延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系的構(gòu)建研究*

祁俊菊，江領(lǐng)群

(重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校 401331)

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延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系的構(gòu)建研究*

祁俊菊，江領(lǐng)群△

(重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校 401331)

延續(xù)護(hù)理又稱為過渡護(hù)理(transitional care)或長(zhǎng)期護(hù)理(long term care)，通常指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)[1]。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020)》提出要拓展護(hù)理外延，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力[2]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)很多醫(yī)院已開設(shè)了延續(xù)護(hù)理服務(wù)，但由于缺乏系統(tǒng)的訓(xùn)練，延續(xù)護(hù)理質(zhì)量還需提高[3]。一些國(guó)家已將延續(xù)護(hù)理納入學(xué)校的護(hù)理教育中[4-5]，近年來我國(guó)也陸續(xù)舉辦了延續(xù)護(hù)理相關(guān)的會(huì)議和培訓(xùn)，但護(hù)理教育課程體系中未設(shè)置延續(xù)護(hù)理教學(xué)內(nèi)容。本研究通過德爾菲法(Delphi)構(gòu)建延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系，為護(hù)理教育的內(nèi)容拓展進(jìn)行積極探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采取便利抽樣法，抽取全國(guó)25所專科、本科醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理教師、護(hù)理教學(xué)管理者17名，10所不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理管理者13名，共計(jì)30名函詢專家。專家均為大專及以上學(xué)歷，年齡30～55歲，平均(42.25±8.14)歲；中級(jí)職稱9名，高級(jí)職稱21名(其中正高級(jí)職稱9名)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事本專業(yè)工作5年以上；(2)護(hù)理學(xué)教師，了解延續(xù)護(hù)理或接受過相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；(3)臨床醫(yī)生或注冊(cè)護(hù)士：主要從事心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、老年科、康復(fù)科及腫瘤科的診療和護(hù)理，了解延續(xù)護(hù)理或接受過相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；(4)社區(qū)醫(yī)生或護(hù)士：從事慢性病管理工作，了解延續(xù)護(hù)理或接受過相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；(5)知情同意：對(duì)本研究有比較深入的了解，愿意支持護(hù)理研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具的形成 根據(jù)研究目的和研究?jī)?nèi)容要求，通過文獻(xiàn)檢索法，了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究動(dòng)態(tài)。資料來源包括：OVID電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理會(huì)議與培訓(xùn)資料，基于我國(guó)延續(xù)護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀，結(jié)合知識(shí)學(xué)習(xí)特點(diǎn)在專家指導(dǎo)和前期開放式問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)延續(xù)護(hù)理核心知識(shí)咨詢問卷，共5個(gè)一級(jí)知識(shí)條目，22個(gè)二級(jí)知識(shí)條目，42個(gè)三級(jí)知識(shí)條目。為了解咨詢問卷表述是否清晰、內(nèi)容涵蓋是否全面等問題，先對(duì)5位專家進(jìn)行預(yù)咨詢，對(duì)預(yù)試驗(yàn)暴露出的不足進(jìn)行修改和補(bǔ)充，結(jié)合專家建議進(jìn)行修訂，初步形成第1輪專家咨詢問卷。對(duì)第1輪專家咨詢問卷的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采納部分專家的建議對(duì)指標(biāo)進(jìn)行整合，最終形成第2輪專家咨詢問卷。問卷分為兩部分：(1)第1部分為問卷正文，包括備選條目、重要程度判斷和專家修改建議，其中重要程度判斷采用Likert五點(diǎn)評(píng)分法(5分為很重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不重要，1分為很不重要)；(2)第2部分為專家的基本信息，包括專家的基本情況、專家對(duì)該問題的熟悉程度和專家進(jìn)行判斷的主要依據(jù)，用于定量分析專家的權(quán)威性。

1.2.2 咨詢方法 采用電子郵件和向?qū)＜矣H自發(fā)放咨詢問卷的方式進(jìn)行。評(píng)價(jià)知識(shí)體系及知識(shí)點(diǎn)的合理性、完備性、獨(dú)立性等，咨詢時(shí)請(qǐng)專家判斷各條目的重要程度，給出條目重要等級(jí)評(píng)分；若專家認(rèn)為該條目陳述不準(zhǔn)確或不具體，可直接在選項(xiàng)上修改；若專家認(rèn)為有未考慮到或需要?jiǎng)h減的項(xiàng)目，可在“修改欄”內(nèi)補(bǔ)充。經(jīng)研究小組討論和整理，最終形成第1輪咨詢問卷。第2輪咨詢方法同第1輪，咨詢的專家仍然為第1輪專家，咨詢問卷中列出的知識(shí)條目為第1輪專家咨詢結(jié)果的匯總，請(qǐng)專家再次進(jìn)行重要性賦值。

1.2.3 資料收集 (1)回收、整理第1輪問卷，匯總、討論專家的意見，并將結(jié)果反映在第2輪問卷中；間隔2～3周后再進(jìn)行第2輪專家咨詢，回收第2輪咨詢問卷，研究分析專家提出的意見，找出存在的分歧，計(jì)算變異系數(shù)，如果已形成趨勢(shì)性意見，則整理結(jié)果，形成延續(xù)護(hù)理核心知識(shí)框架。(2)整理結(jié)果，將出現(xiàn)缺項(xiàng)，或重復(fù)回答、字跡潦草無(wú)法識(shí)別的咨詢問卷列為無(wú)效，共發(fā)放42份咨詢問卷，第1輪有效回收30份，回收率66.7%。

1.3 資料的處理

1.3.1 專家一般情況 通過統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析法描述函詢專家的年齡、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、工作年限、主要工作內(nèi)容等一般特征。

1.3.2 專家的積極程度 本研究用問卷回收率和提出建議的專家所占百分率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，回收率越大，提出建議的專家百分率越大，說明專家的積極性越高。問卷回收率=(回收問卷數(shù)/發(fā)出問卷數(shù))×100%。對(duì)問卷提出建議的專家比率=(提出建議專家數(shù)/回復(fù)的總專家數(shù))×100%。

1.3.3 專家的權(quán)威程度 Delphi專家權(quán)威程度一般由專家本身的學(xué)術(shù)造詣、對(duì)指標(biāo)進(jìn)行判斷的依據(jù)及對(duì)指標(biāo)的熟悉程度3個(gè)因素決定[6]。本研究中專家學(xué)術(shù)水平權(quán)威(Cx)以專家的技術(shù)職稱為依據(jù)制訂。綜合評(píng)價(jià)權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs+Cx)/3(其中Ca為專家判斷問題的依據(jù)，Cs為專家對(duì)問題的熟悉程度)，咨詢專家技術(shù)層次高，從事與延續(xù)護(hù)理專業(yè)相關(guān)工作，理論或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)豐富，權(quán)威賦值就高。Cx=∑MjWj/M，Cs=∑MjWj/M。Ca包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外情況和直觀感覺4個(gè)維度，理論分析按大、中、小分別賦值為0.3、0.2、0.1；實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)按大、中、小分別賦值0.5、0.4、0.3；國(guó)內(nèi)外情況和直觀感覺賦值0.1。本研究在發(fā)放調(diào)查問卷的同時(shí)附《專家權(quán)威程度自我評(píng)價(jià)表》。

2 結(jié) 果

2.1 專家情況

2.1.1 專家一般資料 按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)選擇該領(lǐng)域的專家42名，第1輪調(diào)查共30名專家有效參與并入選第2輪咨詢，第2輪調(diào)查共25名專家有效參與。專家一般資料見表1。

表1 咨詢專家一般資料

續(xù)表1 咨詢專家一般資料

2.1.2 專家的權(quán)威程度 按照表2賦值，專家的學(xué)術(shù)權(quán)威值Cx=0.643，30名專家對(duì)判斷依據(jù)依賴的權(quán)威得分為0.923；按表3賦值，Cs=0.686；最終判斷該研究專家權(quán)威程度Cr=0.750，Cr>0.70為接受程度，專家在該領(lǐng)域有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果可信。

表2 專家的學(xué)術(shù)權(quán)威賦值(n=30)

表3 專家對(duì)問題熟悉程度的自評(píng)結(jié)果(n=30)

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家提建議情況 第1輪咨詢發(fā)出問卷42份，回收30份，回收率為71.4%，提出建議的專家有14名(46.7%)；第2輪咨詢共發(fā)出問卷30份，回收25份，回收率為83.3%，3位專家提出建議(12.0%)。專家提出建議的情況見表4。

表4 專家提出建議的情況

2.2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.2.1 第1輪專家的總體意見 (1)知識(shí)內(nèi)容共包括5個(gè)一級(jí)知識(shí)條目，分別為延續(xù)護(hù)理概論、國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理模式、延續(xù)護(hù)理相關(guān)理論及應(yīng)用、慢性病患者的延續(xù)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理中的行為規(guī)范和相關(guān)法律問題。專家對(duì)于內(nèi)容設(shè)置表示一致認(rèn)可，評(píng)分均高于4分，但表述方式需改善。(2)第1輪問卷共包括22個(gè)二級(jí)知識(shí)條目，剔除低于4分的條目?jī)?nèi)容。(3)部分專家建議將第5個(gè)條目合并到第1條目?jī)?nèi)，分2節(jié)，并增加“延續(xù)護(hù)士的任職資格和能力要求”。(4)第2條目編寫序目將“國(guó)外和國(guó)內(nèi)的延續(xù)護(hù)理模式”改為“醫(yī)院和社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式”，補(bǔ)充三級(jí)條目“延續(xù)護(hù)理結(jié)果評(píng)價(jià)”。(5)第3個(gè)條目關(guān)于護(hù)理相關(guān)理論在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用，專家建議相關(guān)理論描述適當(dāng)減少，避免與《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》中相關(guān)內(nèi)容重復(fù)。選擇能有效指導(dǎo)延續(xù)護(hù)理并且實(shí)踐應(yīng)用成熟的理論。(6)第4條目關(guān)于慢性病患者的延續(xù)護(hù)理，選擇開展延續(xù)護(hù)理較成熟的慢性疾病，體現(xiàn)知識(shí)體系的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性；增加傷口、造口，老年癡呆等新出現(xiàn)的延續(xù)護(hù)理問題及信息化技術(shù)在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用。

2.2.2.2 第2輪專家的總體意見 綜合整理第1輪專家的意見形成第2輪函詢問卷進(jìn)行調(diào)查。(1)專家總體意見較為統(tǒng)一，同意修改后4個(gè)一級(jí)條目的劃分，對(duì)具體細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。最后確定延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系為為4個(gè)一級(jí)條目，20個(gè)二級(jí)知識(shí)條目，47個(gè)三級(jí)知識(shí)條目，見表5。

兩輪專家對(duì)延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)的意見分析見表6。第1輪咨詢結(jié)果中有6個(gè)知識(shí)點(diǎn)的CV大于20%，分別進(jìn)行修改和刪除；第2輪分析各知識(shí)點(diǎn)CV均小于20%，具有意見一致性。修改意見：(1)延續(xù)護(hù)理概述：與第五模塊整合，增加延續(xù)護(hù)士的任職要求和能力要求；(2)延續(xù)護(hù)理模式介紹：①分醫(yī)院和社區(qū)模式介紹，②增加對(duì)延續(xù)護(hù)理本身的評(píng)價(jià)介紹；(3)護(hù)理相關(guān)理論在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用：①選擇合適、相關(guān)性大、應(yīng)用成熟的理論，②相關(guān)理論描述適當(dāng)減少，避免與《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》重復(fù)；(4)慢性病患者的延續(xù)護(hù)理：①選擇延續(xù)護(hù)理實(shí)踐模式成熟的慢性疾病 ；②可根據(jù)需求增加傷口、造口，老年癡呆等的延續(xù)護(hù)理及信息化技術(shù)的應(yīng)用；③延續(xù)護(hù)理對(duì)象的納入過程，常見慢性病延續(xù)護(hù)理評(píng)估工具的應(yīng)用；④對(duì)疾病本身的描述重點(diǎn)在預(yù)后、流行病學(xué)特點(diǎn)；(5)延續(xù)護(hù)理工作中的行為規(guī)范與相關(guān)法律問題：將此部分分節(jié)整合到第1部分。

表5 延續(xù)護(hù)理課程一、二級(jí)知識(shí)條目

表6 專家對(duì)延續(xù)護(hù)理核心知識(shí)體系的意見分析(n=30)

3 討 論

3.1 延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系的構(gòu)建具有嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性 本研究咨詢專家的選擇具有代表性和權(quán)威性。函詢專家選擇的合適度和優(yōu)劣度將直接決定研究結(jié)果的可信性、科學(xué)性和適用性[7]。本課題組根據(jù)Delphi專家函詢法要求，結(jié)合我國(guó)延續(xù)護(hù)理理論和實(shí)踐發(fā)展現(xiàn)狀，制訂了本研究函詢專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)，共納入專家30位，多角度、多層次地體現(xiàn)對(duì)延續(xù)護(hù)理的理解和定位。Cr顯示，參加本研究的專家權(quán)威性較高，選擇的專家組合理，結(jié)果可信。

本研究的構(gòu)建方法嚴(yán)謹(jǐn)、課程體系核心知識(shí)條目科學(xué)。在設(shè)計(jì)知識(shí)體系整體構(gòu)架和對(duì)各級(jí)條目的篩選過程中，首先根據(jù)文獻(xiàn)資料、相關(guān)培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)資源及專家調(diào)研結(jié)果，總結(jié)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀及延續(xù)護(hù)士的作用和職責(zé)[8-10]，對(duì)有代表性的知識(shí)條目進(jìn)行類屬劃分。根據(jù)知識(shí)學(xué)習(xí)的連續(xù)性和層次，采用課程建設(shè)的內(nèi)容分析法[11]，先概括介紹理論知識(shí)，再說明其實(shí)際應(yīng)用情況，并補(bǔ)充國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀。收集、整理、分析專家的咨詢意見，并將結(jié)果再次反饋給所有專家進(jìn)行下一輪次咨詢，直至專家總體意見趨于一致，確保課程內(nèi)容設(shè)置的合理性和代表性。通過統(tǒng)計(jì)專家對(duì)知識(shí)條目重要性的評(píng)分，分析專家提出的需要增加或刪除條目的理由，使研究的結(jié)果更為科學(xué)。

3.2 延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系的構(gòu)建具有前沿性和適用性 本研究進(jìn)行了廣泛的資料分析，并借鑒國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的理論研究、發(fā)展動(dòng)態(tài)與實(shí)踐成果，使延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系的構(gòu)建具有前沿性。在此基礎(chǔ)上充分結(jié)合不同層級(jí)醫(yī)院、社區(qū)相關(guān)崗位從事延續(xù)護(hù)理的專家意見，課程內(nèi)容緊貼延續(xù)護(hù)理崗位需求和職業(yè)特點(diǎn)，如常見病的延續(xù)護(hù)理模式、延續(xù)護(hù)理工作的任職要求、行為規(guī)范及常見的法律法規(guī)問題，使課程內(nèi)容設(shè)置具有實(shí)用性和合理性。

3.3 延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)體系整合與序化了相關(guān)學(xué)科知識(shí) 延續(xù)護(hù)理課程核心知識(shí)涵蓋了諸多學(xué)科，如護(hù)理學(xué)理論、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、護(hù)患溝通與交流、社會(huì)學(xué)等相關(guān)內(nèi)容。為避免內(nèi)容的交叉重復(fù)，突出延續(xù)護(hù)理崗位特點(diǎn)，在設(shè)置延續(xù)護(hù)理核心知識(shí)體系與內(nèi)容時(shí)充分尊重專家意見，整合與序化了相關(guān)學(xué)科知識(shí)，課程內(nèi)容以常見慢性疾病的延續(xù)護(hù)理為重點(diǎn)，補(bǔ)充傷口、造口及老年癡呆患者的延續(xù)護(hù)理。目的是既注重延續(xù)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和能力的培養(yǎng)，也強(qiáng)調(diào)社會(huì)和人文學(xué)科知識(shí)在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用，這將有助于在延續(xù)護(hù)理實(shí)施中滿足服務(wù)對(duì)象，尊重其權(quán)益，以及保護(hù)自己等綜合能力的訓(xùn)練，具一定的創(chuàng)新性[12]。但對(duì)于專家提出的“延續(xù)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)”，因相關(guān)研究較少，還不能引入課程知識(shí)體系中，“常見慢性病的延續(xù)護(hù)理評(píng)估”也因各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作使用的評(píng)估工具不統(tǒng)一而未能詳細(xì)介紹。

本課程知識(shí)體系基于崗位需求、依托課程建設(shè)特點(diǎn)構(gòu)建，可為制訂延續(xù)護(hù)理專科護(hù)士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)認(rèn)證提供科學(xué)的理論參照；為開展延續(xù)護(hù)理教育、提高護(hù)理人員的延續(xù)護(hù)理知識(shí)和技能水平，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)科學(xué)、規(guī)范、高效的開展奠定基礎(chǔ)。

[1]Coleman EA．Falling through the cracks:challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs[J]．J Am Geriatr Soc，2003，51(4)：549-555．

[2]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)．國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]64號(hào)[A/OL]．(2016-11-18)[2017-02-21]．http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201611/92b2e8f8cc644a899e9d0fd572aefef3.shtml.

[3]覃桂榮．出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(3)：89-91．

[4]張平平，萬(wàn)巧琴，大塚眞理子．日本老年護(hù)理領(lǐng)域中延續(xù)護(hù)理的發(fā)展及現(xiàn)狀[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2013，13(10)：42-44．

[5]李望，剛海菊，周小林，等．新加坡南洋理工學(xué)院高職護(hù)理專業(yè)教學(xué)分析及其啟示[J]．護(hù)理研究，2013，27(25)：2810-2811．

[6]José C，José L，De La Calle，et al．A modified delphi survey on the signs and symptoms of low back pain：indicators for an interventional management approach[J]．Pain Practice，2015，15(1)：12-21．

[7]伍琳，孫艷杰.德爾菲法簡(jiǎn)介及在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]．護(hù)理研究，2015，29(10)：3599-3601．

[8]Sommers A，Cunningham PJ．Physician visits after hospital discharge:implications for reducing readmissions[R]．Washington,DC:National Institute for Health Care Reform，2011．

[9]徐娜，蘆桂芝，張顏．腸造口患者延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(2)：94-96．

[10]錢春榮，朱京慈，楊燕妮．國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究方案及構(gòu)建[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(21)：2481-2484．

[11]Gordon SC，Barry CD．Development of a school nursing research agenda in Florida:a Delphi study[J]．J School Nurs，2006，22(2)：114-119．

[12]Graven C，Brock K，Hill K，et al．Are rehabilitation and/or care co-Ordination interventions delivered in the community effective in reducing depression facilitating participation and improving quality of life after stroke[J]．Disabil Rehabil，2011，33(17)：1501-1520．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.045

重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃博士項(xiàng)目(2014BS118)；重慶市高等教育教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目(152062)。 作者簡(jiǎn)介：祁俊菊(1978-)，副教授，碩士，主要從事護(hù)理教育、老年護(hù)理方面的研究。

R47；G642

B

1671-8348(2017)21-3014-04

2017-02-05

2017-04-10)

△通信作者，E-mail：805531472@qq.com。