新醫改下公立醫院內部控制建設研究

陳旭

摘要：隨著國家醫療衛生體制改革的不斷深入，公立醫院財務管理趨向于精細化，內部控制的重要性日益凸顯。本文深入剖析了醫改新形勢下公立醫院內部控制建設存在的問題，深挖原因，并提出相應的改進建議，以期不斷完善公立醫院內部控制體系，提高管理成效。

關鍵詞：新醫改 公立醫院 內部控制 存在的問題 優化措施

隨著醫改的縱深推進，醫院迫于各方面的壓力，管理趨向于精細化，對財務管理的要求也越來越高，內部控制的作用愈加凸顯。作為醫院現代化管理的重要組成部分，內部控制建設對于規范醫院各項經濟活動、提高經濟管理水平具有非常積極的意義。近兩年，國家多次下發文件，將行政事業單位內部控制體系建設正式提上日程。但目前，我國公立醫院內部控制建設還存在諸多問題：制度尚不完善，建設水平參差不齊，內控意識依然不強。

一、新醫改下公立醫院內部控制體系建設的重要性

1.是全面推進行政事業單位內部控制建設的硬性要求

2015年12月，財政部發布《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會（2015）24號），文件明確要求行政事業單位必須在2016年12月31日前完成本單位內部控制的建立與實施工作，這是一項硬性規定，所有公立醫院必須切實執行。因我國各個醫院內部控制建設水平存在差別，面臨的階段不同，內控建設與實施需要結合本單位實際，因地制宜，因“院”施策才能取得很好的成效。為了確保指導意見的目標得到落實，今年6月份，財政部再次下發文件，要求行政事業單位按規定進行內部控制基礎性評價，各單位根據評分體系進行系統梳理、打分，對內部控制基礎情況進行綜合評價，從而及時發現薄弱環節，有針對性的改進并完善，通過這種“以評促建”的方式，幫助單位建立并完善內部控制體系。

2.是新形勢下提高醫院管理水平的重要舉措

在醫療改革不斷深入的背景下，醫院內部經營管理發生了重要變化，醫院之間的競爭也日趨激烈，以前粗放的管理模式顯然已經不能滿足醫院長遠發展的需要。以安徽為例，作為國家首批深化醫改綜合試點省份之一，首先吹響醫改的號角，自2015年4月1日起取消了藥品加成，打破了運行半個多世紀的“以藥養醫”、“以藥補醫”的機制，切斷了公立醫院賴以生存的主要補償渠道，同時財政補償不予增加，醫院生存和發展遭遇前所未有的挑戰，只能加強管理，捂緊“錢袋子”，通過精細化管理“增收節支”，維持醫院正常運行。內部控制既是公立醫院的一項重要的管理活動，又是一項重要的制度安排，在這種新形勢下，掌握好、使用好內部控制這一有力的武器，能夠保障制度執行，促進公立醫院規范化、科學化、信息化管理，從而提高經濟效率和效益。

3.是有效防范公立醫院經營風險和財務風險的有效途徑

新醫改使得公立醫院的經濟活動和財務管理發生了較大的改變，無論是從內容上還是形式上均產生了重要的影響，醫院業務也越來越復雜，對管理提出了更高的要求。內部控制作為單位內部一項重要的管理制度，應根據形勢變化迅速進行相應的調整，以應對公立醫院不斷增加的經營風險和財務風險。

二、現階段公立醫院內部控制建設存在的問題

相較于企業，我國對公立醫院內部控制的研究比較遲，近年來才逐漸引起行業重視，大部分醫院雖然已經開始做了一些工作，但由于體制問題、認知程度等各方面的原因，導致了公立醫院對內部控制建設的迫切性不強，主動性不夠，工作效率不高，建設水平存在較大差距等各種問題。

1.醫院領導對內控認識和重視程度不夠

醫院領導是醫院的核心和靈魂人物，指揮著醫院的發展方向，內部控制建設只有得到院領導的認可和肯定，才能上行下效，順利實施。公立醫院由于歷史沿襲，普遍“重醫療、輕管理”，醫院領導多從臨床醫療人員中選拔出來，對管理的認識和重視程度不夠，尤其對財務管理重視度不高，對內部控制的理解停留在零散的制度層面。

2.職工內部控制意識不強

思想決定行動，內部控制體系建設涉及醫院經濟活動的方方面面，需要單位內部所有員工協同合作，共同努力。但現實工作中，很多公立醫院內部控制實施往往被認為是財務部門或審計部門的任務，不能得到其他部門和人員的理解和配合，職工內控觀念薄弱，不能形成全員參與的氛圍，導致工作不能有效推動下去。

3.現有內控制度建立不完善、執行不到位

內部控制是一個完整的體系，大多數公立醫院內部控制相關制度建設尚不完善。甚至存在部分醫院建立內控制度只為應付主管部門的檢查，在實際工作中不執行或執行不到位，制度最終變成一紙空文被束之高閣。“無規矩不成方圓”，制度不嚴謹的后果就是無章可循，無法可依，不能有效落實頂層設計。

4.風險評估體系不健全

風險評估是內部控制的關鍵環節，準確進行風險評估和風險識別是有效應對風險的前提，但實際工作中，公立醫院風險評估體系并不健全，不能有效地的識別風險并做出快速反應。新形勢下公立醫院面臨的風險主要有：國家醫療衛生體制改革對公立醫院運營造成的不確定性的政策風險、醫療市場逐步放開后競爭日益激烈的市場風險、醫患矛盾激化帶來的醫療糾紛增多、醫療賠償增加的財務風險，醫生多點執業以后人才流失的風險，醫療收支結構的改變等等各種風險。

5.對內部審計工作認識不夠，缺少監督制衡機制

內部審計是財務監督機制不可或缺的一方面，也是內部控制體系的重要組成部分。目前，公立醫院內審機構設置尚未健全，缺乏內部監督評價機制，內部監管缺失。有些醫院審計科出具的審計意見不被審計科室采納，甚至出具的審計意見受領導意見的影響，內部審計獨立性缺失，缺乏公信力和約束力。

三、加強公立醫院內部控制的措施

內部控制建設是一項系統工程，也是一項長期的工作任務，不可畢其功于一役。公立醫院應當建立適合本單位實際情況的內部控制體系，并組織實施，根據國家有關規定建立健全醫院各項內部管理制度、督促相關工作人員認真執行，最終完善醫院內部控制體系。

1.單位領導重視和推動是建設和實施內部控制的關鍵

“單位負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負責，”院領導在內部控制體系的建立、運行和監督管理方面發揮著總指揮的作用，醫院內部控制的建設和實施均需要單位“一把手”的推動和協調。

2.全員參與是內部控制建設和實施的基礎

內部控制是一個整體系統，它滲透于單位經濟活動的全過程并貫穿于活動的始終。由于單位的內部控制制度最終都要靠人去建立和執行，從這個意義上說，內控建設需要單位所有相關崗位職工參與其中，培養全員重視內部控制的意識，調動員工的積極性，形成全員參與內控建設和落實的氛圍，才能保障醫院內部控制的順利實施。

3.完善內部控制相關制度，建立制衡機制是核心

內控控制的核心在于建立制衡機制確保經濟活動的決策、執行和監督相互分離。同時，完善醫院內部控制制度和相關財務管理規章，因地制宜制定單位內部控制建設的具體實施辦法，從制度層面堵塞可能的管理漏洞，防范風險，使內控建設有法可依，有章司循。

4.完善風險評估機制是公立醫院內部控制有效實施的前提

為了及時發現風險，公立醫院應當建立起風險定期評估機制，并成立風險評估領導小組，由醫院主要負責人作為組長，負責對單位經濟活動的風險進行定期、系統、全面而又客觀的評估，及時發現風險，分析風險并采取應對措施，最終達到合理控制風險的目的。特別是受醫療改革影響較大的業務或活動，必須從單位層面和業務層面認真梳理相關經濟活動流程，及時找到新的風險點，做好應對辦法。

5.建立內部監督評價機制是內控有效實施的保障

通過對內控建立和實施的有效性進行監督和評價，及時發現存在的問題，并提出改進建議，督促整改落實，一方面可以防范經濟活動風險，防患于未然；另一方面可以持續完善單位內部控制體系，這就要求充分發揮單位內部審計部門和紀檢監察部門的作用，從“管事”和“管人”兩方面進行監督，雙管齊下，相互配合，相互支持。

6.信息化是實施內部控制的重要手段

財務管理不是一個獨立的存在，必須與業務管理緊密融合才能發揮應有的作用，如何實現“業財融合”，也是成功實現財務轉型的必然要求。目前，隨著公立醫院業務的不斷拓寬和發展，僅靠人力難以確保達到目標，需要信息系統的有力支撐。將內部控制嵌入到信息系統之中，可以實現內部控制的程序化和常態化，改變單位各項經濟活動分塊管理、信息分割、信息“孤島”的局面。例如可以將各項目預算數據導入支出控制系統，職工報銷時，如果該支出超出預算，系統立即發出提示，財務人員就能準確控制支出，大大提高預算執行力。

四、結束語

醫療改革對醫院管理的考驗才剛剛開始，取消藥品加成只是第一步，未來會逐步取消材料加成，逐漸擴大單病種付費范圍，探索醫生多點執業，實現分級診療，對醫療服務項目定價和調價機制進行改革等等，各項舉措將會對公立醫院財務管理提出前所未有的挑戰。內部控制建設作為公立醫院管理的重要組成部分不可或缺，我們應根據新形勢的變化和要求及時建立和完善內部控制體系，加強管理。同時，我們要明白內部控制的建設不是一勞永逸的，而是一個不斷完善、破繭成蝶的動態過程，內控建設完成后，還需要制定內部控制監督和評價制度，對單位內部控制的設計和運行有效性進行實時評價并不斷修正。必要時，可考慮聘請第三方會計師事務所對單位內部控制進行全面評估，這樣既保證了內部控制建設的公允性，又能全面、客觀地發現問題，有針對性地查缺補漏，有助于早日建立和完善單位內部控制體系。