PiCCO在高頻通氣治療兒童急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

崔利丹，金志鵬，成怡冰，王 琪，王群思

(鄭州兒童醫(yī)院PICU 450053)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.030

PiCCO在高頻通氣治療兒童急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

崔利丹，金志鵬，成怡冰，王 琪，王群思

(鄭州兒童醫(yī)院PICU 450053)

目的 探討脈搏指示輪廓連續(xù)心排血量技術(shù)(PiCCO)在指導(dǎo)高頻通氣治療兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)液體容量管理治療及判斷預(yù)后的意義，為ARDS患兒的治療提供新的參考。方法 選取2013年1月至2015年8月入住該院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)的確診ARDS患兒56例，將其按入院住院號(hào)奇偶數(shù)分為觀察組與對(duì)照組，兩組患兒均給予常規(guī)監(jiān)護(hù)及治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用PiCCO對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行早期積極的液體容量管理，對(duì)照組給予經(jīng)驗(yàn)性液體治療管理。比較兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氧合指數(shù)(OI)及預(yù)后。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組危重癥評(píng)分在治療24、72 h時(shí)均明顯升高，OI均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和PICU入住時(shí)間明顯較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組存活患兒與死亡患兒血管外肺水指數(shù)(EVLWI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用PiCCO指導(dǎo)高頻通氣兒童ARDS早期液體治療能有效縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和PICU入住時(shí)間，對(duì)改善預(yù)后無(wú)明顯影響。

呼吸窘迫綜合征；兒童；PiCCO；高頻通氣

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)較常見(jiàn)的危重癥之一，高通透性肺水腫是其病理生理特征，且為非心源性的肺水腫。ARDS患者液體管理是一個(gè)難題，一方面要維持合適的血管內(nèi)容量,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，另一方面給予過(guò)多液體會(huì)加重肺水腫，影響氣體交換。臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。但無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)存在較大的誤差，反映動(dòng)態(tài)變化的靈敏度較差，不適用于一些血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的危重患兒。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金指標(biāo)，但創(chuàng)傷大，且不適用于兒科患者[1]。脈搏指示輪廓連續(xù)心排血量技術(shù)(pulse-induced continuous cardiac output，PiCCO) 是一種可靠實(shí)用的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)肺水和容量狀態(tài)，受其他因素干擾小，可動(dòng)態(tài)提供心臟功能、血容量及肺水含量等指標(biāo)[2-3]，在成人研究較多。本研究旨在探討PiCCO在高頻通氣治療兒童ARDS中的應(yīng)用，為ARDS患兒的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年8月入住本院PICU的ARDS患兒共56例，男34例，女22例。按2012年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)國(guó)際會(huì)議通過(guò)的柏林定義標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS：(1)在明確誘因下，1周內(nèi)出現(xiàn)急性或進(jìn)展性呼吸困難；(2)胸部X線片或胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋；(3)呼吸衰竭不能完全用心臟衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋；(4)低氧血癥[呼氣末正壓(PEEP)≥5 mm Hg]，根據(jù)動(dòng)脈氧合指數(shù)確定ARDS診斷，并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》標(biāo)準(zhǔn)治療。以上符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。將納入的ARDS患兒按入院住院號(hào)奇偶數(shù)分為觀察組(奇數(shù))和對(duì)照組(偶數(shù))。觀察組35例，男21例、女14例，平均年齡(1.05±4.25)歲，平均危重癥評(píng)分(72.31±11.57)分；對(duì)照組21例，男13例、女8例，平均年齡(0.97±4.53)歲，平均危重癥評(píng)分(72.49±9.83)分。兩組患兒均系肺部感染導(dǎo)致的ARDS(非肺外源性ARDS)，兩組年齡、性別及入科時(shí)危重癥評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組與對(duì)照組均給予常規(guī)監(jiān)護(hù)與一般治療，包括心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)、高頻機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、防治感染及各種對(duì)癥支持治療。對(duì)照組依據(jù)血壓、CVP、尿量及血?dú)夥謮旱惹闆r經(jīng)驗(yàn)性給予液體管理治療。觀察組除常規(guī)監(jiān)護(hù)與一般治療以外，給予股動(dòng)脈置管，通過(guò)脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀(PiCCO plus，德國(guó)Pulsion公司)的監(jiān)測(cè)，測(cè)量和記錄血管外肺水指數(shù)(EVLWI)，容量指標(biāo)：全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)，心臟泵功能指標(biāo)：心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)等；選擇血管活性藥物，調(diào)整輸注液

表1 觀察組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

*：P<0.05，與治療前比較；#：P<0.05，與治療24 h比較

表2 兩組治療前后OI及危重癥評(píng)分比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較

體類型、輸注速度，給予限液利尿等治療，進(jìn)行積極的液體管理。依據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)，全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)及EVLWI升高時(shí)，需限制液體輸注速度并采取限液利尿等方法；GEDVI、ITBVI降低，但EVLWI升高時(shí)，需謹(jǐn)慎補(bǔ)液，或者限制晶體液輸注，應(yīng)用膠體液或去甲腎上腺素等收縮血管活性藥物。

1.2.2 觀察及評(píng)估指標(biāo) 記錄治療前、治療24、48、72 h時(shí)PiCCO各監(jiān)測(cè)值與患兒的氧合指數(shù)(OI)，OI=FiO2×MAP×100/pa(O2)[FiO2為吸入氧濃度、MAP為平均氣道壓、pa(O2)為動(dòng)脈血氧分壓]，以及危重癥評(píng)分。記錄患兒機(jī)械通氣時(shí)間(d)和入住PICU時(shí)間(d)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 記錄觀察組患兒治療前及治療24、72 h各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，見(jiàn)表1。治療后，觀察組患兒心率(HR)、CVP、CI無(wú)明顯變化，GEDVI、ITBVI、PVPI明顯升高(P<0.05)，EVLWI明顯降低(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后OI及危重癥評(píng)分比較 兩組OI及危重癥評(píng)分在治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療24、72 h后兩組OI均降低，危重癥評(píng)分均明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療24、72 h后觀察組OI均低于對(duì)照組，危重癥評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組預(yù)后比較 與對(duì)照組相比，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及入住PICU時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

*:P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4 EVLWI與觀察組患兒預(yù)后的關(guān)系 利用PiCCO監(jiān)測(cè)EVLWI的變化，觀察組中存活和死亡患兒治療前和治療24、72 h EVLWI值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同結(jié)局觀察組患兒治療前后EVLWI值比較

3 討 論

ARDS是各種疾病導(dǎo)致的肺泡內(nèi)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織損傷，通氣血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性降低及嚴(yán)重的低氧血癥，可導(dǎo)致多臟器功能受損。治療上除采用小潮氣量、合適PEEP的保護(hù)性機(jī)械通氣策略和近些年的高頻通氣治療外，液體的有效管理亦很重要，是ARDS治療的重要環(huán)節(jié)。補(bǔ)液不足可使有效血容量不足，加重低血壓和休克，但過(guò)多的液體又會(huì)加重肺水腫[4-5]，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，甚至增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的液體管理策略非常有限。而PiCCO系統(tǒng)合并了經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和連續(xù)的脈搏輪廓分析技術(shù)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，包括心功能、容量、前后負(fù)荷等指標(biāo)。由于兒科患兒不同年齡段體質(zhì)量及體表面積不同，參考范圍亦不同。本研究?jī)山M患兒年齡比較無(wú)明顯差異，因此計(jì)算PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)時(shí)，均采用體表面積或體質(zhì)量計(jì)算出不同年齡段的參考范圍。

ARDS時(shí)肺泡內(nèi)液體增加，出現(xiàn)肺水腫，受累肺泡通氣受限，引起通氣血流比失調(diào)。本研究顯示，經(jīng)過(guò)治療兩組OI均明顯下降，危重癥評(píng)分均明顯增加，提示兩組經(jīng)治療后均明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組在PiCCO檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)下液體治療24、72 h其OI均明顯低于對(duì)照組，危重癥評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。此外，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間與入住PICU時(shí)間均較對(duì)照組縮短。因此，結(jié)合PiCCO監(jiān)測(cè)進(jìn)行ARDS患兒的液體治療，對(duì)ARDS患兒的病情判斷及治療較經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液優(yōu)勢(shì)明顯，與方明等[6]研究一致。

有研究表明，連續(xù)監(jiān)測(cè)ITBV和EVLWI兩項(xiàng)指標(biāo)能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)液體的變化，EVLWI可準(zhǔn)確地量化血管外肺水，且不受呼吸和心臟功能的影響[7-10]。本研究監(jiān)測(cè)了35例ARDS患兒的EVLWI，發(fā)現(xiàn)EVLWI對(duì)ARDS患兒預(yù)后影響不大，死亡患兒與存活患兒EVLWI無(wú)明顯差異，與Berkowitz等[11]報(bào)道的ARDS患者具有高比率的EVLWI不一致。

綜上所述，PiCCO是一種能檢測(cè)多種參數(shù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新技術(shù)，其創(chuàng)傷小，可操作性強(qiáng)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可作為ARDS患兒液體管理的有效監(jiān)測(cè)手段，并且療效確切，能改善患兒病情，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和在PICU入住時(shí)間。但是，EVLWI可否作為反映ARDS患兒預(yù)后的指標(biāo)，還需進(jìn)一步大樣本、多中心研究。

[1]徐向輝，常業(yè)恬，李李，等．PiCCO與Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的比較與思考[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28(8)：52-55．

[2]王峰．PICCO容量性指標(biāo)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(9)：852-855．

[3]吳繪，馬鐵柱，孫世中，等．PiCCO監(jiān)測(cè)在神經(jīng)源性肺水腫患者中的應(yīng)用研究[J]．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(1)：52-55．

[4]許秀娟，孟建標(biāo)，張庚．PiCCO監(jiān)測(cè)下的感染性休克早期液體復(fù)蘇對(duì)血管外肺水的影響[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(7)：1110-1112．

[5]李翠，王光權(quán)，嚴(yán)思，等．PICCO在肺水腫危重患者中的應(yīng)用[J]．西南國(guó)防醫(yī)藥，2014，24(9)：972-974．

[6]方明，胡北，陳淼，等．從PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析急性呼吸窘迫綜合征患者撤機(jī)失敗的因素[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(7)：765-767．

[7]趙建江，徐玨華，朱霞，等．呼氣末正壓影響機(jī)械通氣患者PICCO監(jiān)測(cè)值的相關(guān)性研究[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(3)：272-274．

[8]李娟．PICCO技術(shù)在重癥患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(11)：63-64．

[9]張汝敏，王世富，馬爽，等．PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下不同呼氣末正壓水平對(duì)ARDS患者氧合的影響[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(12)：1398-1403．

[10]王超，王勇強(qiáng)，孫靜靜．PICCO在機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34(11)：1026-1028．

[11]Berkowitz DM，Danai PA，Eaton S，et al．Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome[J]．Crit Care Med，2008，36(6)：1803-1809．

河南省衛(wèi)生科技攻關(guān)項(xiàng)目(201303233)。 作者簡(jiǎn)介：崔利丹(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒科急危重癥方面的研究。

R725.6

B

1671-8348(2017)19-2694-03

2017-02-23

2017-04-11)