實(shí)行臨床路徑管理對(duì)醫(yī)生診療行為影響的研究*

黃先濤，武雪亮，薛 軍，湯學(xué)勤，潘利民，靖 超,席 彪

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北張家口 075000;2.河北省張家口市第五醫(yī)院內(nèi)科 075000; 3.河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),石家莊 050051)

實(shí)行臨床路徑管理對(duì)醫(yī)生診療行為影響的研究*

黃先濤1，武雪亮1，薛 軍1，湯學(xué)勤2，潘利民1，靖 超1,席 彪3△

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北張家口 075000;2.河北省張家口市第五醫(yī)院內(nèi)科 075000; 3.河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),石家莊 050051)

目的 觀察臨床路徑管理干預(yù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的影響。方法 回顧性分析2011-2013年入住河北省張家口市某三甲醫(yī)院的病例資料，觀察并分析實(shí)施臨床路徑管理對(duì)診斷結(jié)果、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、臨床用藥、手術(shù)、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、輔助檢查項(xiàng)目選擇的影響。結(jié)果 兩組患者3個(gè)病種入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施臨床路徑組患者出院病歷甲級(jí)率明顯高于未實(shí)施臨床路徑組，乙級(jí)率明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施臨床路徑組抗菌藥物費(fèi)用、藥占比明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，目錄內(nèi)用藥比例明顯高于未實(shí)施臨床路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施臨床路徑組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯少于未實(shí)施臨床路徑組(P<0.05)，而兩組切口甲級(jí)愈合率無(wú)明顯差異(P>0.05)。實(shí)施臨床路徑組平均住院時(shí)間、總費(fèi)用、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)明顯低于未實(shí)施臨床路徑組(P<0.05)，兩組患者手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施臨床路徑組實(shí)驗(yàn)室、影像及其他檢查項(xiàng)目數(shù)量少于未實(shí)施臨床路徑組(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)施臨床路徑能夠規(guī)范醫(yī)生診療行為，使醫(yī)療工作向更有利于患者的方向發(fā)展。

臨床路徑；醫(yī)生診療行為；膽結(jié)石；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；慢性鼻-鼻竇炎；糖尿病，2型

臨床路徑是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的方法來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)患者的診斷包括多種檢查、治療及護(hù)理等，診療過(guò)程依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果先后順序進(jìn)行，以在一定的時(shí)限及預(yù)算費(fèi)用內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療結(jié)果。其目的是通過(guò)改進(jìn)結(jié)果和減少患者的醫(yī)療成本來(lái)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[1]。本研究通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病3個(gè)病種患者實(shí)施臨床路徑管理后的病例資料進(jìn)行分析和調(diào)查，觀察實(shí)施臨床路徑對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療效果的影響，揭示綜合醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理存在的問(wèn)題與原因，為進(jìn)一步完善和規(guī)范臨床路徑管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北省張家口市某三甲醫(yī)院2011-2013年住院的膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病3個(gè)病種進(jìn)入臨床路徑1 824例。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷明確；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥不嚴(yán)重；能夠按臨床路徑流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；患者知情同意。選擇同期未進(jìn)入臨床路徑患者1 294例作對(duì)照。

1.2 方法 回顧性研究病例資料，觀察并分析實(shí)施臨床路徑管理對(duì)診斷結(jié)果、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、臨床用藥、手術(shù)、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、輔助檢查項(xiàng)目選擇的影響。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 完成全程臨床路徑治療的病例1 702例(93.3%)，其中膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)609例(35.8%)，慢性鼻-鼻竇炎236例(13.9%)，2型糖尿病857例(50.3%)；男653例(38.4%)，女1 049例(61.6%)；20～40歲327例(19.2%)，>40～60歲693例(40.7%)，>60歲682例(40.1%)；伴有合并癥267例(15.7%)，伴有并發(fā)癥314例(18.4%)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保1 096例(64.4%)，新農(nóng)合510例(30.0%)，自費(fèi)66例(3.9%)，其他30例(1.7%)；城市1 108例(65.1%)，農(nóng)村594例(34.9%)；大專(zhuān)以上學(xué)歷827例(48.6%)，高中學(xué)歷445例(26.1%)，初中學(xué)歷340例(20.0%)，小學(xué)以下學(xué)歷90例(5.3%)；已婚1 423例(83.6%)，未婚279例(16.4%)；工人849例(49.9%)，農(nóng)民582例(34.2%)，干部147例(8.6%)，教師80例(4.7%)，學(xué)生44例(2.6%)；手術(shù)患者845例(49.6%)，非手術(shù)患者857例(50.4%)，轉(zhuǎn)院7例(0.4%)。參加臨床路徑的科室及人員有肝膽外科6名、胃腸外科4名、血管腺體外科4名、耳鼻咽喉-頭頸外科7名和內(nèi)分泌科6名。

未進(jìn)入臨床路徑病例1 294例，其中膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)495例(38.3%)，慢性鼻-鼻竇炎137例(10.6%)，2型糖尿病662例(51.1%)；男526例(40.6%)，女768例(59.4%)；20～40歲278例(21.5%)，>40～60歲601例(46.4%)，>60歲415例(32.1%)；伴有合并癥155例(12.0%)，伴有并發(fā)癥197例(15.2%)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保930例(71.8%)，新農(nóng)合343例(26.5%)，自費(fèi)15例(1.2%)，其他6例(0.5%)；城市899例(69.5%)，農(nóng)村395例(30.5%)；大專(zhuān)以上學(xué)歷587例(45.4%)，高中學(xué)歷392例(30.3%)，初中學(xué)歷240例(18.5%)，小學(xué)以下學(xué)歷75例(5.8%)；已婚1 125例(86.9%)，未婚169例(13.1%)；工人584例(45.1%)，農(nóng)民495例(38.3%)，干部101例(7.8%)，教師62例(4.8%)，學(xué)生52例(4.0%)；手術(shù)患者632例(48.8%)，非手術(shù)患者662例(51.1%)，轉(zhuǎn)院5例(0.4%)。

2.2 實(shí)施臨床路徑對(duì)診斷結(jié)果的影響 兩組患者3個(gè)病種入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率均為100%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 實(shí)施臨床路徑對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的影響 實(shí)施臨床路徑組3個(gè)病種病歷甲級(jí)率明顯高于未實(shí)施臨床路徑組，乙級(jí)率明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 實(shí)施臨床路徑對(duì)臨床用藥的影響 實(shí)施臨床路徑組3個(gè)病種抗菌藥物費(fèi)用、藥占比明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，目錄內(nèi)用藥比例明顯高于未實(shí)施臨床路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 實(shí)施臨床路徑對(duì)手術(shù)的影響 實(shí)施臨床路徑組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組切口甲級(jí)愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.6 實(shí)施臨床路徑對(duì)住院時(shí)間的影響 實(shí)施臨床路徑組平均住院時(shí)間明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的比較(%)

表2 兩組臨床用藥的比較

表3 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、切口甲級(jí)愈合率的比較

表4 兩組平均住院時(shí)間的比較

表5 兩組患者膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)費(fèi)用比較元)

表6 兩組患者慢性鼻-鼻竇炎費(fèi)用比較元)

表7 兩組患者2型糖尿病費(fèi)用比較元)

表8 兩組輔助檢查情況的比較項(xiàng))

2.7 實(shí)施臨床路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響 實(shí)施臨床路徑組總費(fèi)用、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)均明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5～7。

2.8 實(shí)施臨床路徑對(duì)輔助檢查項(xiàng)目選擇的影響 實(shí)施臨床路徑組實(shí)驗(yàn)室、影像及其他輔助檢查項(xiàng)目少于未實(shí)施臨床路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用逐年快速遞增，除了有許多客觀原因外，醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療行為參與了這一數(shù)字的攀升[2]，群眾看病難、看病貴問(wèn)題日益凸顯，成為當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域乃至全社會(huì)的焦點(diǎn)話(huà)題[3]。如何通過(guò)干預(yù)醫(yī)生的行為，規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，是當(dāng)前國(guó)家政府部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的難題[4]。臨床路徑作為以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，為患者選擇使用最恰當(dāng)?shù)奶幹煤捅匾乃幤罚?guī)范檢查和治療項(xiàng)目，減少不必要的處置，避免抗生素的濫用，重復(fù)檢查和高價(jià)材料的使用，是一種新的質(zhì)量管理模式[5]。

在臨床路徑實(shí)施前，醫(yī)生往往根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展診療活動(dòng)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間、醫(yī)藥費(fèi)用相差懸殊，既影響醫(yī)療效果，也容易引起醫(yī)患矛盾。但實(shí)施臨床路徑后，由于對(duì)同一疾病的診療程序標(biāo)準(zhǔn)、要求統(tǒng)一，以此克服醫(yī)療行為的差異，從而規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。實(shí)施臨床路徑，在以下服務(wù)行為方面均產(chǎn)生了不同程度的正面影響。

3.1 臨床路徑對(duì)診斷符合率的影響 診斷符合率是反映醫(yī)院診斷質(zhì)量和醫(yī)療水平的指標(biāo)。其中入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率均是反映病房各科醫(yī)生的診斷水平的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，是指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑組入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率與未實(shí)施臨床路徑組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主要原因在于膽囊結(jié)石、慢性鼻-鼻竇炎、2型糖尿病3個(gè)病種均是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，診斷指標(biāo)比較明確，診斷難度不大。

3.2 臨床路徑對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的影響 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它既是醫(yī)生和護(hù)士臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，也是人們探索疾病規(guī)律的主要依據(jù)。病歷在醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、管理中具有重要的價(jià)值，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富[6]。因此，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好壞就顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑組病歷甲級(jí)率明顯高于未實(shí)施臨床路徑組，病歷乙級(jí)率明顯低于未實(shí)施臨床路徑組。在臨床路徑的實(shí)施中常常會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)性變異，科室醫(yī)護(hù)人員會(huì)組織病例討論，病歷則是病例討論的重要依據(jù)，這樣就促使醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中更加注重書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量，從而提高病歷的甲級(jí)率。

3.3 臨床路徑對(duì)藥物使用的影響 上世紀(jì)50年代，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施的“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，曾對(duì)保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展起到了積極的作用。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這個(gè)政策逐漸暴露弊端，致使臨床過(guò)度用藥行為長(zhǎng)期存在，客觀上不斷推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，導(dǎo)致老百姓看病貴的問(wèn)題，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的詬病和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的巨大阻力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑組抗菌藥物費(fèi)用、藥占比明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，目錄內(nèi)用藥比例明顯高于未實(shí)施臨床路徑組。主要是在制訂臨床路徑時(shí)，限制了藥物的隨意應(yīng)用，抗菌藥物應(yīng)用均嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，使藥占比和目錄內(nèi)用藥控制在合適的范圍內(nèi)。這也反映了在藥物臨床應(yīng)用中，臨床路徑能夠起到有效的指導(dǎo)和監(jiān)控作用，從而達(dá)到控制藥物(特別是抗菌藥物)的濫用的目的[7]。

3.4 臨床路徑對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備和切口愈合的影響 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量,是衡量醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室工作效率的重要指標(biāo),而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率是指每百例無(wú)菌手術(shù)的病例中，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合的例數(shù)，用以反映無(wú)菌手術(shù)操作的嚴(yán)密程度和手術(shù)管理水平。本文發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，而兩組切口甲級(jí)愈合率無(wú)明顯差異。臨床路徑通過(guò)大力協(xié)調(diào)醫(yī)技、后勤、手術(shù)室等相關(guān)部門(mén)，使臨床路徑組患者及時(shí)完成了術(shù)前相關(guān)檢查，縮短了術(shù)前等待時(shí)間，從而減少無(wú)效住院時(shí)間，提高工作效率[8]；在臨床中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)多為Ⅰ類(lèi)切口，慢性鼻-鼻竇炎多為Ⅱ類(lèi)切口，甲級(jí)愈合率較高，因此，切口甲級(jí)愈合率組間無(wú)明顯差異。

3.5 臨床路徑對(duì)平均住院時(shí)間的影響 平均住院時(shí)間指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標(biāo)。縮短平均住院時(shí)間，能夠?qū)ΜF(xiàn)有的醫(yī)療資源進(jìn)行充分利用，提升醫(yī)院運(yùn)行的整體效率，使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少患者的直接和間接費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)院綜合效益的最大化。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑組平均住院時(shí)間明顯低于未實(shí)施臨床路徑組。臨床路徑按病種設(shè)計(jì)的最佳醫(yī)療方案治療患者，規(guī)范診療過(guò)程中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行的診療操作，從而減少了一些不必要的、不合理的診療行為，真正做到合理檢查、合理治療、合理用藥[9]。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照治療計(jì)劃，履行告知義務(wù)，加強(qiáng)健康宣教，有利于患者及家屬積極主動(dòng)配合治療，從而縮短平均住院時(shí)間。

3.6 臨床路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響 近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，已經(jīng)成為一個(gè)突出問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)出院患者人均醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從省部屬醫(yī)院到市縣級(jí)醫(yī)院，多數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，且個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)比例較大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于個(gè)人收入增長(zhǎng)的速度。實(shí)施臨床路徑組總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)均明顯低于未實(shí)施臨床路徑組，兩組患者手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)無(wú)明顯差異。表明臨床路徑能顯著減少不必要、不合理的檢查和治療，防止提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，沒(méi)有因?yàn)闇p少費(fèi)用而減少治療、減少服務(wù)，而在保證醫(yī)療質(zhì)量同時(shí)，主要是以合理用藥、合理檢查、合理治療來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。

3.7 臨床路徑對(duì)輔助檢查項(xiàng)目的影響 輔助檢查項(xiàng)目的多少對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有著直接而明顯的影響，通常情況下，檢查項(xiàng)目越多醫(yī)療費(fèi)用越高，檢查項(xiàng)目越少醫(yī)療費(fèi)用越低。表8顯示，實(shí)施臨床路徑組實(shí)驗(yàn)室、影像及其他檢查項(xiàng)目少于未實(shí)施臨床路徑組。這說(shuō)明臨床路徑對(duì)規(guī)范輔助檢查起到了積極的作用。在實(shí)施臨床路徑之前，很多臨床醫(yī)生在如何選擇輔助檢查項(xiàng)目來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療上并不是很清楚，往往采取大檢查單的方法，無(wú)形中增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且大檢查單可能也并沒(méi)有包含復(fù)雜的檢驗(yàn)項(xiàng)目。在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，臨床醫(yī)生不僅要依靠輔助檢查結(jié)果判斷患者是否符合路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，還要依靠輔助檢查結(jié)果來(lái)判斷變異及評(píng)估病情和治療效果，及時(shí)、準(zhǔn)確的輔助結(jié)果是確保患者能夠順利進(jìn)行路徑的重要環(huán)節(jié)，否則，由于輔助檢查結(jié)果未能及時(shí)反饋而引起無(wú)效住院時(shí)間的延長(zhǎng)，不僅影響床位的周轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，而且增加患者的住院費(fèi)用。

臨床路徑是當(dāng)前國(guó)際較為流行的單病種質(zhì)量管理模式，其核心理念是實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量；其顯著特征是縮短平均住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用；其主要作用是有效規(guī)范診療行為，提高患者滿(mǎn)意度。它是當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，順應(yīng)了國(guó)家醫(yī)療保障制度改革的需要，是提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的內(nèi)在動(dòng)力，對(duì)醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理、貫徹“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、加強(qiáng)成本核算、促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)具有重要作用，是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理念與管理模式的創(chuàng)新[11]。

本研究表明，實(shí)施臨床路徑能夠規(guī)范醫(yī)生診療行為，使醫(yī)療工作向更有利于患者的方向發(fā)展。

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誤 差

誤差指測(cè)量值與真值之差，也指樣本指標(biāo)與總體指標(biāo)之差。包括系統(tǒng)誤差、隨機(jī)測(cè)量誤差和抽樣誤差。系統(tǒng)誤差指數(shù)據(jù)收集和測(cè)量過(guò)程中由于儀器不準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等原因，造成觀察(檢測(cè))結(jié)果呈傾向性的偏大或偏小，是可避免或可通過(guò)研究設(shè)計(jì)解決的。隨機(jī)測(cè)量誤差指由于一些非人為的偶然因素使觀察(檢測(cè))結(jié)果或大或小，是不可避免的。抽樣誤差指由于抽樣原因造成樣本指標(biāo)與總體指標(biāo)的差異，是不可避免但可減少的。

Study on influence of clinical pathway management on physician diagnosis and treatment behaviors*

HuangXiantao1,WuXueliang1,XueJun1,TangXueqin2,PanLimin1,JingChao1,XiBiao3△

(1.FirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou,Hebei075000,China;2.ZhangjiakouMunicipalFifthHospital,Zhangjiakou,Hebei075000,China;3.HebeiProvincialHealthandFamilyPlanningCommission,Shijiazhuang,Hebei075000,China)

Objective To observe the influence of the clinical pathway management intervention on medical service behaviors.Methods The clinical cases data in a grade A class 3 hospital of Zhangjiakou City,Hebei Province during 2011-2013 were retrospectively analyzed.The influence of implementing the clinical pathway management on the diagnosis results,medical records writing quality,clinical medication,operation,hospitalization time,medical costs,assisted examination items selection were observed and analyzed.Results The admission and discharge diagnosis coincidence rate and preoperative and postoperative diagnostic coincidence rate of 3 diseases entities in the two groups were 100%,the difference had no statistical significance (P>0.05);the medical record grade-A rate in the implementing clinical pathway group was significantly higher than that in the non-implementing clinical pathway group,the medical record grade-B rate was significantly lower than that in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant (P<0.05);the antibacterial drugs cost and drugs proportion in the implementing clinical pathway group were significantly lower than those in the non- implementing clinical pathway group,the medication proportion within the directory in the implementing clinical pathway group was significantly higher than that in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant (P<0.05);the preoperative preparation time in the implementating clinical pathway group was less than that in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant(P<0.05),the grade-A healing rate had no significant difference between the two groups (P>0.05);the average hospitalization time,total costs,drug costs,laboratory fee and examination fee in the implementing clinical pathway group were lower than those in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant (P<0.05);the operation fee,healthy material fee and nursing fee had no statistically significant difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Implementing the clinical pathway can standardize the doctor′s diagnosis and treatment behaviors and makes the medical work to develop to be more favorable for patients.

clinical pathways;physician diagnosis and treatment behavior;cholelithiasis;cholecystectomy,laparoscopic;chronic rhinosinusitis;diabetes mellitus,type 2

河北省衛(wèi)生計(jì)生委指令性科研項(xiàng)目(ZL20140325)。 作者簡(jiǎn)介：黃先濤(1981-)，館員，碩士，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面研究。△

，E-mail:2269361730@qq.com。

?查報(bào)告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.025

R682

A

1671-8348(2017)20-2812-04

2017-01-18

2017-03-22)