癌在多形性腺瘤中1例報告并文獻復習

肖 海，張建東，溫霆宇

(1.贛南醫學院第一附屬醫院病理科/病理學教研室，江西贛州 341000；2.贛南醫學院基礎醫學院，江西贛州 341000)

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·短篇及病例報道·

癌在多形性腺瘤中1例報告并文獻復習

肖 海1，2，張建東2，溫霆宇2

(1.贛南醫學院第一附屬醫院病理科/病理學教研室，江西贛州 341000；2.贛南醫學院基礎醫學院，江西贛州 341000)

癌在多形性腺瘤中(carcinoma ex pleomorphic adenoma，CXPA)是涎腺惡性多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)中最常見的一種類型，占涎腺惡性腫瘤的5%～15%。該病國內報道較少，其病因、發病機制尚不完全清楚。為提高對該病的認識，現將本院近期診治的1例顏面部CXPA患者的臨床資料結合國內外文獻報道如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，因發現左顏面部包塊超過30年，疼痛、發脹超過1個月，于2015年7月15日入院。患者約30年前發現左顏面部長一腫塊，約拇指大小，無明顯壓痛，無發熱等。到本院行手術切除后，病理診斷為PA。30年來患者左側顏面部再次出現腫物并逐漸增大，未予重視，就診前約1個月自覺包塊疼痛、發脹。當地醫院CT檢查示：左側頜面部多發占位，考慮良性腫瘤可能?；颊咴俅尉驮\本院門診，行腫物細胞學穿刺診斷為PA。體格檢查：左側顏面部見一巨大突出腫物，大小約25 cm×15 cm×10 cm，上至顳部頭皮，下至上頸部，前至外眥及口角，后至左耳耳屏。質地較硬，邊界尚清楚，無活動，局部皮膚張力增大，無明顯壓痛及局部皮膚溫度升高。2015年7月19日在全身麻醉下行左側顏面部腫物切除術，術中見腫物邊界尚清，呈分葉狀，包膜完整，面神經峽支與腫瘤黏連，腫瘤與腮腺組織分界不清，術中保留面神經主干及分支，切除腫物及部分腮腺組織。病理檢查：(1)大體觀，灰白灰紅色結節狀腫物3個，體積分別為17.0 cm×12.0 cm×6.5 cm、5.5 cm×5.0 cm×4.5 cm和1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，其中體積較大者表面附皮膚，面積14.0 cm×7.5 cm。腫塊切面呈灰白色，部分區域呈暗紅色，可見黏液及囊性變，質實，稍脆(圖1A)。(2)鏡下觀，腫瘤組織大部分區域為PA的組織學表現(圖1B)，由上皮細胞、肌上皮細胞、黏液及軟骨成分構成，上皮細胞排列成腺管狀、實性、條索狀或散在分布，部分腺腔內有嗜酸性分泌物，腔面細胞低柱狀、低立方或扁平狀，外周有細胞質透明的肌上皮細胞；惡性區域腫瘤組織呈浸潤性生長，腫瘤細胞增生活躍，呈巢團狀、腺樣結構或散在分布，細胞體積增大，可見細胞質內黏液，細胞異型性明顯，可見核分裂象，癌組織未突破包膜(圖1C、D)。免疫組織化學：腫瘤細胞角蛋白(CK)、CK7陽性(圖2A、B)，ki-67陽性指數約50%(圖2C)，膠質纖維酸性蛋白(GFAP)(圖2D)、S-100、P63陰性。病理診斷：左顏面部CXPA?；颊咝g后恢復良好，未行放療和化療。隨訪10個月未見復發和轉移。

A：大體標本；B：PA組織學表現(蘇木精-伊紅，×100)；C：癌組織浸潤性生長，未突破包膜(蘇木精-伊紅，×100)；D：癌細胞異型明顯，細胞質內含黏液，核深染(蘇木精-伊紅，×400)

圖1 病理檢查

A：癌細胞CK陽性(EnVision法，×400)；B：癌細胞CK7陽性(EnVision法，×400)；C：ki-67陽性指數約50%(EnVision法，×400)；D：癌細胞GFAP陰性(EnVision法，×400)

圖2 免疫組織化學檢查

2 討 論

2.1 臨床特征 PA又稱混合瘤(mixed tumor)，是涎腺腫瘤中最常見的類型，約占全部涎腺上皮性腫瘤的50%以上。惡性PA是由良性PA惡變而來，約占涎腺腫瘤的3.6%，占涎腺惡性腫瘤的12%。世界衛生組織將惡性PA分為CXPA、癌肉瘤和轉移性PA 3類，其中以CXPA最為常見，占涎腺惡性腫瘤的5%～15%[1]。CXPA是指上皮性惡性腫瘤成分發生在原發或復發的PA中[2]。CXPA的病因和發病機制尚不清楚，可能是PA長期發展過程中導致遺傳學不穩定所致，常見染色體5'(q22-23，q32-33)缺失和t(10；12)(p15，q14-15)伴12qHMGIC斷裂和標志染色體10的全部基因轉位，導致HMGIC和MDM2基因的片段缺血或擴增。另外，8q12基因重排也較常見[3]。CXPA最常發生于腮腺，其次為舌下腺、頜下腺、軟腭等部位，發生在涎腺以外者少見?；颊叨酁橹欣夏辏行远嘤谂裕〕涕L，往往可達數年(20～30年)。臨床上多表現為無痛性逐漸增大的腫塊，質地中等或較硬。長期存在的腫塊在短時間內出現迅速增大時應懷疑PA惡變的可能，如腫瘤浸潤神經和周圍組織，患者可伴有疼痛、面神經麻痹癥狀和破潰出血。本文報道的1例患者有PA的手術史，術后復發，病程長達30余年，近來腫塊迅速增大伴有疼痛的臨床癥狀，符合多形性腺瘤復發后惡變。

2.2 病理學特征 腫瘤體積通常較大，直徑多在5 cm以上，形態不規則，呈結節狀或分葉狀，部分有包膜或包膜不完整。切面良性部分呈灰白色，質地較實，惡性部分呈魚肉狀，質軟，常見出血、壞死等。鏡下可見PA結構中含有數量不等的惡性成分，最常見的組織類型是低分化腺癌(涎腺導管細胞癌或非特異性腺癌)和未分化癌，其他類型如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、鱗狀細胞癌、多形性低度惡性腺癌較少見。根據腫瘤侵犯程度，CXPA分為非侵襲性(惡性成分局限于腫瘤包膜內)、微侵襲性(惡性成分侵入包膜外小于或等于1.5 mm)和侵襲性(惡性成分侵入鄰近組織的深度大于1.5 mm)[4]。本例患者腫瘤中有典型的PA區域，惡性區域腫瘤細胞異型明顯，伴有壞死和鈣化，但惡性成分仍位于包膜內，屬于非侵襲性的包膜內癌。

2.3 影像學特征 超聲檢查能清晰、無創地顯示腫塊的位置、大小、形態、邊界、內部回聲及血流情況，可以為臨床提供重要信息[5]。通過彩超觀察腫瘤血流分布情況在良、惡性腫瘤的鑒別中具有重要的臨床意義。CT掃描涎腺CXPA多表現為類圓形或不規則軟組織腫塊，邊緣光滑，增強后病變不均勻強化或不強化。腫塊密度多不均勻，內部可出現液化、壞死、囊性變、鈣化等[6-7]。CT上鑒別涎腺PA和惡性PA有一定困難。邊界不清、侵犯和破壞周圍組織是診斷惡性PA的重要依據。也有研究認為，腫瘤組織中出現鈣化是PA向惡性轉變的一個特征[8-9]。CXPA磁共振成像(MRI)檢查多表現為形態不規則，邊界不清的腫塊影，包膜常不完整或無包膜，周圍組織浸潤，在T1WI及 T2WI均呈低信號，多數為快速而不均勻強化，但PA由于其組織學上由多種結構構成，也可表現為不均勻強化的特點，因此MRI在鑒別時也存在較大的困難。

2.4 診斷和鑒別診斷 CXPA的確診需要依靠病理組織學檢查。病理學診斷CXPA必須有現存良性腫瘤的組織學證據或在同一腫瘤中見到良惡性成分共存才能確診，因此對腫瘤充分取材十分必要[4]。提示癌變的可能組織學表現有大片玻璃樣變性、灶性出血、壞死、鈣化、間質骨化、浸潤性生長等。CXPA與PA的鑒別要嚴格掌握惡性標準,如在良性PA的背景中出現肯定的惡性成分，10個高倍視野出現2個以上核分裂象，間質肉瘤樣變及浸潤性生長等均提示惡性[10]。另外，區別微侵襲性和侵襲性癌對PA的預后有重要的意義，也是是否需要給予頸部淋巴結清掃和輔助性放療的依據。腫瘤生長過程中引起的周圍組織反應，從而形成的纖維性包裹，并不是一個真性的組織被膜。

2.5 治療和預后 局部廣泛切除和周圍淋巴結清掃是CXPA的主要治療手段。對腫瘤伴有廣泛浸潤者往往需要進行輔助性放療。如果為低度惡性和(或)微侵襲性惡性多形性腺瘤，在確保徹底切除腫瘤的情況下，可以不進行輔助性放化療[11]。CXPA的預后與腫瘤的大小、分化程度、是否有包膜侵犯、癌變的組織學類型等有關。包膜內癌或侵及包膜外小于1.5 mm者，手術切除預后良好；惡性成分侵及包膜外組織大于1.5 mm者，惡性程度高，伴有淋巴結轉移者預后不佳[12]。腫瘤體積越大、分化程度越低預后越差。遠處轉移主要發生在肺、骨、腹部和中樞神經系統等部位。本例腮腺CXPA屬于包膜內型，預后較好，隨訪10個月，未見復發和轉移。

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肖海(1977—)，副教授，碩士，主要從事腫瘤病理方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.048

R739.8

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1671-8348(2017)21-3021-03

2017-02-08

2017-04-13)