血管外肺水指數對膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征預后的預測價值

張 建，喬魯軍，崔文娟，張 莉，李亞紅

(勝利油田中心醫院重癥醫學科，山東東營 257034)

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血管外肺水指數對膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征預后的預測價值

張 建，喬魯軍△，崔文娟，張 莉，李亞紅

(勝利油田中心醫院重癥醫學科，山東東營 257034)

目的 探討血管外肺水指數(EVLWI)與膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)嚴重程度的相關性。方法 選取2011年1月至2014年1月在該院重癥醫學科住院治療的膿毒癥相關ARDS患者42例，根據脈搏指示連續心排血量(PiCCO)對EVLWI的監測結果將其分為輕度(EVLWI<16.1 mL/kg)、中度(EVLWI 16.1～19.0 mL/kg)及重度(EVLWI>19.0 mL/kg)血管外肺水(EVLW)患者，分別為14、15、13例。記錄入組時的特征、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(SOFA)、乳酸水平、氧合指數(PaO2/FiO2)，每8小時進行PiCCO監測。比較不同嚴重程度EVLW患者72 h PaO2/FiO2與28 d病死率，分析72 h EVLWI與PaO2/FiO2的相關性。同時采用單因素和多因素logistic回歸方法分析影響ARDS預后的危險因素，使用受試者工作特征(ROC)曲線評估EVLWI、APACHEⅡ、SOFA、PaO2/FiO2對ARDS預后評價的準確性。結果 不同嚴重程度EVLW患者PaO2/FiO2、血清乳酸水平、APACHEⅡ評分及SOFA比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，隨著EVLWI的增加PaO2/FiO2降低，血清乳酸水平、APACHEⅡ評分及SOFA增高。入院72 h后，隨著EVLWI的增加，PaO2/FiO2降低，28 d病死率升高，不同嚴重程度EVLW患者PaO2/FiO2比較，差異有統計學意義(P<0.05)。輕、中及重度EVLW患者72 h EVLWI與PaO2/FiO2均呈負相關(r=-0.60、-0.95、-0.94，均P<0.05)。入院時APACHEⅡ評分和EVLWI是ARDS患者病死的獨立危險因素(P<0.05)。EVLWI評價ARDS患者預后的ROC曲線下面積(AUC)為0.903，當72 h EVLWI>14.1 mL/kg時，其靈敏度為90.3%，特異度為87.4%。結論 EVLWI可以準確評估膿毒癥相關ARDS患者的嚴重程度，通過PiCCO動態監測EVLEI可以較準確地評估患者預后。

呼吸窘迫綜合征，成人；血管外肺水指數；膿毒癥；脈搏指示持續心排血量

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要病理特征是由于肺毛細血管通透性增高而導致肺水腫，可伴有肺間質纖維化。病理生理改變包括肺容積減小、肺順應性降低、肺內分流增加。臨床表現為呼吸頻數和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。ARDS的病因大體可以分為肺內因素和肺外因素。肺內因素包括：肺炎、胃內容物誤吸、吸入有毒有害氣體、肺挫裂傷等。肺外因素包括：膿毒癥、嚴重創傷、急性胰腺炎、嚴重燒傷等[1]。盡管病因不同，但是其病理變化均為肺毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞通透性增高，導致大量富含蛋白質的水腫液積聚在肺泡中，引起肺水腫[2]。血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)是肺血管以外肺組織的液體總量，是肺泡細胞內液、間質內液及肺泡內液的總和[3]。EVLWI在肺組織的聚集是ARDS的重要病理變化，受吸氧濃度、呼氣末正壓(PEEP)等因素的影響小，能夠直接反映ARDS病情的嚴重程度[4]。隨著血流動力學監測技術的發展，通過脈搏指示連續心排血量(PiCCO)監測EVLWI成為可能，對ARDS患者病情評估、預測價值及液體管理方面逐漸得到認可[5-7]。本研究分析了54例通過PiCCO監測的ARDS患者資料，按照EVLWI分組，以分析EVLWI與膿毒癥相關ARDS、急性肺損傷(ALI)病情嚴重程度、28 d病死率之間的關系，探討EVLWI對膿毒癥相關ARDS/ALI的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性觀察性臨床研究方法，選擇2011年1月至2014年1月在本院重癥醫學科住院治療的膿毒癥相關ARDS患者。ARDS診斷符合2012年ARDS柏林定義[5]。排除標準：嚴重血流動力學不穩定者；妊娠及哺乳患者；使用連續性腎臟替代治療(CRRT)患者。共入選膿毒癥相關ARDS患者 42例，其中呼吸系統來源膿毒癥20例，非呼吸系統來源膿毒癥22例(包括急性胰腺炎6例、嚴重燒傷4例、胃腸道穿孔導致急性腹膜炎5例、膽系感染5例、血流感染2例)。參照Kushimoto等[8]研究，根據血管外肺水指數(EVLWI)將患者分為輕度EVLW(EVLWI<16.1 mL/kg)14例；中度EVLW(EVLWI 16.1～19.0 mL/kg)15例，重度EVLW(EVLWI>19.0 mL/kg)13例。本研究符合醫學倫理學標準，并通過本院倫理委員會審核批準。有創操作前按規定簽署患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者一般情況及急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(SOFA)、氧合指數(PaO2/FiO2)。心電監護儀(Philips，美國Agilent公司)持續監測心電、橈動脈有創血壓、血氧飽和度、呼吸，經右側頸內靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導管(美國Arrow公司)行中心靜脈壓(CVP)監測。

1.2.2 PiCCO監測 入院后立即進行PiCCO監測，經右側股動脈置入4F肺熱稀釋動脈導管(德國Pulsion Medical system公司)，連接PiCCO監測儀。經右側頸內靜脈中心導管快速注入4 ℃冰鹽水15 mL，獲取容量參數并標定脈搏輪廓監測，每8小時進行1次PiCCO監測，連續測量3～5次，取平均值。記錄入院0(入院即刻)、24、48、72 h的EVLWI值，進行數據統計分析。

1.2.3 指標觀測與評價 評價3組患者的基線資料。比較入院72 h后3組患者間PaO2/FiO2、28 d病死率的差異。分析3組患者72 h EVLWI與PaO2/FiO2的相關性。用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價EVLWI對膿毒癥相關ARDS/ALI患者預后評價的準確性。

表1 3組一般臨床資料比較

aP<0.05，與輕度EVLW患者比較；#：P<0.05，與中度EVLW患者比較

2 結 果

2.1 不同嚴重程度EVLW患者一般臨床資料比較 不同嚴重程度EVLW患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨著EVLWI的增加，PaO2/FiO2逐漸下降，血清乳酸水平、APACHEⅡ評分、SOFA逐漸升高，3組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不同嚴重程度EVLW患者72 h PaO2/FiO2及28 d病死率比較 隨著病情進展，入院72 h后輕度及中度EVLW患者中分別有2例EVLWI升高達到重度EVLW水平。重度EVLW患者PaO2/FiO2低于輕度、中度患者，且中度EVLW患者PaO2/FiO2低于輕度患者，28 d病死率高于輕度、中度患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不同嚴重程度EVLW患者72 h EVLWI與PaO2/FiO2的相關性 輕度、中度及重度EVLW患者72 h EVLWI與PaO2/FiO2均呈負相關(r=-0.60、-0.95、-0.94，均P<0.05)，見圖1。

表2 不同嚴重程度EVLW患者72 h PaO2/FiO2及28 d病死率比較

*P<0.05，與輕度EVLW患者比較；#：P<0.05，與中度EVLW患者比較

2.4 ARDS患者死亡危險因素分析 根據28 d轉歸情況，將ARDS患者分為生存組18例，死亡組24例。單因素分析結果顯示，兩組APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、SOFA評分、EVLWI比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對有統計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析后顯示，入院時APACHEⅡ評分和EVLWI是ARDS患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

A：輕度EVLW患者；B：中度EVLW患者；C：重度EVLW患者

圖1 不同嚴重程度EVLW患者72 h EVLWI與PaO2/FiO2的相關性

表3 ARDS患者死亡危險因素的單因素與多因素分析

2.5 各指標評價ARDS預后的ROC曲線 ROC曲線分析顯示，EVLWI對ARDS患者預后評價較APACHEⅡ評分、SOFA及PaO2/FiO2高，AUC為0.903。2 h內各指標對ARDS患者預后評價的AUC見表4。當72 h EVLWI>14.1 mL/kg時，預后評價的靈敏度為90.3%，特異度為87.4%。各指標評價ARDS預后的ROC曲線見圖2。

表4 72 h內各指標對ARDS患者預后評價的AUC

圖2 各指標評價ARDS預后的ROC曲線

3 討 論

ARDS是由炎癥損傷引起肺毛細血管內皮細胞通透性增高，從而導致的以進行性的、難以糾正的低氧血癥為主要臨床特征的急性呼吸衰竭。其病理生理學變化為肺容積減小，肺順應性下降，以及肺水腫、通氣/血流失調。通過監測肺毛細血管通透性指標可反映ARDS肺損傷的嚴重程度。柏林定義中指出ARDS嚴重程度分級與患者EVLW和肺通透性指數間有明確的相關性，但是由于尚缺乏足夠的證據EVLW未納入最終的標準。因此，EVLW與ARDS的相關性及對ARDS預后的預測價值，仍需大量的研究確定。膿毒癥如不及時控制炎性反應，易繼發ARDS。目前，國內外有關ARDS的研究中，少見以EVLWI作為指導膿毒癥相關性ARDS液體管理指標的報道，大樣本隨機對照臨床試驗更是缺乏。國內相繼有學者指出，膿毒癥相關性ARDS的心功能和循環功能與EVLWI密切相關，并指出實時監測并積極應用血管活性物改善EVLW，對恢復患者循環功能有積極意義[9-10]。說明膿毒癥相關性ARDS 與EVLWI之間的關系不容忽視。因此，本研究探索EVLWI對膿毒癥相關ARDS預后的預測價值，以期為臨床醫療工作提供數據支撐。

Kushimoto等[8]研究顯示，ARDS患者EVLWI明顯升高，EVLWI與PaO2/FiO2呈負相關。Kushimoto等[11]的前瞻性多中心研究發現，在ARDS病程進展中，EVLWI呈逐漸上升趨勢。本研究采用PiCCO監測EVLWI，將ARDS患者根據EVLWI分成輕度EVLW(<16.1 mL/kg)，中度EVLW(16.1～19.0 mL/kg)，重度EVLW(>19.0 mL/kg)患者。比較患者入院時PaO2/FiO2、血清乳酸水平、APAHEⅡ評分及SOFA，發現隨著EVLWI的升高，患者PaO2/FiO2逐漸下降，血清乳酸水平、APACHEⅡ評分、SOFA逐漸升高。隨著ARDS病程進展，在入院后72 h根據EVLWI重新分組，發現輕度、中度EVLW患者中各有2例EVLWI升高達到重度EVLW水平。入院后72 h，隨著EVLWI的升高，PaO2/FiO2仍呈下降趨勢，28 d病死率呈升高趨勢。上述研究結果與Kushimoto等[11]研究結果一致。此外，本研究觀察了72 h EVLWI與PaO2/FiO2的相關性，結果顯示：輕度、中度、重度EVLW患者EVLWI與PaO2/FiO2均呈負相關。表明隨著ARDS患者肺水腫的加重，患者PaO2/FiO2逐漸下降。

LeTourneau等[12]進行的單中心前瞻性觀察研究發現，應用EVLWI能提前給予預測性診斷，比1994年歐美聯席會議標準提前(2.6±0.3)d。多項臨床研究發現，EVLWI可以作為評估ARDS/ALI患者預后的準確指標[13-14]。劉玲等[15]指出，ARDS治療24 h后再依據氧合及PEEP情況對其嚴重程度進行分組，有助于預測ARDS患者的預后，同時也對臨床治療的選擇有指導意義[14]。體現了連續監測對ARDS預后的重要意義。本研究也發現，動態監測EVLWI的變化對患者預后的判斷優于初次測定，72 h EVLWI評價預后的AUC明顯高于0、24、48 h；72 h EVLWI>14.1 mL/kg時，預測預后的靈敏度為90.3%，特異度為87.4%。因此，對于ARDS治療有效性的判斷及預測患者預后，72 h可作為有效的觀察“時間窗”。

SOFA、PaO2/FiO2可作判斷膿毒癥相關ARDS/ALI危重癥患者病情、預測病死率的指標，但是干擾因素較多，如PaO2/FiO2受給氧濃度、PEEP水平、肺內動靜脈功能性分流等諸多因素的影響，較難準確地反映ARDS的病情嚴重程度[16]。該研究顯示，輕、中、重度EVLWI增高患者，SOFA、PaO2/FiO2均有差異，但是仍不能作為判斷預后的準確指標。此外，APACHEⅡ評分已經廣泛應用于危重癥患者的病情判斷、病死率預測，但其干擾因素較多，與EVLWI相比，其判斷膿毒癥相關ARDS預后的準確性較EVLWI差。

綜上所述，膿毒癥相關ARDS患者的EVLWI與PaO2/FiO2呈負相關，EVLWI可作為判斷ARDS預后的準確指標。動態觀察72 h EVLWI能夠準確評估膿毒癥相關ARDS患者的預后。EVLWI可能會成為ARDS嚴重程度定量分層預后評價的重要指標，在ARDS的研究中有良好的前景[9]。

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張建(1972-)，副主任醫師，碩士，主要從事重癥醫學方面的研究。

△通信作者，E-mail:ttzxcy2018@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.035

R443+.8;R563.8

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1671-8348(2017)21-2988-04

2017-02-17

2017-04-21)