回達卡兒童醫院的路上，我們三人在車中默不作聲，心情悲痛。我知道沙哈最想讓我看什么。在2005年，年幼的桑吉達集中接種疫苗時，對抗肺炎球菌的新疫苗已在美國等發達國家快速普及。問題是，像孟加拉國這般對疫苗的需求最為急迫的地方，付不起制造商的定價。

巴基斯坦 公共衛生人員在卡拉奇中央火車站中搜尋沒有接種疫苗的人。他發現一個小男孩手指上沒有接種過小兒麻痹癥疫苗的標記，馬上給他口服疫苗——這一切要趕在火車出發之前迅速完成。

除了極少數例外，絕大多數疫苗由私人公司制造，帶有營利目的。直到最近，全世界的疫苗產品還是主要來自美國與歐洲的幾家制藥巨頭。“無國界醫生”之類的倡議組織敦促制藥公司降低售價（或是公開賬目以說明無法降價的理由）時，對方指出，研發疫苗是一項耗資極巨的工程。研發過程中，要把經加工失去致病能力的病原體或其片段注射到健康的受試者體內，然后曠日廢時追蹤受試者狀況，確定疫苗不會造成傷害并能激發對抗病原體的免疫反應，而且會使接種疫苗者染病的機率降低。這些工作要數年才能完成。

開發能在兒童身上生效的肺炎球菌疫苗則花了數十年。上世紀80年代初期，優質的成人疫苗就上市了，但在幼兒身上無法發揮預期的免疫功效。到上世紀90年代末期，科學家才找出方法，把成人疫苗中的成分修補結合，讓幼兒尚未成熟的免疫系統能夠辨識出來。

肺炎球菌感染還有個惱人的問題：沙哈和其他科學家鑒定出，肺炎球菌可分為將近上百種名為“血清型”的版本，可能因分布地區而異，只有少數血清型是有害的，原因還不甚清楚。（例如血清型1很少在美國引起疾病，但是在非洲和南亞卻是造成肺炎與死亡病例的一大因素。）因此，成功的兒童疫苗事實上含有多個疫苗，分別針對不同血清型經過修正并測試后混合在一支注射液中。

巴基斯坦 只有阿富汗、尼日利亞和巴基斯坦目前仍在上報新的小兒麻痹病例。用暴力對抗疫苗接種的活動近年來造成數十位接種人員死亡。在卡拉奇，工作人員要在警方保護下入戶接種疫苗。

凡此種種，使得首批兒童肺炎球菌疫苗成為史上最昂貴的疫苗之一。這種由美國惠氏藥廠（后被輝瑞公司并購）在2000年初推出的疫苗名為“沛兒”（Prevnar），能夠對抗七種血清型，覆蓋了絕大部分致病的肺炎球菌。每個兒童接種需要注射四次疫苗，收費232美元，對美國人而言是負擔得起的。但是這種疫苗不能對抗血清型1的肺炎球菌。在非洲和南亞最貧窮的地區，任何一型肺炎球菌的感染都很可能造成兒童死亡或是殘廢——除了難以及時就醫之外，還因為他們幼小的身體本來就格外虛弱，營養不良、其他易發疾病以及炊煮時的油煙使他們缺少對病菌的抵抗力。

“我剛開始工作時，為了這樣的不公平而夜不能眠。發展中國家兒童死于肺炎的機率是富國孩子的百倍以上。”——奧林 ·雷文，蓋茨基金會

蓋茨基金會的疫苗運輸主管奧林?雷文說：“我剛開始工作時，為了這樣的不公平而夜不能眠。”數年前，他的同事在馬里的某家醫院目睹一位婦人的女兒死于細菌感染性肺炎——此前她另一個女兒也死于相同疾病。雷文依然記得那位母親的名字。他自己的女兒與死去的女孩年紀相仿。

“發展中國家兒童死于肺炎的機率是富國孩子的百倍以上。”他說，“我的小孩能夠接種疫苗，但為何蒂瑪尼?戴拉的小孩、馬里的那些小孩更需要疫苗卻得不到？”

他知道答案：疫苗制造商的穩定獲利并非來自那些最需要疫苗的人。

想象一下滿世界的疫苗專家共同感受到雷文的那種沮喪，便能了解全球疫苗與免疫聯盟（Gavi）的事業動力來自何處。該組織由政府與私人合作運營，有數十億美元規模的資金，從2000年起展開行動，那年肺炎球菌結合型疫苗（PCV）也在美國上市。聯盟獲得了蓋茨基金會7.5億美元的資助，加上美國、英國和挪威等國的慈善捐款與政府協助，應發展中國家的申請提供疫苗。聯盟與疫苗公司談判，通過大批采購砍價。慈善機構的補助金進一步降低了這些國家取得疫苗的成本，遠低于市價。

“全球活動家、制造商和許多國家出錢出力，轉化了整個局勢。”美國約翰·霍普金斯大學的兒科醫生、肺炎專家凱瑟琳?奧布萊恩說道。她也是該校國際疫苗普及中心的主任。她指出，該聯盟成立之初主要致力于在貧困國家推廣兒童接種破傷風與B型肝炎的疫苗。

經過了多年的測試與談判，到了2010年，PCV才納入全球疫苗與免疫聯盟的推廣清單中。由于發展中國家對這種疫苗的需求量非常大，因此聯盟每年接受的捐款中，有5億美元用在這種疫苗上，是聯盟最大的單一款項支出。聯盟與輝瑞制藥及葛蘭素史克公司（只有他們可以制造PCV）達成特別協議，確保疫苗不虞匱乏。兩家藥廠都承諾以經由聯盟所談定的低價，不限量出售給那些愿意購買的國家。

除了價格，藥廠也研發新配方，以便在美國與歐洲以外的兒童身上能發揮更佳效果。2010年，輝瑞推出了新配方“沛兒13”，能夠對抗原來配方中不包含的血清型1和其他五種血清型。葛蘭素史克在2009年推出的疫苗則設計針對非洲與亞洲流行的血清型。

2015年3月起，孟加拉國的衛生官員收到了第一批享有聯盟折扣的葛蘭素史克疫苗。每三個月，該公司在比利時的物流中心便空運疫苗過來。沙哈說：“疫苗放在一些小冷箱中，就像是露營用的那種，但構造更精巧，上面有溫度監控系統。”

衛生官員稱，這些疫苗正在惠及國內所有家庭。孟加拉國到目前為止并沒有出現“接種猶豫”的狀況。公共衛生專家喜歡用這個詞指稱雙親婉拒讓孩子接種疫苗的現象。在南亞的其它地方，這樣的疑慮與敵意使近年來的接種活動困難重重。

幾年前，由于民眾中半真半假的傳言，使得小兒麻痹癥疫苗的接種工作人員在巴基斯坦遭到了驅趕或暴力襲擊。（假傳言：這些疫苗是西方世界對付伊斯蘭社會的陰謀;真消息：美國中央情報局的確曾利用醫療人員挨家挨戶接種疫苗的機會搜捕本·拉登。）在印度有些地方，社交媒體上的匿名帖子聲稱接種麻疹疫苗有危險，甚至是用來使宗教少數派兒童絕育的手段，導致今年早些時候的一場麻疹-風疹疫苗推廣活動前功盡棄。

沙哈告訴我，即使在疫苗被民眾廣為接受、而且已有雄心勃勃的全國接種計劃在運作的孟加拉國，他仍然會聽到有人質疑為何要再加上PCV。他說：“我有次上電視談話節目，一個家世顯赫的銀行家妻子說：‘為什么你老提疫苗？”她反對的理由是：肺炎球菌相關的感染可以用抗生素治療，沙哈自己也剛剛說過。他答道：“哦，夫人，您要等肺炎發作之后才愿意治療嗎？”

如果她曾和沙哈在達卡兒童醫院巡房，就會看到許多帶著氧氣面罩接受救治的兒童，親屬圍繞在床邊，或是聚在走廊上發愁，盼望著抗生素生效。這些還是比較幸運、能夠來到醫院的家庭。他說：“在那些偏遠的地區，我們只能做這個（預先接種有效的疫苗）。”在鄉村和最窮苦的都市貧民區內，仍有數以千計的肺炎患兒在家中死去。

桑吉達?沙哈雅罕后來到了達卡兒童醫院，但是醫生已經無能為力。沙哈對她的病況特別沮喪。他的實驗室鑒定出感染她腦部的球菌是血清型1，那不是初代沛兒疫苗對抗的目標。所以即便孟加拉國在2005年就有這種疫苗，山吉達也不會受到保護，因為制造商發明的救命產品并沒有考慮她所居住的地方。

沙哈說：“現在不只是她無法行動，她的母親也是。她哪都不能去，家中每個人幾乎都被綁住了。”

他沉默了一會，問道：“我們給了她輪椅，有用到嗎？”

我說輪椅被拆成幾塊放在床底下，他眉頭皺了起來。不過桑吉達的雙親曾把現在懷中兩個月大的嬰兒佳娜特的健康記錄卡拿給我看。我告訴沙哈，卡上新的條目字段“肺炎球菌結合型疫苗”上，確實有接種記錄。如果疫苗發揮功用，傷害她姐姐的病原將無法傷害她。他想到那小小的房間中凝聚的悲傷與希望，嘆息說：“我們還是應該統計一下在等待新疫苗的十年當中，有多少孩子死去了，以及有多少像這樣致殘的兒童。但是感謝上蒼，我們現在有新疫苗了。”

位于比利時瓦夫爾市的葛蘭素史克園區擁有全世界最大的疫苗生產設施。那天在我見到該公司全球疫苗總裁路克?德布魯內之前，已經被要求換過兩次衣服。每種疫苗成分的制造與混合作業都分別在單獨的建筑物中進行，并受到高度嚴密的保護。造訪這些特別的建筑，需要換上無塵衣，穿上清洗過的白鞋，戴上護目鏡和發罩。

這些建筑以及該公司其他疫苗生產設施，代表著過去十年來注入的五十多億美元資金。德布魯內說：“這是能賺錢的生意。”接著補充道：“要賺錢才能持續經營，才能以發展中國家所能負擔的價格提供大量疫苗。”

意大利 碧翠絲?維歐在5歲時開始學習擊劍，11歲時罹患細菌性腦膜炎，病菌經血液散布，導致她的四肢必須全部截掉。她現年20歲，是意大利殘疾人奧運隊的成員、輪椅擊劍冠軍，同時也是早期疫苗接種的積極倡導者。

葛蘭素史克寄送到達卡的兒童專用疫苗，制造過程涉及全球多地：先在新加坡的工廠混合，然后轉往比利時、法國加工，分裝好的疫苗最后運回比利時寄出。我在瓦夫爾透過護目鏡看到的銀色機械和大桶卻是用來制造輪狀病毒疫苗。兒童腹瀉主要由這種病毒造成的，每年有數百萬名兒童發病。在撒哈拉沙漠以南非洲和南亞的貧困國家中，輪狀病毒殺死了數十萬名患兒，達卡兒童醫院中就有許多病勢沉重的孩子。

全球疫苗與免疫聯盟已批準孟加拉國低價獲取葛蘭素史克的輪狀病毒疫苗，可能明年開始收貨。一次接種所需的兩劑疫苗在美國售價220美元，而孟加拉政府在得到折扣以及其他來源的資金接濟后，只需付大約半美元。對于資源匱乏的公共衛生系統而言，這是無法抗拒的價格，但是其中有個隱藏的大前提：聯盟的救濟只是一種短期安排，旨在使這些貧困國家有更多兒童健康成長，好在將來改善國家經濟，自力購買疫苗。

一旦接受救濟的國家脫離全球最低人均收入水平，聯盟的支持就會淡出。無國界醫生組織的疫苗政策咨詢委員凱特?埃爾德說：“這個程序被稱為‘過渡，但是我聽到有些衛生部長叫它‘除名。”

雖然葛蘭素史克和其他歐美疫苗制造商承諾維持給赤貧國家的折扣，但是失去資助就等于購買成本大增。例如在孟加拉國，失去資助會讓每個孩童接種肺炎球菌疫苗的成本從六角美金提高到9.15美元。

美國醫生進貨的價格約為其50倍，因此這個成本價仍然非常實惠。不過無國界醫生和其他評論者認為，這些歐美大藥廠的兒童疫苗開價高到即使打折也難以接受。有三分之一的國家尚未把PCV納入接種計劃中，主要的考慮便是長期成本。至于制藥公司那一方，埃爾德說：“我們常聽到這個回答：‘難道你們不為那些得到疫苗的孩童高興嗎？我們說：‘的確高興，但是我們想要更多。”

來自歐美以外的競爭可能從產業上提供了一種出路——印度、巴西、越南、古巴、韓國、甚至是孟加拉國都有新的疫苗廠出現。達卡有家企業現在出售十多種疫苗，原料產自其它國家。“印度血清研究所”是一家大藥廠，從制造原料開始做起，每年生產超過10億劑疫苗，價格比較便宜，銷往本土與海外。蓋茨基金會與PATH（總部在西雅圖的全球性非營利衛生組織）的疾病專家正在協助血清研究所研發自己的肺炎球菌兒童疫苗，目前在印度與非洲進行測試，預計2020年上市。

沙哈現年62歲，并沒有急著退休。現在孟加拉國PCV接種計劃還沒有完全推行成功，不過，上次我和他在達卡兒童醫院時，他顯得心情頗為愉快，因為那天在綜合病房中只有三名肺炎患兒，而且狀況都不危急。沙哈的一名研究員正在計算機前整理柱狀圖表，代表2016年秋季感染人數的那一條比之前六年秋季的柱子都短了許多。

沙哈坐到計算機前仔細研究那張圖，說道：“還得看明年的狀況。”不過他面露微笑：“這對病人來說是好消息，醫院的肺炎病人減少，總的死亡人數也會減少。”他張開手臂，對著所有低頭看顯微鏡的研究人員開玩笑說：“沒工作了！他們都會沒工作了！”