果糖胺和糖化血紅蛋白在糖尿病腎病血糖監測的應用價值

王前明

果糖胺和糖化血紅蛋白在糖尿病腎病血糖監測的應用價值

王前明

目的 探討果糖胺（FMN）和糖化血紅蛋白（HbA1C）在糖尿病腎病血糖監測的應用價值。方法 根據ACR比值（尿微量白蛋白/尿肌酐）將92例研究對象分為3組：正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組，分析FMN、HbA1C、空腹血糖（FBP）、尿總蛋白（uTP），并對結果進行比較分析。結果 正常白蛋白尿組和微量白蛋白組FMN水平明顯高于正常對照組（P＜0．01），大量白蛋白組FMN水平與正常對照組比較差異無統計學意義（P＞0．05）；正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組HbA1c明顯高于正常對照組（P＜0．01）；FMN與FBP呈正相關（r值為0．566，P＜0．01），與uTP呈負相關（r值為-0．681，P＜0．01）；HbA1c與FBP呈正相關（r值0．749，P＜0．01），與uTP無相關關系（r值0．052，P＞0．05）。結論FMN和HbA1C水平分別受尿蛋白水平和腎功能分期影響，選擇兩者作為糖尿病腎病血糖監測指標時，必須先評估患者的尿蛋白水平和腎功能分期情況。

果糖胺；糖化血紅蛋白（HbA1C）；糖尿病腎病

良好的血糖控制是防止糖尿病腎病發生、進展的重要手段，尋找合適的血糖監測指標則是關鍵。糖化血紅蛋白（HbA1c）是血紅蛋白糖基化產物，是評價糖尿病血糖管理治療方案的有效指標[1]，也是許多國家糖尿病協會推薦的標準[2-3]，但HbA1c容易受紅細胞壽命的影響。果糖胺（FMN）是葡萄糖與血清蛋白（主要是白蛋白）通過非酶促糖基化反應后的產物，半衰期為14～20天，可反應2～3周前的血糖水平，不受紅細胞壽命的影響，由于糖尿病腎病出現蛋白尿，影響血清蛋白的半衰期，可能也影響果糖胺對血糖水平的評估，本文旨在研究兩者在糖尿病腎病中的變化規律，探討其在糖尿病腎病中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年10 —12月廈門大學附屬第一醫院住院的糖尿病患者92例，年齡52～72歲，其中男48例，女44例，符合1999年WHO糖尿病診斷標準，其中糖尿病腎病患者57例，男性30例，女性27例，符合中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組工作建議[4]：“在糖尿病患者中患者出現以下任何一條者考慮其腎臟損傷由糖尿病引起者：（1）大量白蛋白尿；（2）視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病；（3）10年以上糖尿病病程的1型糖尿病出現微量白蛋白尿。”排除糖尿病急性并發癥、原發性腎病、高血壓、嚴重心肺及肝臟疾病及其他原因引起的蛋白尿，排除貧血、血紅蛋白分子病、輸血等因素。從我院體檢中心選取30例體檢結果未見明顯異常的體檢人員（年齡53～74歲）作為對照組。本試驗經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

表1 糖尿病腎病生化指標水平比較

1.2 方法

果糖胺檢測采用NBT法，尿肌酐測定采用酶法，試劑盒、校準品和質控品均購自上海復興長征生物公司；尿微量白蛋白測定采用免疫比濁法，尿總蛋白檢測采用鄰苯三酚紅鉬法，試劑盒、校準品和質控品均購自寧波美康公司，以上檢測均在日立（HITACHI）7600全自動生化儀上進行。糖化血紅蛋白（HbA1c）采用高效液相色譜法（HPLC），試劑盒、校準品和質控品購自美國伯樂生物公司，儀器為VARIANT II糖化血紅蛋白儀。所有檢測對象均空腹8～12小時清晨空腹抽血，3 000 rpm/min離心10分鐘后，分離血清檢測；尿液標本采用晨尿，HbA1C標本為EDTA-K2抗凝全血。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料先進行正態分布檢驗，方差齊性檢驗采用F檢驗，采用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析和LSD檢驗，相關分析采用線性pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病腎病生化指標水平比較

以尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）進行分組如下，正常白蛋白尿組：ACR＜30 μg/mg，微量白蛋白尿組：30 μg/mg≤ACR＜300 μg/mg，大量白蛋白尿組ACR≥300 μg /mg。分別檢測各組FMN、HbA1c、尿總蛋白（uTP）、空腹血糖（FBP）等生化指標，各組生化指標水平比較如表1。各組性別、年齡差異無統計學意義。正常白蛋白尿組和微量白蛋白組FMN水平與正常對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），大量白蛋白組FMN水平與正常對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），而正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組HbA1c與正常對照組比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 糖尿病腎病生化指標相關性分析

以FMN與HbA1c、FBP、uTP直線相關性分析，結果顯示FMN與HbA1c、FBP呈正相關（r值分別為0.487、0.566，P＜0.01），糖尿病腎病患者FMN與uTP呈負相關（r值為-0.681，P＜0.01）；HbA1c與FBP呈正相關（r值0.749，P＜0.01），與uTP無相關關系（r值0.052，P＞0.05）。

2.3 糖尿病腎病血糖監測指標的選擇

糖尿病腎病血糖監測指標的選擇見表2。當腎功能分期為CKD1～3，且ACR ＜300 μg /mg時，HbA1C，FMN均可作為糖尿病腎病血糖的監測指標；當腎功能分期為CKD4～5，且ACR＜300 μg /mg時，FMN是較好的監測指標，而如ACR≥300 μg /mg時，由于蛋白的流失，FMN必然低估血糖水平，此時應采用HbA1c作為監測指標。

表2 糖尿病腎病血糖監測指標的選擇

3 討論

糖尿病腎病是引起慢性腎臟病的重要原因，終末期腎病患者由于鐵缺乏、促紅細胞生成素（EPO）缺乏、透析相關性失血等原因，常導致貧血[5]。HbA1c是葡萄糖和血紅蛋白經非酶促結合的產物，“機體中血紅蛋白代謝的改變必然影響HbA1C的結果，因此果糖胺或者糖化白蛋白可作為除HbA1C外可供選擇的血糖監測指標”[6]；費楊等認為[7]“糖化白蛋白在不同CKD分期中均有血糖評估價值”，但也承認“其受蛋白尿和腎功能的影響”，至于如何利用蛋白尿對GA影響的變化規律，有效的選擇監測指標，并沒有詳細的闡述。本研究發現，糖尿病腎病各組HbA1C水平明顯高于正常對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；且HbA1C與FBP呈明顯正相關（r值為0.749，P＜0.01），說明在糖尿病腎病出現大量蛋白尿時，HbA1C仍能較好地反映血糖水平，同時也提示我們，糖尿病腎病蛋白尿水平與腎臟損傷分期并無必然聯系，考察HbA1C適用與否的條件是由腎小球濾過率（GFR）決定的CKD分級而不是蛋白尿程度，即使糖尿病晚期出現大量蛋白尿，只要腎臟功能仍較好（CKD1～3），采用HbA1C監測血糖仍是首選指標。

FMN是血清蛋白（主要是白蛋白）糖基化的產物，不受紅細胞壽命的影響，與白蛋白的半衰期有關。本研究發現，正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組FMN水平明顯高于正常對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），FMN與FBP相關系數r為0.566，低于HbA1C與FBP相關系數（0.749），其與HbA1C相關系數為0.487，說明在蛋白尿處于較低水平時（ACR＜300 μg/mg），FMN能反映機體血糖水平，但與血糖的一致性不如HbA1c。大量白蛋白尿組FMN水平與正常對照組差異無統計學意義（P＞0.05），即當蛋白尿處于高水平時（ACR≥300 μg/mg），FMN已經不能準確反映機體的血糖水平，此時如采用FMN監測血糖，必然導致對血糖水平的低估。進一步研究發現，糖尿病腎病患者FMN與尿總蛋白呈明顯的負相關（r值為-0.681，P＜0.01），說明大量蛋白的流失，導致血清白蛋白含量降低，半衰期的縮短，可能是導致FMN低估的原因。

“由于尿白蛋白和GFR對糖尿病腎病的重要性，對這兩項檢測是目前糖尿病腎病的篩檢項目，一旦確診糖尿病，應每年都進行篩檢”[8]。根據GFR的水平不同，可把慢性腎臟病腎功能進行分期（CKD1～5），美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指導指南（KF／KDOQI）建議：[9]“當GFR重度降低甚至發展到腎衰竭時，采用HbA1c監測血糖可能被低估，因此在CKD4～5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠”。我們認為，該指南在對FMN的應用僅考慮了晚期腎病患者紅細胞壽命縮短對HbA1c的影響，但是實際臨床病例中晚期糖尿病腎病患者出現蛋白尿卻是該病的重要特征，隨著糖尿病的進展，尿總蛋白（uTP）的流失程度越來越重。本研究著重分析FMN在不同蛋白尿水平的變化規律，發現當出現大量白蛋白尿時，即ACR≥300 μg/mg，使用FMN監測同樣會導致對血糖水平的低估，因此，糖尿病腎病血糖監測指標的選擇切不可盲目，需要綜合GFR和蛋白尿水平，根據不同的情況選擇不同的血糖監測指標，腎功能分期為CKD4～5，且ACR≥300 μg /mg時，兩者在血糖的監測都有可能低估，至于選擇何種監測指標，仍有待進一步的研究。

[1] 王冬環，陳文祥，張傳寶，等． 糖化血紅蛋白實驗室檢測指南[J]．中國糖尿病雜志，2013，21（8）：673-678．

[2] International Expert Committee，David M． Nathan． International Expert Committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes[J]． Diabetes Care，2009，32（7）：1327-1334．

[3] World Health Organization． Use of Glycated Haemoglobin （HbA1c）in the Diagnosis of Diabetes Mellitus： Abbreviated Report of a WHO Consultation[J]． Geneva：WHO，2011．

[4] 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組． 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）[J]． 中華糖尿病雜志，2014，6（11）：792-801．

[5] Nurko S． Anemia in chronic kidney disease：causes，diagnosis，treatment[J]． Cleve Clin J Med，2006，73（3）：289-297．

[6] Ribeiro RT，Macedo MP，Raposo JF． HbA1c，Fructosamine，and Glycated Albumin in the Detection of Dysglycaemic Conditions[J]．Curr Diabetes Rev，2016，12（1）：14-19．

[7] 費楊，程東生，范瑛，等． 糖化白蛋白對慢性腎臟病患者的血糖評估價值及其影響因素[J]． 上海醫學，2016，39（5）：272-276．

[8] American Diabetes Association． Standards of medical care in diabetes-2013[J]． Diabetes Care，2013，36（s1）：S11-S66．

[9] Improving Global 0uIcomes（KDIGO）CKD Work Group． KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]． Kidney Int Suppl，2013，3（s1）：1-150．

Value of Fructosamine and Glycosylated Hemoglobin A1C in Monitoring Glycemic Levels in Diabetic Nephropathy Patients

WANG Qianming Department of Clinical Laboratory, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361001, China

Objective To explore the value of serum fructosamine(FMN) and glycosylated hemoglobin A1C (HbA1C) in monitoring the blood glucose in the patients with diabetic nephropathy. Methods 92 patients with diabetes were divided into three groups according to value of ACR: normal albuminuria group, micro-albuminuria group and macro-albuminuria group. The concentrations of serum FMN、HbA1C、FBP、uTP were measured and analyzed in different goups. Results The levels of serum FMN in normal albuminuria group and micro-albuminuria group were signifcantly higher than those in control group(P ＜ 0.01), and there was no signifcant difference between the macro-albuminuria group and the control group(P ＞ 0.05). The levels of HbA1C in normal albuminuria group, micro-albuminuria group and macro-albuminuria group were signifcantly higher than those in control group(P ＜ 0.01).The levels of serum FMN were positively correlated with the value of FBP(r=0.566, P ＜ 0.01 ),and negatively correlated with the value of uTP(r=-0.681, P ＜ 0.01 ). The levels of serum HbA1C were positively correlated with the value of FBP(r=0.749, P＜ 0.01 ),but not correlated with the value of uTP(r=0.052, P＞ 0.05). Conclusion The serum level of FMN and HbA1C were respectively influenced by urine protein levels and renal function, which should be assessed before using FMN or HbH1C as indicators in monitoring the blood glucose in the patients with diabetic nephropathy.

fructosamine; glycosylated hemoglobin A1C; diabetic nephropathy

R587

A

1674-9316（2017）16-0118-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．16．063

廈門大學附屬第一醫院檢驗科，福建 廈門 361001