災害救援中醫院層面應急計劃的籌備與實施研究*

譚映軍，馬 興，李運明，楊孝光

(成都軍區總醫院，成都 610083)

災害救援中醫院層面應急計劃的籌備與實施研究*

譚映軍，馬 興，李運明，楊孝光

(成都軍區總醫院，成都 610083)

由于人口密度增高、工業和交通發展等因素，自然災害或人為引起的災害(如恐怖活動、化學與核事故、建筑物倒塌、大型交通事故等)對人類的危害程度不斷增加。因此，醫院作為醫療系統的重要組成部分，精確籌備應急計劃，確保醫療工作從初期混亂恢復到有序至關重要。災害具有不可預判性和突然性，但它不是完全隨機發生的，一定程度上可以被預見[1]。在特定區域，災害類型(如龍卷風、火災、地震、核災害事件)甚至是恐怖主義可以被預見，成功的應對策略則可以減輕災害程度。作為一所綜合性三甲醫院，本院參與了“5.12汶川地震”“蘆山地震”“赴尼國外地震救援”等重大應急救援行動，通過不斷完善醫院層面應急計劃，成功完成了各類應急事件的救援任務。本文就災害事件的特點、制約因素及應對策略進行分析。

1 災害事件的特點

醫療救援中明確災害事件的性質及危害程度，從而科學的展開應急計劃的響應級別至關重要。大規模災害特點是傷員數量、嚴重性、損傷的復雜性超過了當地的醫療資源，導致當地不能對傷員提供全面確定性的醫療急救[2]。在一般的認識中，災害和大規模傷亡事件(MCI)通常容易被混用，但二者本質不同，他們差異在于受災人數和群體的救治能力。MCI更限制于范圍，MCI受傷人員將位于醫院或康復機構，資源是充足的，不需要外部支持。而災害的傷亡壓力將超出當地設施的能力，需要外部支持[3]。

災害會中斷社會正常秩序，需要非常規的方式來應對。因此，醫療救治原則將改變，不在專注于用就近有限的資源服務于個體傷員的需求，而是盡最大努力服務于更廣大的人群。

因此，災害救援計劃不是簡單的預見性制定相應的災害救援計劃，需根據災害事件的性質及危害程度展開對應的響應級別，這不是簡單的人力、裝備、醫療資源動員的逐級放大[4]，同時，醫療救治的原則已經有了本質的不同，需緊密地與外部單位協作，在整個醫療救援體系下展開前接轉運、資源共享等。

2 醫療機構應對災害事件的制約因素

災害救援事件中，由于災害發生地與醫療機構的地理位置不同，且災區醫療機構自身及社會公共秩序的破壞，醫療救援初期最重要的表現是醫療資源無法立刻投入到災區大規模且不斷增長的傷員需求中。作為一所三甲綜合醫院，在災害事件面前，面臨著院內、院外多方面因素的制約，制訂應急計劃時，需針對各項不利因素，恢復醫院正常秩序運作，將醫療資源更好的應用在傷員需求上來。

2.1 院外因素制約

2.1.1 傷員集聚趨勢 災害事件發生后，受傷者并非平均分布于多家醫療機構中，通常地理位置較近的醫院收治了大部分傷員，比如在1995年奧克拉荷馬的爆炸中，地理位置最近的一家醫院幾乎被傷員住滿，然而附近幾家醫療機構則是空閑的[3]。在2008年汶川地震，本院作為成都市地理位置較震區最近的醫院，收治了初期大部分傷員[5]；在2009年“6.5公交車燃燒事件”同樣本院收治了全部的傷員[6]。可以看出，災害事件通常會出現一家或二家醫療機構的負荷過載，而附近的醫療機構則是利用不足的情形，這需要指揮中心統一調配和轉運傷員。

2.1.2 傷員轉運方式 受傷者并非大部分由救護車運送到醫療機構，災害現場有大量的非專業人員參與，1989年美國舊金山地震的第一晚，僅有23%的患者是通過救護車轉運至地區醫院急診科的；在1995年奧克拉荷馬的爆炸中，只有36%的傷員是由救護車送達[3]；本院在2008年汶川地震當晚，大部分傷員以公交車、私家車的方式送達。也就是說，大部分傷員未進行檢傷分類和急救程序，醫院必須對所有傷員重新進行檢傷分類，避免傷情延誤或誤診，這就需要比平時更多的醫療人力投入。

2.1.3 傷員被救方式 災害事件經常伴隨通訊、交通的中斷，當地醫療機構受到破壞，外部的醫療隊不能立即到達，因而，災區自救、互救占據了傷員營救的較大比例。汶川地震中，由于道路被山體塌方所阻斷，救援隊無法第一時間趕到現場救援，災區自救、互救初期占據了主要作用；在2013年蘆山地震中，本院收治傷員中，接受過自救、互救的比例達到了84.61%[7]。這就需要醫療隊更快的通過空運、高鐵等方式，最快速度的部署到災區，提高災害現場的醫療救治能力。

2.2 院內因素制約

2.2.1 院內檢診分類設置 災害事件易導致通信、交通、電力、醫療設備的破壞，應急檢診分類和臨時醫療區的設置是首要的任務。汶川地震中，本院依托野戰醫療所裝備，在預設場地展開了急診、手術組、輔助科室、藥房、血液等各個功能單元，在18 h內成功通過600名傷員的救治任務，無一例死亡[8]。

其次，在院內診療流程中開展二次分類及手術會戰的理念[9]：(1)第一次分類(批量傷員分類救治)，在震后48 h內，根據傷員的傷情和病情，將他們區分為不同處置類型，主要內容是收容分類和救治分類。(2)補充分類(入院后傷員補充分類)，在震后48～96 h，利用醫院及上級加強的力量，組成若干專家小組，對收入院的地震傷員再次進行傷情分類，明確診斷，降低漏診率，確定進一步的治療方案，尤其是分清急診手術、限期手術和擇期手術的患者，提高治療效果。

2.2.2 人員與行政管理 災害事件發生后，工作人員、受災者及家屬、志愿者等將大量的留于醫療營區內，容易引起診療秩序的混亂，給醫療救援帶來額外的工作。在汶川地震救援時，全體工作人員主動加班，連續工作30多小時，工作人員較為疲憊，給后續更多傷員的救治帶來隱患，因此，醫院打破人員組成常規，建立了以外科高職稱醫師為組長、加強各個內外科醫師、手術小組負責制的模式，可將傷員分布于其他科室，解決了專科專治帶來的床位、人員不足的問題。其次，受災者的家屬由于信息不暢通，在災區收治醫院各個診區多處打聽，影響正常的診療工作，因而，本院設立了統一的查詢處，并加強病區安全管理。志愿者大多屬于非醫學專業，如大量的涌入醫療機構，將可能帶來醫療安全隱患[10]。本院在汶川地震救援時，建立了護理部管理并指導的制度，進行醫學教育，從而協助傷員交流、信息登記、傷員生活輔助等多方面工作。

2.2.3 信息共享與公開 災害初期，通信遭到破壞，醫院內部、醫院與災區前方聯系中斷，災區醫療需求及醫院內部資源籌備都需要與政府主導的指揮中心溝通。在移動電話和有線電話暫時不可用時，可使用衛星電話、無線電臺、互聯網代替，建立與救援各方溝通的信息媒體中心，了解災情及前方醫療隊需求，做好情況預判；統一向媒體公眾公布自身的醫療信息，減少群眾恐慌及混亂。

2.2.4 醫療安全 災害事件中，保證醫院自身的安全是至關重要的。災害易導致大量人群涌入醫療機構，需對工作區、生活區嚴格管理，嚴禁無關人員進入醫療區；同時，傷員救治遵守分級救治原則，輕傷員急診處理后待擇期手術，重傷員先進行損傷控制手術[11]；開展批量傷員手術會戰模式，每晚召開領導小組例會，分析當天手術進展情況，存在的問題，明確解決的責任人及時限，確保第二天手術的正常進行。針對傷員多發傷、復合傷較多，且大量傷員分布于醫院各個科室，禁止傷員、家屬等隨意流動，縮短探視時間，控制出現院內感染的可能性。

2.2.5 醫療與生活物資供應 災害事件易造成醫院儲備藥品耗材的匱乏，由于交通中斷，部分消耗量大的藥品、耗材需緊急采購，需向上級或國內其他廠家、醫院、倉庫等請求支援，同時，充分利用企業物流和產品存儲周期，保證急需物資的穩定周轉和常備儲量，可減少空間浪費、物資損耗；其次，醫院需承擔傷員、家屬、志愿者等大量人員生活物資的保障，應嚴格科學計劃，避免浪費。

3 醫院應急計劃的制訂

醫院服從于社會整體應急救援體系之下，需克服初期的混亂和無序，建立應急指揮，明確醫院在醫療救援體系的作用及任務。因此，醫院應急計劃的主要目的應是在災害突發的情況下，克服不利因素，將醫療資源更高效的應用在應急救援中。本院根據自身多次應急救援經驗，不斷修訂應急計劃，提出了以情況研判、兩次分類檢診、手術會戰、多單位聯合就地治療等為核心的救治流程，在多次的應急救援中取得了較好了效果。

3.1 情況研判為先決條件的應急救援指揮評估 應急計劃制定首先是風險評估，風險評估和風險交流是應急計劃的核心，需識別所有的內部和外部威脅，然后是對風險發生可能性的評估，且對于每一項列出的風險，應當定義對應的響應級別，識別需要改進的地方，并保持靈活性和適應性。

情況研判是本院應急救援風險評估的重要步驟，它是一個動態的過程，由于應急災害事件意外性、聚焦性、破壞性、緊迫性、批量性等特征，短期內相對混亂，信息來源不一定非常準確，因此要不斷地匯總各方信息來修正情況判斷結論。

以汶川地震救援為例，地震發生后，院內仍有近1 600名其他病員，在安全轉移在院病員的同時，醫院在門診樓分類救治場前，發現至下午18點左右地震傷員流量明顯減少。院領導即刻召集相關人員對情況進行分析、判斷，通過向上級請示，派人前往彭州、都江堰了解現場情況，運送傷員的家屬及司機詢問，網上查詢各種信息等方式，收集地震災情信息。醫療救援需求預估為：(1)地震震級高，范圍廣，傷員量極大；(2)14點35分至18點傷員主要是成都郊區；(3)隨著時間推移，都江堰、彭州、綿竹、什邡醫療機構已不能正常運作，這些地區的大量傷員還將隨期而至。因此，醫院通過動員輕傷員出院，擴大應急醫療區和醫療帳篷數量，動員全體醫務人員并合理排班等，從12日19點至13日上午6點，通過傷員近千人，完成急診手術188臺，圓滿完成救治任務。

3.2 兩次分類檢診、手術會戰、多單位聯合等應急流程提升醫院大批量傷員的載荷能力 應急計劃應重點提升醫院承受大批量傷員的載荷能力[12]。載荷能力是在沒有外部支持下，醫院擴張自身資源，用以滿足大量傷員的需求，它包括了空間、裝備和醫務人員。因此，它是醫院不斷變化的一個特征，而不是一個簡單的度量,它反映了醫院傷員到達速率的能力，而不是代表一定量的傷員或臥床重傷員。醫院的空床并不等于載荷能力，它是在極端環境下，保持一定的醫療質量水平，并通過應急機制不斷增強，具有一定的彈性。本院通過革新院內救治流程，滿足了平時醫療流程無法承受的大批量傷員醫療需求。

以汶川地震救援為例，到5月14日，醫院共收容地震傷員1 000余名，分散至各科室，由于傷員復合傷多、病情重，且醫院科室專業設置過細，很多傷員無法得到專科治療，容易造成漏診，延誤救治最佳時機。因而，通過入院后的兩次分類檢診，并由院內外專家聯合小組對院內所有地震傷員進行傷情評估，視情況分別開展急診手術、限期手術、擇期手術。同時，由于地震傷特點，傷員中70%伴有四肢、脊柱及骨盆骨折，如不及時正確處置，容易造成許多不必要的損傷及肢體殘疾。針對批量傷員的手術需求，醫院迅速成立了會戰指導小組，對人員、傷員、時限、專業進行分組，對整個術前、術中、術后的相關流程進行規范、協調。手術量由會戰前每天不到18臺，上升到3 d超過170臺，最多1 d手術60臺，大大提高了手術效率，降低了醫師的工作強度，確保了救治的準確性及安全性。

根據醫療救治原則，危重病員必須是病情穩定后才能轉科、轉院。成都“6.5公交車燃燒”事故中危重傷員多，燒傷面積大且多伴有重度呼吸道燒傷、傷情嚴重，無法乘坐飛機，而陸路轉送對人體機能的打擊誘發心跳、呼吸驟停，路途顛簸引發氣管血癡脫落而致傷員窒息，暴露創面的感染問題等因素會隨時危及傷員生命。經向上級和地方政府申請，明確“多單位專家支援，救治治療”的決策后，首先確定聯合協調小組，協調各單位人員、藥品、器材、血液及其制品等；其次，科學分組和個體化治療，將輕重傷員分開救治，對重傷員實行個體化治療，實施醫師、護士對傷員多對一，保證了24 h不斷的觀察治療，有利于及時發現病情變化并及時更改治療方案。通過早期救治和康復一體化的治療模式，降低殘廢率，提高生存質量，增加傷員回歸社會信心，有利于改善和恢復其日常生活、勞動和工作的能力。

4 醫院應急響應的實施與演練

不管災害的類型是什么，災害應急響應的核心部分是類同的，這包括確認可獲得的信息，數據收集，啟動指揮中心，疏散應急部門的非重癥患者，警示并召回休息的醫療和輔助醫療人員，設立檢傷分類區、應急治療區、后勤保障等。本院作為年門診量超過百萬人次的綜合醫院，每年度均制定嚴格訓練計劃，包括了桌面演練、常態訓練、模擬演習等方式，這都為本院提高應急救援能力打下了良好的基礎。

4.1 桌面推演 依據應急救援分級處置預案，設定交通事故、火災、泥石流、地震等演練情景，組織醫院機關、職能科室、各梯隊長及骨干，在室內利用地圖、流程圖、計算機模擬、會議等手段，交互式討論和推演應急決策及現場處置的過程，使救援相關人員熟悉崗位職責，掌握應急處置程序，提高醫院機關指揮決策和各部門科室協同配合的能力。

4.2 常態訓練 醫院抽15人快反應急醫療隊，每周利用周末開展常態訓練。訓練內容包括：清單補充物資，檢查維修裝備，個人攜行背囊內后勤保障裝備操作與使用，野戰醫療衛生裝備的操作與使用。

4.3 模擬演習 利用醫院機動衛勤分隊年度野外駐訓，開設野戰醫院時機，開展應急救援處置全流程模擬演習，梳理總結存在問題，并提出修訂預案的建議。

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2014年度全軍后勤科研計劃重點項目(BCD14L001)。 作者簡介：譚映軍(1969-)，副主任醫師，碩士，主要從事醫院醫療和衛勤戰備管理工作。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.044

R605.97

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1671-8348(2017)20-2861-03

2017-02-09

2017-04-14)