胎兒超聲心動(dòng)圖多切面圖像的臨床應(yīng)用和價(jià)值

劉振興，周江英

(1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院超聲介入科 054031；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610500)

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胎兒超聲心動(dòng)圖多切面圖像的臨床應(yīng)用和價(jià)值

劉振興，周江英

(1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院超聲介入科 054031；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610500)

目的 評(píng)價(jià)胎兒超聲心動(dòng)圖(FE)在胎兒心臟疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)妊娠超過(guò)20周的3 680例孕婦行FE產(chǎn)前檢查，從胎兒四腔心切面、左右室流出道切面、上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、三血管氣管切面、雙房及雙室短軸切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及左室長(zhǎng)軸及主動(dòng)脈根部短軸切面等多切面觀察胎兒心臟大小、結(jié)構(gòu)，大血管血流情況及各瓣口、間隔。結(jié)果 67例胎兒存在各種心臟發(fā)育不良疾病，其中先天性心臟病42例、胎兒心律失常13例、胎兒心肌病7例、心功能不全4例、胎兒心臟腫瘤1例；漏診1例肺動(dòng)脈狹窄、1例心律失常；FE檢測(cè)的靈敏度為98.5%，特異度為100.0%。結(jié)論 FE對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病產(chǎn)前診斷的靈敏度、特異度高，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲心動(dòng)描記術(shù)；產(chǎn)前診斷；心功能；心律；心血管疾病

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)、心血管畸形等胎兒心臟疾病對(duì)胎兒及孕婦的健康危害極大，如能在出生前發(fā)現(xiàn)各種胎兒心臟疾病，對(duì)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)、治療指導(dǎo)或做出產(chǎn)前干預(yù)，以及降低出生缺陷及嬰幼兒病死率，都具有非常重要的意義[1]。胎兒超聲心動(dòng)圖(fetal echocardiography，F(xiàn)E)是目前產(chǎn)前診斷心血管疾病的主要手段之一，觀察切面非常廣泛。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及篩查方法的改進(jìn)，F(xiàn)E的應(yīng)用范圍更廣，實(shí)用性更強(qiáng)[2]。近年來(lái)，邢臺(tái)市人民醫(yī)院采用超聲心動(dòng)圖多切面圖像篩查及診斷胎兒心臟疾病，摸索出了一套可供指導(dǎo)臨床的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年6月邢臺(tái)市人民醫(yī)院先后對(duì)3 680例孕婦進(jìn)行FE檢查，孕婦年齡19～43歲，平均(27±5)歲；妊娠期均大于20周，平均(23±5)周；其中少部分為孕期內(nèi)有感冒史、服藥史、染色體異常及家族遺傳病史的高危孕婦，以及已入院求治的會(huì)診病例，其余絕大部分為常規(guī)孕檢篩查孕婦。

1.2 方法

1.2.1 FE檢查 孕婦取仰臥位，采用GE ViVid 8彩色超聲診斷儀(美國(guó)GE公司，探頭頻率2.5～3.5 MHz)及胎兒心臟專用軟件包，將儀器調(diào)整至適應(yīng)胎兒條件的最佳狀態(tài)。先根據(jù)胎兒頭部及脊柱的位置明確胎方位，確定胎兒的左右側(cè)，再行上腹部橫切面明確胃泡和肝臟、下腔靜脈和腹上動(dòng)脈的位置；在此基礎(chǔ)上，選用Fetal Heart條件，以四腔心切面觀察房室腔的位置、大小，卵圓孔大小及卵圓瓣活動(dòng)度，房室瓣形態(tài)；以左右主流出道切面觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的關(guān)系，心室與大血管的連接狀態(tài)，判定左右流出道和半月瓣是否狹窄；三血管切面觀察胎兒的上腔靜脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的起始、走行、比例及位置關(guān)系；判斷左心室與上動(dòng)脈、二尖瓣前葉與上動(dòng)脈前壁、右心室與肺動(dòng)脈的連接關(guān)系；以動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面觀察動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的血流方向，上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面觀察上下腔靜脈與右房的連接關(guān)系，雙室短軸側(cè)面觀察室間隔及室壁厚度等；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察房室瓣口，房、室間隔和大動(dòng)脈內(nèi)的血流速度、方向及性質(zhì)，必要時(shí)采用局部放大功能。所有采集圖像均存入工作站。

1.2.2 觀察隨訪 凡產(chǎn)前診斷出胎兒CHD、胎兒心律失常、胎兒心肌病、心功能不全和胎兒心臟腫瘤者，及時(shí)告知孕婦及家屬，根據(jù)孕婦及家屬意愿，或繼續(xù)妊娠并盡可能采取相應(yīng)治療干預(yù)措施，或引產(chǎn)終止妊娠。對(duì)繼續(xù)妊娠者，產(chǎn)后復(fù)查新生兒超聲心動(dòng)圖，與產(chǎn)前超聲結(jié)果進(jìn)行比較；對(duì)選擇引產(chǎn)者進(jìn)行胎兒尸體解剖以明確產(chǎn)前診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2003記錄數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

接受FE檢查的3 680例胎兒中共查出CHD 42例(1.14%)，其中房間隔缺損9例、室間隔缺損7例、主動(dòng)脈瓣狹窄6例、完全性心內(nèi)膜墊缺損和肺動(dòng)脈瓣狹窄各5例，法洛四聯(lián)征4例、左心發(fā)育不良3例、右室雙出口2例、三尖瓣閉鎖1例；此外，檢出胎兒心律失常13例(0.35%)、胎兒心肌病7例(0.19%)、心功能不全4例(0.11%)、胎兒心臟腫瘤1例(0.03%)，見(jiàn)表1。經(jīng)與產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或尸檢對(duì)比，發(fā)現(xiàn)僅有1例肺動(dòng)脈狹窄和1例心律失常被漏診，F(xiàn)E 檢查的靈敏度為97.1%，特異度100.0%。發(fā)病率最高為CHD，其中又以房(室)間隔缺損所占百分比較高。

表1 FE檢查與隨訪確診結(jié)果

3 討 論

胎兒心臟疾病已引起廣大醫(yī)學(xué)工作者的高度關(guān)注。CHD問(wèn)題日益突出[3]，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)CHD發(fā)病率已達(dá)0.5%～1.2%，每年12～15萬(wàn)新生兒患CHD[4]，如何通過(guò)產(chǎn)前確診加強(qiáng)對(duì)胎兒心臟疾病的預(yù)防，提高出生人口素質(zhì)具有重要的臨床價(jià)值[5]。超聲是目前產(chǎn)前篩查診斷胎兒心臟疾病惟一安全有效的方法，但FE技術(shù)難度大，尤其是掃描和觀察往往是多切面的，不同的心臟疾病要選擇不同的超聲心動(dòng)圖[6]。

3.1 FE的價(jià)值 (1)FE可以準(zhǔn)確地診斷出絕大多數(shù)結(jié)構(gòu)性心臟病，包括室間隔缺損、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)征、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、左心發(fā)育不良綜合征等[7]。(2)FE結(jié)合二維超聲、M型超聲及多普勒超聲可以同時(shí)了解心房收縮、心室收縮及二者相互的關(guān)系[8]，因此FE是目前診斷胎兒心律失常最有價(jià)值的方法。(3)通過(guò)FE應(yīng)用彩色及頻譜多普勒超聲技術(shù)和組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)技術(shù)，能準(zhǔn)確地測(cè)量出胎兒的心肌做功指數(shù)(myocardial performance index，MPI)，從而對(duì)體位多變的胎兒也能進(jìn)行整體心功能評(píng)估[9-10]。本研究借助于FE技術(shù)，在3 680例胎兒中發(fā)現(xiàn)42例CHD、13例心律失常、7例心肌病、4例心功能不全，并確診了1例胎兒心臟腫瘤。FE檢查的靈敏度達(dá)到97.1%，特異度保持在100.0%。這進(jìn)一步證實(shí)FE多切面圖像在產(chǎn)前胎兒心臟疾病的快速、準(zhǔn)確診斷中具有非常重要的臨床價(jià)值[11]。

FE檢查的最終目的是提前告知并改善胎兒預(yù)后。首先FE有助于制訂圍產(chǎn)期治療計(jì)劃，避免缺氧和酸中毒加重，導(dǎo)致多器官功能衰竭和神經(jīng)損傷[12]。其次，可作為產(chǎn)前篩查CHD的最有效方法，以減少CHD胎兒的出生，這有利于提高出生人口素質(zhì)[13]。此外，隨著外科技術(shù)及方法的改進(jìn)，以及體外循環(huán)和心肌保護(hù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)矯治復(fù)雜CHD的病例逐漸增多，治愈率不斷提高，F(xiàn)E在術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后效果判斷及隨訪中起著重要作用，如在FE監(jiān)測(cè)下行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)，對(duì)胎兒心血管疾病進(jìn)行宮內(nèi)介入及外科手術(shù)治療等[14]。

3.2 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的應(yīng)用

3.2.1 檢查適應(yīng)證 FE檢查適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，主要從兩個(gè)方面判定：(1)胎兒因素方面，如發(fā)現(xiàn)可疑胎兒四腔心結(jié)構(gòu)異常、心律不齊、胎兒染色體異常、胎兒畸形，宮內(nèi)發(fā)育異常，羊水過(guò)多或過(guò)少則必須進(jìn)行FE檢查加以進(jìn)一步確診；(2)母親因素：高齡孕婦，過(guò)期妊娠，孕婦有心內(nèi)、心外畸形的不良生育史，長(zhǎng)期接觸病毒物質(zhì)及放射線，有血液疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病和結(jié)締組織疾病史等，都是應(yīng)該接受FE檢查的重要因素[15]。此外，家庭成員有CHD疾病史也是參考條件之一。對(duì)無(wú)上述因素，但產(chǎn)前篩查有異常者也應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前FE篩查。從圍產(chǎn)保健及優(yōu)生角度，孕16周至足月出生前均可做FE檢查，以孕18～22周最為適宜。

3.2.2 檢查方法 超聲心動(dòng)圖檢查是順序分段診斷法，需要判斷心房、心室位置，分析心房、心室及大動(dòng)脈的連接關(guān)系，觀察房、室間隔有無(wú)缺損，了解腔、肺靜脈回流有無(wú)異常，有無(wú)心律失常及心功能不全，最后提出綜合的診斷結(jié)論[16]。通常顯示切面有四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓和導(dǎo)管弓的長(zhǎng)軸切面、腔靜脈長(zhǎng)軸切面、乳頭肌水平雙心室短軸切面。其中，四腔心是胎兒心臟超聲檢查中最容易獲取的一個(gè)基本切面，不僅可以清楚地觀察到胎兒左右心室腔的位置、大小，室壁的厚度，房室瓣的位置和形態(tài)，還能觀察到房室間隔及卵圓孔結(jié)構(gòu)。有研究表明，胎兒四腔心切面發(fā)現(xiàn)65%以上的CHD[17]。近年來(lái)，一些新型的先進(jìn)的FE技術(shù)也開(kāi)始應(yīng)用到復(fù)雜的胎兒心臟疾病診斷中，如組織多普勒成像(DTI)技術(shù)用以評(píng)價(jià)胎兒心室舒張功能指標(biāo)，組織速度成像(TVI)技術(shù)用以診斷室上性和室性心律失常，諧波成像(HI)技術(shù)用以提高心臟結(jié)構(gòu)的圖像質(zhì)量及清晰度，能量多普勒成像(PDI)可提高血流檢測(cè)的靈敏度，三維超聲心動(dòng)圖(3DE)可顯示切面深部的心臟結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)型能量多普勒成像(e-Fow)技術(shù)、時(shí)間-空間相關(guān)成像(STIC)技術(shù)和速度向量成像(VVI)技術(shù)可提高時(shí)間和空間分辨率，對(duì)胎兒心肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察等[16]。

綜上所述，F(xiàn)E是胎兒心血管疾病的良好檢測(cè)工具，但也存在一定的局限性，不能發(fā)現(xiàn)所有的心臟疾病。在本研究中，有1例肺動(dòng)脈狹窄和1例心律失常胎兒被漏診，主要是由于胎兒存在卵圓孔結(jié)構(gòu)，胎兒室間隔缺損斷端不明確。但整體上FE是一種可行、可靠、無(wú)創(chuàng)的方法，是產(chǎn)前診斷胎兒心臟疾病，尤其是CHD的最主要的診斷技術(shù)，且檢出結(jié)果準(zhǔn)確率高，結(jié)果可靠，值得臨床中進(jìn)一步探索和推廣。

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劉振興(1983-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事超聲介入方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.036

R714.5;R445.1

B

1671-8348(2017)21-2991-03

2017-02-21

2017-04-25)