基于DRGs的軍隊醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績效評價*

李順飛,劉 陽,李 佳,沈 笛,劉麗華△,吳 東▲

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所,北京 100850;2.中國人民解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,河南洛陽 471031;3.軍委后勤保障部衛(wèi)生局醫(yī)療處,北京 100842; 4.中國人民解放軍總醫(yī)院軍隊醫(yī)院管理研究所,北京 100853)

基于DRGs的軍隊醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績效評價*

李順飛1,2,劉 陽3,李 佳1,沈 笛4,劉麗華4△,吳 東1▲

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所,北京 100850;2.中國人民解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,河南洛陽 471031;3.軍委后勤保障部衛(wèi)生局醫(yī)療處,北京 100842; 4.中國人民解放軍總醫(yī)院軍隊醫(yī)院管理研究所,北京 100853)

隨著國家公立醫(yī)院綜合改革的全面推進(jìn)，各級管理部門與研究機構(gòu)積極建立醫(yī)院績效考核制度，優(yōu)化醫(yī)院績效評價方法，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理[1]。然而，不同醫(yī)院診療患者的疾病復(fù)雜性與特異性決定了醫(yī)療服務(wù)績效評價需要通過科學(xué)的風(fēng)險調(diào)整。對醫(yī)院臨床服務(wù)績效評價較為科學(xué)的方法是將疾病診斷相關(guān)組(DRGs)作為基本風(fēng)險調(diào)整工具[2]，通過基于DRGs的相關(guān)指標(biāo)客觀評價醫(yī)院的臨床服務(wù)績效。本研究基于2015年病案首頁數(shù)據(jù)，采用CN-DRGs2015版作為基本風(fēng)險調(diào)整工具，從臨床醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全、學(xué)科發(fā)展及綜合績效等方面對軍隊醫(yī)院進(jìn)行了系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于軍隊后勤衛(wèi)生信息中心匯總的軍隊醫(yī)院“住院病案首頁數(shù)據(jù)庫”。提取2015年住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為客觀、準(zhǔn)確評價各類醫(yī)院臨床服務(wù)績效，剔除專科醫(yī)院和機構(gòu)入組率小于90%、DRGs組數(shù)少于200組、費用消耗指數(shù)小于0.5、時間消耗指數(shù)大于1.4的醫(yī)院，最終保留153家綜合醫(yī)院，共443.29萬份病例。

1.2 方法 本研究利用CN-DRGs2015版作為風(fēng)險調(diào)整工具，基于專業(yè)分組軟件對出院病例進(jìn)行分組分析，構(gòu)建由住院服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全和學(xué)科發(fā)展均衡性4個方面與DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險組病死率、學(xué)科發(fā)展均衡性6個單項指標(biāo)和綜合績效得分組成的臨床績效評價體系。

1.2.1 單項指標(biāo) DRGs組數(shù)代表醫(yī)療機構(gòu)收治的病例類型覆蓋范圍，出院病例覆蓋的DRG范圍越廣，反映其能提供的診療服務(wù)范圍越大[3]；病例組合指數(shù)是指收治病例的例均權(quán)重值，其基于不同病例類型之間治療成本的差異來評價醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度，只與收治的病例類型有關(guān)，即病情越復(fù)雜，治療成本越高[4]；費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)用以反映各個醫(yī)療機構(gòu)相對全樣本平均水平的相對醫(yī)療費用高低和住院時間長短，它們與臨床診療模式直接相關(guān)，利用醫(yī)療費用和住院時間的DRGs標(biāo)準(zhǔn)化變換獲得[5]；低風(fēng)險組病死率用以反映醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)療質(zhì)量，其基本思路是疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低，其死亡原因較大可能是由臨床診療過程造成的，低風(fēng)險組是指病死率的自然對數(shù)值在負(fù)1倍標(biāo)準(zhǔn)差以外的DRG[6]；學(xué)科發(fā)展均衡性的評價方法借鑒北京市對綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效評價的做法，從26個主要疾病分類(MDC)中選擇了18個進(jìn)行評估，分別計算各個參評醫(yī)院每一個MDC的綜合分值(稱作各醫(yī)院該MDC的能力指數(shù))，綜合某家醫(yī)院缺失專業(yè)數(shù)與低分專業(yè)數(shù)計算該醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性得分[7]。

1.2.2 綜合績效得分 為科學(xué)評價綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效，北京市采用“德爾菲法”針對病例組合指數(shù)、DRG組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險組病死率及學(xué)科發(fā)展均衡性六項指標(biāo)對醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績效的相對重要程度進(jìn)行了專家咨詢，形成了綜合績效得分中各個指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)[7]。見表1。

表1 綜合績效得分中各個指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

通過分別計算各醫(yī)院病例組合指數(shù)、DRG組數(shù)與所有醫(yī)院的平均水平的比值，獲得病例組合指數(shù)得分、DRG組數(shù)得分；對時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)取倒數(shù)，獲得時間效率得分、費用效率得分；低風(fēng)險死亡分?jǐn)?shù)按照低風(fēng)險病死率由低至高進(jìn)行分?jǐn)?shù)賦值，取值范圍是[0,1]，即低風(fēng)險病死率為0時分?jǐn)?shù)賦值為1，低風(fēng)險病死率每上升0.05%，該區(qū)間內(nèi)低風(fēng)險病死分?jǐn)?shù)下降0.1，以此類推直至分?jǐn)?shù)為0；學(xué)科發(fā)展均衡性得分=[1-(缺失專業(yè)個數(shù)+低分專業(yè)個數(shù)×0.5)/18]。按照各個指標(biāo)在綜合績效中的權(quán)重系數(shù)，利用各個指標(biāo)的得分值可計算出各個醫(yī)院的綜合績效得分。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2015年153家參評醫(yī)院共出院病例443.29萬，其中例數(shù)最多的是第176醫(yī)院(本研究對參評醫(yī)院編制的隨機序號)，最少的是第143醫(yī)院；平均出院病例數(shù)為28 973例，入組率為95.94%，所有參評醫(yī)院出院病例共涵蓋786個DRG病組。

2.2 服務(wù)能力 參評醫(yī)院的DRG組數(shù)平均水平為535±122，其中最高的是第173醫(yī)院(725組)，最低的是第77醫(yī)院(245組)；病例組合指數(shù)的平均水平為0.857±0.183，病例組合指數(shù)值在1.0以上的有30家，在0.8以下的有63家，其中最高的是第1醫(yī)院(1.516)，最低的是第79醫(yī)院(0.510)。各個醫(yī)院間住院服務(wù)能力差異比較明顯。見表2。

在散點圖中，以第170醫(yī)院為代表的右上角集群的病例組合指數(shù)值和DRG組數(shù)均較高，以第188醫(yī)院為代表的左下角集群兩個指標(biāo)均較低，分析發(fā)現(xiàn)服務(wù)能力高的集群以軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)醫(yī)院和總醫(yī)院為主，能力低的集群以隊屬醫(yī)院和偏僻地區(qū)的中心醫(yī)院為主；異常點第168醫(yī)院收治的病例覆蓋范圍較小，病例復(fù)雜程度較高，學(xué)科優(yōu)勢非常明顯。見圖1。

表2 參評醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效相關(guān)指標(biāo)基本情況

圖1 參評醫(yī)院收治病例范圍與難度分布

2.3 服務(wù)效率 通過指數(shù)等于1的兩條交叉直線把散點圖劃分為4個象限，分別代表了參評醫(yī)院平均醫(yī)療費用和住院時間在全部醫(yī)院中的相對水平。如第Ⅱ象限代表醫(yī)療費用較低、住院時間較長，第Ⅳ象限代表醫(yī)療費用較高、住院時間較短。綜合分析各參評醫(yī)院在圖1與圖2中的位置，可以看出大型綜合醫(yī)院的費用消耗指數(shù)較高、時間消耗指數(shù)相對較低，具體與其收治病種結(jié)構(gòu)和床位緊張程度有關(guān)；展開床位超過1 000張的中心醫(yī)院大部分在圍繞在交叉點附近。

2.4 醫(yī)療安全情況 參評醫(yī)院總的低風(fēng)險組病死率為0.028%，92家醫(yī)院低于平均水平，其中54家醫(yī)院低風(fēng)險組無死亡病例；低風(fēng)險組病死率大于0.10%的有10家醫(yī)院，最高的是第145醫(yī)院。

2.5 學(xué)科發(fā)展均衡性 153家參評醫(yī)院中有7家醫(yī)院存在學(xué)科缺失現(xiàn)象，其中缺失2個MDC的醫(yī)院有2家，缺失1個MDC的醫(yī)院有5家；25家醫(yī)院存在低分專業(yè)現(xiàn)象，其中15家醫(yī)院有1個低分專業(yè)，4家醫(yī)院有5個低分專業(yè)。

2.6 綜合績效得分 按照臨床醫(yī)療服務(wù)綜合績效得分計算方法對比各參評醫(yī)院的績效水平，153家參評醫(yī)院中綜合績效得分最高的是第171醫(yī)院(1.223)，最低的是第62醫(yī)院(0.780)；大于1的醫(yī)院有86家，平均值為1.056，小于1的有67家，平均值為0.944。按照綜合績效得分排名分層抽取6家醫(yī)院，以復(fù)式條圖的形式示意其各臨床績效指標(biāo)得分和綜合得分對比情況。見圖3。

圖2 參評醫(yī)院費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)分布

圖3 參評醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效得分對比情況

3 討 論

3.1 DRGs風(fēng)險調(diào)整可提高臨床醫(yī)療服務(wù)績效評價的科學(xué)性 DRGs是一種病例組合方式，以患者出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、操作、合并癥、年齡、性別及出院轉(zhuǎn)歸情況等諸多因素，按照臨床過程相似和資源消耗相近對病例進(jìn)行分類和組合，其良好的同質(zhì)性是作為臨床醫(yī)療服務(wù)績效評價標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)[8]。基于DRGs的臨床醫(yī)療服務(wù)績效評價，通過運用服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全、學(xué)科發(fā)展相關(guān)的6個指標(biāo)反映綜合醫(yī)院的診療技術(shù)范圍及相對復(fù)雜程度、費用消耗及時間消耗水平、臨床醫(yī)療安全和學(xué)科發(fā)展的均衡情況；綜合績效得分通過權(quán)重系數(shù)將各個單項指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)求和，用以反映各醫(yī)院的臨床服務(wù)績效綜合水平，基于DRG病組的構(gòu)成對不同醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,提高了臨床績效評價的科學(xué)性。各醫(yī)院的職能定位、資源配置、所處地區(qū)、專科特色及技術(shù)水平各不相同，從而造成各醫(yī)院績效水平的差異。部分規(guī)模較小的醫(yī)院臨床服務(wù)能力和診療效率較低，而部分大型醫(yī)院的技術(shù)水平?jīng)]有地區(qū)優(yōu)勢、業(yè)務(wù)管理水平不高是造成績效水平較低的主要原因。但就各個軍隊醫(yī)院內(nèi)部來看，其學(xué)科發(fā)展方向、收治病種構(gòu)成有較大差異，劉婉如等[9]利用研究總體MDC對病例組合指數(shù)值進(jìn)行標(biāo)化調(diào)整，使不同類型醫(yī)院的病例組合指數(shù)值與其醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平相匹配，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)行驗證。

3.2 科學(xué)的績效評價要以準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的信息數(shù)據(jù)為支撐 基于DRGs的臨床服務(wù)績效評價需要以出院患者病案首頁信息為基礎(chǔ)，首頁信息的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)化程度直接影響評價工作的效率和評價結(jié)果的可信度。本研究的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是軍隊后勤衛(wèi)生信息中心匯總的首頁信息，無需進(jìn)行額外的專項調(diào)查與采集，其來源于各個醫(yī)院統(tǒng)一的“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)，通過一套完善的數(shù)據(jù)采集、核查、上報、存儲機制實現(xiàn)超級匯總，信息來源可靠、數(shù)據(jù)內(nèi)容完善、公共字典標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并有專門的監(jiān)管部門、管理制度與信息系統(tǒng)做支撐，可滿足以首頁信息為基礎(chǔ)的軍隊醫(yī)院臨床服務(wù)績效評價的需要。但是，在數(shù)據(jù)處理過程中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)院的數(shù)據(jù)內(nèi)容存在漏項、診斷字典更新不及時、診斷與手術(shù)操作填寫不規(guī)范及費用分類對照不準(zhǔn)確等現(xiàn)象，對于問題比較集中的醫(yī)院直接將其剔除，需要進(jìn)一步完善相關(guān)工作機制及輔助工具，提高信息質(zhì)量。另外，本文采用的CN-DRGs2015版對首頁數(shù)據(jù)內(nèi)容有詳細(xì)要求，在目前的軍隊醫(yī)院首頁信息中部分內(nèi)容沒有設(shè)計或分類不一致，如費用項目分類標(biāo)準(zhǔn)、呼吸機使用時間、新生兒信息等，需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)和病案首頁升級改造的過程中予以補充完善。

3.3 急需構(gòu)建符合軍隊醫(yī)院特征及保障能力建設(shè)要求的評價模型 本研究利用DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具，借鑒北京市醫(yī)院臨床服務(wù)績效評價的先進(jìn)經(jīng)驗，對軍隊醫(yī)院臨床服務(wù)績效進(jìn)行了系統(tǒng)分析，尤其是引入學(xué)科發(fā)展均衡性評價綜合醫(yī)院學(xué)科整體發(fā)展水平、基于DRGs指標(biāo)的綜合績效得分評價醫(yī)院臨床績效整體水平，獲得了較為客觀、科學(xué)的結(jié)果。然而，軍隊醫(yī)院分布地域覆蓋全國，各地物價水平、支付方式、人群構(gòu)成及醫(yī)療資源存在較大差異,對相關(guān)指標(biāo)的影響值得進(jìn)一步探討；軍隊醫(yī)院包括總醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、中心醫(yī)院、隊屬醫(yī)院等多種類型，各醫(yī)院職能定位、床位規(guī)模、核心任務(wù)、學(xué)科設(shè)置及基礎(chǔ)設(shè)施也存在較大差異，直接引用相關(guān)評價模型的科學(xué)性需要進(jìn)一步驗證，尤其在全面停止有償服務(wù)、深度軍民融合的背景下，構(gòu)建符合軍隊醫(yī)院特征和衛(wèi)勤保障能力建設(shè)要求的科學(xué)評價模型顯得更為科學(xué)。就臨床服務(wù)績效而言，可以借鑒北京市的相關(guān)做法，利用專家咨詢的方法構(gòu)建軍隊綜合醫(yī)院學(xué)科重要性權(quán)重體系，為每個專科賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)；構(gòu)建與醫(yī)院類型相符合的綜合績效得分計算模型，科學(xué)引入綜合評價的方法[10]，實現(xiàn)評價內(nèi)容全面、突出重點、科學(xué)綜合的目的。

[1]李曉森,魏力,付旻,等.以公益性為導(dǎo)向公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,7(6):16-21.

[2]Francis HRF.Case mix use in 25 countries：a migration successbut international comparisons failure[J].Int J Med Inio,2003,70：215-219．

[3]Jian WY，Chan KY，Tang SN，et al．A case study of the counterpart technical support policy to improve rural health services in Beijing[J].BMC Health Services Research,2012,12:482．

[4]Lichtig LK．Hospital information system for case mix management[M].New York：John Wily & Sons Press,1986．

[5]郭默寧，鄭建鵬，鄧小虹.北京市遠(yuǎn)郊縣中心醫(yī)院住院服務(wù)績效評價[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):873-876．

[6]石藝,忻紅玉,劉海云,等.云南省三級醫(yī)院基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評價研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):217-220．

[7]郭默寧,劉婉如,仇葉龍,等.2014年北京市基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價方法與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):840-842.

[8]郭默寧，李憲.淺析DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價的基本條件[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):870-873．

[9]劉婉如，張樂輝，仇葉龍，等.病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效評價中的調(diào)整方法與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):843-845.

[10]宋萍,張際,李廷玉,等.構(gòu)建組織績效考評模型 提升公立醫(yī)院內(nèi)涵管理[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(20):2825-2827.

國家自然科學(xué)基金面上項目(71273274)。 作者簡介：李順飛(1980-),主治醫(yī)師,博士,主要從事醫(yī)院績效管理的研究工作。△

,E-mail:llh150@vip.sina.com。▲通信作者,E-mail:wudong1101@sina.com。

?生管理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.043

R195.1

B

1671-8348(2017)20-2859-03

2017-02-07

2017-04-12)