處理后前向運動精子總數(shù)對夫精宮腔內(nèi)人工授精結(jié)局的影響*

朱 娟，黃元華，盧偉英，張 毅，黃 煒，毛記龍，馬燕琳，2，羊在家

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，海口 570102；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515；3.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，海口 571199)

處理后前向運動精子總數(shù)對夫精宮腔內(nèi)人工授精結(jié)局的影響*

朱 娟1,2，黃元華1，盧偉英1，張 毅1，黃 煒1，毛記龍1，馬燕琳1，2，羊在家3△

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，海口 570102；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515；3.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，海口 571199)

目的 研究處理后前向運動精子總數(shù)(TPMSC)對促排卵周期夫精宮腔內(nèi)人工授精(IUI)的臨床結(jié)局的影響。方法 回顧性分析行促排卵周期IUI治療的4 179例患者的臨床資料，分析臨床妊娠率與處理后TPMSC的關(guān)系。結(jié)果 所有患者的臨床資料中TPMSC偶見活精至100×106。TPMSC<0.15×106有15例，有1例妊娠(IUI日精液處理后偶見活精)；TPMSC>60×106有10例，均未妊娠。對TPMSC (0.15～60.00)×106的共4 154例病例進行分析。各組女性年齡、不孕年限、卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。臨床妊娠率為13.5%(576/4 154)，最高的組為(5.00～<10.00)×106(16.0%)，各組的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.133)。結(jié)論 處理后TPMSC在(0.15～60.00)×106行IUI均可達到較好的妊娠率。

宮腔內(nèi)人工授精；妊娠率；前向運動精子總數(shù)

人工授精是指將精子通過非性交方式注入女性生殖道內(nèi)，使不育夫婦受孕的一種技術(shù)。在不孕癥的治療方法中，是一種簡單、經(jīng)濟而非手術(shù)性的治療方式。夫精人工授精(artificial Insemination by husband,AIH)是一種接近自然受孕過程的輔助生殖技術(shù)，是病因為男性精液異常、性功能障礙及女性宮頸因素等不孕癥的首先治療方式，臨床中又以宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)為首選。但多年來AIH妊娠率一直較低，報道為8%～22%[1-2]。影響IUI妊娠率的影響因素眾多[3-5]，不僅包括女性年齡、不孕因素、促排卵方案等，還與洗滌后精液質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是精液處理后的前向運動精子總數(shù) (total progressively motile sperm count，TPMSC)。人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范(2003)規(guī)定人工授精周期注入宮腔的TPMSC應(yīng)大于 10.0×106，但是臨床IUI 周期中出現(xiàn)處理后活動精子總數(shù)較少的情況并不少見，尤其是對于少、弱精的患者。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[6-7]獲得妊娠處理后活動精子數(shù)至少大于或等于1.0×106。另外一些文獻報道獲得妊娠的TPMSC的閾值從 0．3×106～20.0×106[8-9]。本研究旨對本中心IUI資料進行統(tǒng)計，分析 TPMSC 與妊娠率的關(guān)系，為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2014年12月因不孕癥在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心進行IUI治療患者4 179例的臨床資料。所有患者均符合衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的AIH適應(yīng)證，并排除禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。入組條件:不孕年限大于或等于1年；通過子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實至少一側(cè)輸卵管通暢；男方精液納入標(biāo)準(zhǔn)，IUI前至少1次精液檢查精子畸形率小于或等于96%；均采用促排卵方案治療；授精時機，注射絨毛膜促性腺激素(HCG)或曲普瑞林后39～43 h。

表1 各組妊娠相關(guān)因素的比較

1.2 方法

1.2．1 促排卵治療 女方在月經(jīng)周期第3～5天行陰道超聲后開始促排卵，采用克羅米芬(CC)50～100 mg/d×5 d、來曲唑(LE)2.5～5.0 mg/d×5 d、絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)75 U/d×(5～6)d或者數(shù)藥聯(lián)合使用進行促排卵治療，藥物劑量根據(jù)患者的個體差異確定。通過陰道超聲動態(tài)監(jiān)測卵泡的發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度與類型，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整促排卵藥物的用量，當(dāng)至少有一個卵泡直徑達到18～20 mm時，下午5點給予肌內(nèi)注射給予hCG 8 000～10 000 IU或皮下注射達菲林(注射用醋酸曲普瑞林)0.1 mg。

1.2.2 精液的采集和處理 精液標(biāo)本為授精當(dāng)天按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)程序采集，男方禁欲3～7 d，用手淫法采集精液至無菌的采精杯中，室溫下液化后洗滌，不液化的采用反復(fù)吹打洗滌的方法幫助其液化。精液處理采用梯度離心法，在5 mL試管管中底部加入0.6 mL 體積分?jǐn)?shù)45%梯度液Sperm-grad(瑞士Vitrolife)，巴氏滴管深入底層緩緩加入體積分?jǐn)?shù)90%的梯度洗滌液(瑞士Vitrolife)，再將3 mL左右液化的精液緩緩加在最上層，離心機中以250×g梯度離心16 min，棄去上層液體，僅收集底層精子沉淀，將沉淀物加入2 mL精子洗滌液(SR，瑞士Vitrolife)中混勻，再次 200×g離心洗滌5 min，棄去上清液，僅留精子沉淀，加2 mL SR，再次洗滌，棄上清，精子沉淀加0.3～0.5 mL SR，將沉淀的精子混勻后制成精子懸液，用于人工授精。

1.2.3 人工授精的時機、方法及黃體支持 注射hCG或達菲林后次日8:00(15 h)行陰道超聲監(jiān)測，已排卵的患者當(dāng)日行IUI，未排卵的患者于注射HCG或達菲林后第2天(39～43 h)行IUI(本研究中均選取注射HCG或達菲林后39～43 h行IUI病例)。女方取膀胱截石位，用滅菌注射用水常規(guī)進行會陰、陰道清洗，擦拭宮頸黏液，用一次性人工授精管將制備好的精液約0.5 mL緩慢由子宮頸及子宮頸內(nèi)口注入宮腔，停留3～5 s后取出授精管，囑患者頭低臀高位在床上靜臥30 min后起床離院。人工授精后次日行陰道超聲監(jiān)測，確認排卵后當(dāng)日即開始肌內(nèi)注射黃體酮(20 mg/d×15 d)或者口服黃體酮膠囊(300 mg/d×15 d)。

1.2.4 妊娠診斷 IUI后第16天行晨尿妊娠試驗或測血hCG，IUI后30 d行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有孕囊者，確診為臨床妊娠，其中包括宮外孕。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 收集4 179例患者的臨床資料，TPMSC偶見活精至100×106。TPMSC<0.15×106有15例，有1例妊娠(IUI日男性精液處理后偶見活精)，TPMSC>60×10610例，均未妊娠。對TPMSC在(0.15～60.00)×106共4 154例病例進行分析。按照處理后的TPMSC分為以下7組：(0.15～<0.50)、(0.50～<1.00)、(1.00～<5.00)、(5.00～<10.00)、(10.00～<20.00)、(20.00～<30.00)、(30.00～60.00)×106。女性年齡21～49歲，平均(31.8±4.6)歲，平均不孕時間(5.0±3.0)年，平均IUI 次數(shù)(1.6±0.8)次，直徑大于或等于14 mm卵泡數(shù)平均(2.4±1.9)個，HCG日子宮內(nèi)膜厚度(9.6±2.8)mm。臨床妊娠率為13.5%(576/4 154)。

2.2 各組妊娠相關(guān)因素的比較 各組的女性年齡、不孕年限、IUI次數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 不同TPMSC與妊娠結(jié)局的關(guān)系 妊娠率最高為(5.00～<10.00)×106(16.0%)，各組的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.133)。見表2。

表2 精液處理后的TPMSC分組及各組妊娠

3 討 論

影響IUI妊娠率的影響因素不僅包括女性年齡、不孕因素、促排卵方案等，還與處理后精液質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是精液處理后的TPMSC。精液處理后TPMSC需要達到一定數(shù)量，才能獲得較理想的 IUI 妊娠率。IUI所要求的TPMSC數(shù)量在不同文獻中報道不一，人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范(2003)規(guī)定人工授精周期注入宮腔的TPMSC>10.0×106，Miller等[10]亦認為TPMSC>10×106時行 IUI 可獲得較高的臨床妊娠率，另外一項研究則認為處理后的TPMSC達0.3×106～20×106都可獲得較好的妊娠率[9]。在宏蘋蘋等[11]的研究中認為精液離心洗滌后TPMSC>0.1×106通過 IUI 治療可以獲得較滿意的妊娠率。

本研究中各組的女性年齡、不孕年限、IUI次數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)注入宮腔內(nèi)的TPMSC>60×106時，10例患者無1例妊娠。但此類病例樣本數(shù)較少，需進一步擴大樣本量來繼續(xù)觀察。有文獻報道，TPMSC>30×106時妊娠率下降[12]。國際上對于精子過多癥尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，且研究較少。前向運動精子過多使 IUI 妊娠率下降的原因可能如下：(1)大量精子進入女性生殖道，在與卵子結(jié)合時導(dǎo)致多精子受精；(2)大量精子死亡后產(chǎn)生毒素，對胚胎的運行和植入產(chǎn)生不良影響；(3)多精子癥患者同時存在頂體酶的缺乏[13]，合并免疫性不孕等因素。對于處理后精子密度過高者能否進行適當(dāng)稀釋，使注入宮腔的精子總數(shù)在合適范圍以內(nèi)，以提高IUI 的治療效果，這有待進一步研究。有研究認為多精子癥的患者其精子活力、形態(tài)、體外受精潛能均不受影響，其妊娠率低的原因可能與精子染色體異常或其他未知功能缺陷有關(guān)[14]。Tournaye等[15]的研究亦認為多精子癥不影響其體外受精的潛能。以上均提示對于多精子癥的患者IUI失敗亦可嘗試體外受精胚胎移植的助孕方式。

最新版WHO修訂了健康人精子的密度，從20.0×106/mL 改為 15.0×106/mL，因此臨床中對于精液處于臨界范圍的患者選擇進行IUI治療數(shù)量可能增加，IUI 精液處理后出現(xiàn)活動精子總數(shù)少的情況亦可能增加。本研究各組臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Lemmens等[16]也認為TPMSC對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值不大。筆者認為處理后TPMSC在(0.15～60.0)×106行IUI均可達到較好的妊娠率，對于處理后TPMSC<0.15×106的病例放棄本周期的 IUI 治療。

[1]Azantee YW,Murad ZA,Roszaman R,et al.Associated factors affecting the successful pregnancy rate of intrauterine insemination at International Islamic University Malaysia (IIUM) Fertility Centre[J].Med J Malaysia,2011,66(3):195-198.

[2]Kably Ambe A,Carrera Lomas E,Carballo E,et al.Intrauterine insemination results in the Specialized Center for Women′s Care[J].Ginecol Obstet Mex,2011,79(5):280-284.

[3]Dong F,Sun Y，Su Y,et al．Relationship between processed total motile sperm count of husband or donor semen and pregnancy outcome following intrauterine insemination [J].A Syst Biol Reprod Med,2011,57(5):251-255．

[4]徐仰英，王海燕，喬杰，等.影響宮腔內(nèi)人工授精妊娠率的臨床因素分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，45(6)：887-891.

[5]Patricia F,Philippe L,Marjorie L,et al．Clinical success of intrauterine insemination cycles is affected by the sperm preparation time [J].Fertility Sterility，2014,101(6):1618-1623.

[6]World Health Organization.Laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction[M].4th ed.Cambridge:Cambridge University Press,1999.

[7]World Health Organization.Laboratorymanual for the examination and pro-cessing of human semen[M].5th ed.Geneva:WHO,2010.

[8]Kilicdag EB,Bagis T,Haydardedeoglu B,et al.The prognostic factors that could be effect pregnancy rates in intrauterine insemination(IUI)cycles[J].TJOD,2005,2:223-228．

[9]Van Weert JM,Repping S,Von Voorhis BJ,et al．Performance of the post-wash total motile sperm count as a predictor of pregnancy at the time of intrauterine insemination a meta-analysis [J].Fertil Steril,2004,82(3):612-620.

[10]Miller DC,Hollenbeck BK,Smith GD,et al.Processed total motile sperm count correlates with pregnancy outcome after intrauterine insemination [J].Urology,2002,60(3):497-501.

[11]宏蘋蘋，徐艷文，談際范，等.洗滌后前向運動精子總數(shù)少的宮腔內(nèi)人工授精周期病例的妊娠結(jié)局分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2015，36(4)：574-578.

[12]郭豐，孫華，郁敏燕，等.精液質(zhì)量對宮腔內(nèi)人工授精妊娠結(jié)局的影響[J].交通醫(yī)學(xué)，2014，28(6)：713-714.

[13]Schill WB,Feifel M.Low acrosin activity in polyzoospermia[J].Andrologia,1984,16(6):589-591.

[14]Chan SYW,Tang LCH,Tang GWK,et al.Spermatozoal fertilizing capacity in polyzoospermia:a preliminary study[J].Andrologia,1986,18:208-213.

[15]Tournaye H,Staessen C,Camus M,et al.No evidence for a decreased fertilizing potential after in-vitro fertilization using spermatozoa from polyzoospermic men[J].Human Reproduction,1997,12(10):2183-2185.

[16]Lemmens L,Sc M,Kos S,et al.Predictive value of sperm morphology and progressively motile sperm count for pregnancy outcomes in intrauterine insemination[J].Fertil Steril,2016,105(6):1462-1468.

Influence of total progressively motile sperm count after treatment on outcomes of intrauterine insemination with husband′s sperm*

ZhuJuan1,2,HuangYuanhua1,LuWeiying1,ZhangYi1,HuangWei1,MaoJilong1,MaYanlin1,2,YangZaijia3△

(1.ReproductiveCenter,FirstAffiliatedHospitaltoHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan570102,China; 2.SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China;3.SchoolofManagement,HainanMedialUniversity,Haikou,Hainan571199,China)

Objective To investigate the influence of total progressively motile sperm count(TPMSC) after treatment on clinical outcomes of intrauterine insemination(IUI) with the husband′s sperm in ovulation-promoting cycles.Methods The clinical data in 4179 cases undergoing IUI with the husband′s sperm in ovulation-promoting cycles were retrospectively analyzed.The correlation between clinical pregnancy rate and TPMSC was analyzed.Results Among all the clinical data,TPMSC was to 100×106in occasional live sperm.TPMSC<0.15×106was in 15 cases,1 case had pregnancy (live sperm was occasionally seen on IUI day after sperm processing).Ten cases of TPMSC >60×106had no pregnancy.A total of 4 154 cases of TPMSC (0.15-60.00)×106were analyzed.The female age,duration of infertility,number of follicles and endometrial thickness(EDM) had no statistical differences among various groups.The clinical pregnancy rate was 13.5%(576/4 154),the group with the highest clinical pregnancy rate was (5.00-<10.00)×106.But there was no statistically significant difference in clinical pregnancy rate among groups(P=0.133).Conclusion Performing IUI in PMSC (0.15-60.00)×106after processing can get preferable pregnancy rates.

intrauterine insemination;pregnancy rate;total progressively motile sperm count

國家自然科學(xué)基金資助項目(81460034)；海南省重大科技項目(ZDZX2013003)；海南省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題(HNSK[QN]15-23)。 作者簡介：朱娟(1983-)，主治醫(yī)師，講師,在讀博士，主要從事生殖醫(yī)學(xué)研究。△

，E-mail:yang_zaijia@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.007

R714.8

A

1671-8348(2017)20-2758-03

2017-01-17

2017-03-21)