非氣管內插管局部麻醉應用于胸腔鏡交感神經切斷術的有效性及安全性評價

李 星，孫 巖，仲 寧

(江蘇省昆山市第一人民醫院：1.胸外科；2.麻醉科 215300)

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非氣管內插管局部麻醉應用于胸腔鏡交感神經切斷術的有效性及安全性評價

李 星1，孫 巖2，仲 寧1

(江蘇省昆山市第一人民醫院：1.胸外科；2.麻醉科 215300)

目的 探討非氣管內插管局部麻醉應用于胸腔鏡交感神經切斷術的有效性及安全性。方法 選取2013年7月至2016年7月該院收治的70例行胸腔鏡交感神經切斷術的手汗癥患者作為研究對象，其中40例行非氣管內插管局部麻醉(觀察組)，30例行氣管內插管全身麻醉(對照組)，比較兩組患者的手術情況、麻醉效果及并發癥等情況。結果 觀察組患者麻醉準備時間、術后清醒時間、總操作時間均較對照組短，手術時間較對照組長，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術中均未出現疼痛不適，術后均未發生任何手術相關并發癥，無復發病例。觀察組術后咽喉不適感發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療總費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在胸腔鏡交感神經切斷術中運用非氣管內插管局部麻醉對機體的創傷較小，麻醉效果好，且能有效避免氣管內插管全身麻醉帶來的各種危害，是一種安全、有效的麻醉方式。

胸腔鏡；交感神經切除術；非氣管內插管；手汗癥；麻醉

手汗癥是臨床較為常見的一種功能性異常疾病，由于人體汗腺分泌主要由交感神經控制，所以臨床認為手汗癥的發生與交感神經過度緊張有關?；谑趾拱Y的病理機制，胸腔鏡交感神經切斷術成為了臨床治療手汗癥的標準術式，該治療手段具有創傷小、效果好、術后恢復快等優點[1]。胸腔鏡交感神經切斷術通常需要在氣管內插管全麻下完成，但是氣管內插管全麻造成的危害不容忽視。為了實現手術與麻醉的雙重微創，本院以快速康復外科理念為指導，在胸腔鏡交感神經切斷術中采用非氣管內插管局部麻醉監護，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月至2016年7月收治的符合納入標準的70例行胸腔鏡交感神經切斷術的手汗癥患者作為研究對象，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。其中，40例行非氣管內插管局部麻醉納入觀察組，男25例，女15例，年齡14～38歲，平均(23.51±5.05)歲，平均病程(8.06±3.21)年，其中4例有多汗癥家族病史；30例行氣管內插管全身麻醉納入對照組，男19例，女11例，年齡17～43歲，平均(25.01±4.58)歲，平均病程(7.90±4.12)年，其中2例有多汗癥家族病史。納入標準：(1)根據Lai等[2]的標準診斷為重度手汗癥；(2)經心電圖、胸部X線片、凝血功能、血常規等檢查明確無胸膜炎、肺部感染、肺結核等疾病；(3)排除肺結核、糖尿病、甲狀腺功能亢進等疾病引起的繼發性手汗癥。本研究通過本院倫理委員會批準，患者對本次研究知情了解，自愿參與并簽署了知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與監測 兩組患者術前均不用藥，患者入手術室后均予以血氧飽和度、心率、心電圖、血壓監測，建立靜脈通路。觀察組給予面罩或鼻導管吸氧，同時進行麻醉監護，術前靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1以鎮靜，泵入0.05 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(25 μg/mL)以鎮痛。術中根據患者的呼吸、血氧飽和度、意識變化適當增減藥量，以確保手術無痛，患者能夠自主呼吸且意識清醒或能隨時被喚醒。在切口皮膚處使用1%利多卡因對皮下、肌層、胸膜組織進行局部浸潤麻醉。在切斷神經干時，可單次應用20～30 mg丙泊酚以鎮痛，術畢靜脈泵注0.05～0.10 mg瑞芬太尼用以術后鎮痛。對照組患者進行單腔導管內氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術方法 患者取坐位(70°)，平舉雙臂并固定。在患者兩側腋下腋中線第3～4肋間隙做一小切口(3～4 cm)。經右側切口插入氣腹針，建立人工氣胸，促使右肺萎縮塌陷，充分暴露胸上段交感神經。經切口置入套管針，經套管置入胸腔鏡，在胸腔鏡下找準胸3(T3)～胸4(T4)交感神經鏈，將套管針退出，置入電鉤，將T3～T4交感神經干及旁側的神經支電凝切斷。由于選取的患者均為重度手汗癥，所以還需切斷部分T3交感神經干和T4交感神經干，對于伴有腋汗者要切斷胸5(T5)交感神經干。在切斷交感神經的同時，對患者手掌皮膚溫度進行監測，溫度增幅大于1 ℃時，插入套管并與負壓吸引器相連，將患者胸腔內的氣體吸出，待患者肺部完全復張后，將套管、胸腔鏡拔出，最后對切口進行縫合。另外一側按照相同的方法進行處理。

表1 兩組手術情況比較±s)

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者的手術時間、麻醉準備時間、總操作時間、術后清醒時間、術后住院時間、術中出血量、治療費用等；(2)觀察兩組患者的麻醉不良反應、手術并發癥情況；(3)患者出院前，口頭詢問患者對本次手術的滿意情況。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組患者的麻醉準備時間、術后清醒時間、總操作時間均比對照組短，手術時間比對照組長，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組臨床效果及手術滿意率比較 兩組患者術中均未出現疼痛不適，術后均未發生任何手術相關并發癥，無復發病例。兩組患者代償性多汗發生率、手術滿意率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組無1例出現術后咽喉不適，對照組患者均出現術后咽喉不適感，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床效果及手術滿意率比較[n(%)]

2.3 兩組術后住院時間及治療總費用比較 兩組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療總費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后住院時間、治療總費用比較±s)

3 討 論

快速康復外科理念提倡通過術前宣教來減輕患者的緊張情緒，通過縮短禁食時間，減少手術創傷，避免全身麻醉，減少麻醉用藥及術后有效鎮痛，早期進食與活動以加快患者康復進程，這一理念越來越受到臨床醫師的認可，并越來越多地應用于臨床實踐[3]。

目前，胸腔鏡下交感神經切斷術仍是治療多汗癥的主要手段，具有微創、術后恢復快、住院時間短等優點，屬快速康復外科范疇。隨著臨床對微創手術探索的不斷深入，胸腔鏡交感神經切斷術從最開始的3孔、兩孔發展到了單孔操作，腔鏡尺寸也在不斷變小，手術方式也從以前的切除交感神經鏈發展到切斷交感神經干，手術范圍從多根切斷發展到了T3/T4單根切斷，手術造成的機體創傷也在不斷減小[4-5]。但是，胸腔鏡交感神經切斷術在麻醉方面的進步卻并不明顯，手術麻醉方式從早期的雙腔氣管內插管發展到現在的單腔氣管內插管，這在一定程度上減少了氣道損傷，但患者在術后仍容易出現嘔吐、惡心、咽喉不適、蘇醒延遲等現象[6]。要進一步減少胸腔鏡交感神經切斷術中的因氣管插管帶來的麻醉創傷，就必須改變麻醉方式。國內有文獻報道，胸腔鏡交感神經切斷術采用硬膜外麻醉方式，可以有效避免氣管內插管全身麻醉帶來的各種危害，但這樣的麻醉方式對術者的穿刺技術有著較高要求，且用時較長，也容易引發感染、硬膜外血腫，所以硬膜外麻醉用于胸腔鏡交感神經切除術的安全性還有待商榷[7]。近年來，國內外有臨床醫師嘗試在局部麻醉下行胸腔鏡交感神經切除術。國外有學者給予患者面罩或鼻導管吸氧，患者意識清醒、自主呼吸，在經皮肋間神經阻滯麻醉下行交感神經切斷術，術中不應用鎮靜鎮痛藥物，不建立人工氣胸，最終手術順利完成[8]。國內也有學者嘗試在不進行氣管內插管，對切口做局部浸潤麻醉的情況下行交感神經切斷術，術中應用了鎮靜鎮痛藥物，但未建立人工氣胸，術中需使用器械將肺組織撥開以顯露交感神經，隨訪發現患者有較高的復發率，并且在操作過程中患者需要兩次變換體位，操作繁瑣，用時較長[9]。另外，國內還有學者采用局部麻醉方法，建立人工氣胸后行胸腔鏡交感神經切斷術，結果發現患者的復發率明顯降低[10]。此外，還有學者通過經胸背穿刺到交感神經干處進行局部浸潤麻醉后，行交感神經切斷術，結果表明該麻醉方式具有定位不準、麻醉效果不理想的缺陷。

本次研究以快速康復理念為指導，對麻醉及手術方式加以完善，在非氣管內插管局部麻醉下行胸腔鏡交感神經切斷術。在術前應用鎮靜藥物以穩定患者情緒，術中取半坐位，讓上肺在重力作用下自動下陷，以更好地暴露上段交感神經。術中未進行氣管內插管，未使用肌松藥、止嘔藥，麻醉用藥較少，可有效減輕機體應激反應，避免氣管內插管全身麻醉造成的氣道損傷及相關并發癥。另一方面，在非氣管插管局部麻醉下，患者意識清醒，術中無疼痛不適，這樣既能確保手術順利完成，又能兼顧患者的舒適度。本次研究結果顯示，觀察組患者的麻醉準備時間、術后清醒時間、總操作時間均明顯較對照組短，差異均有統計學意義(P<0.05)。這是因為比起氣管內插管全身麻醉，非氣管內插管局部麻醉的操作更為簡單，用時更少，且患者術中保持意識清醒或隨時可喚醒狀態，所以患者術后能夠更快清醒。本研究結果還顯示，觀察組無1例術后出現咽喉不適，對照組患者術后均有咽喉不適感。這是因為非氣管插管局部麻醉未進行氣管內插管，所以很好地避免了氣管插管造成的咽喉不適[11]。兩組患者術中均未出現疼痛不適，術后均未發生任何手術相關并發癥，無復發病例，住院時間相當，并且觀察組的治療總費用明顯低于對照組。這說明非氣管內插管局部麻醉用于胸腔鏡交感神經切斷術是有效且可行的，并且還能夠節省氣管內插管全身麻醉產生的一系列費用。

綜上所述，在胸腔鏡交感神經切斷術中運用非氣管內插管局部麻醉對機體的創傷較小，麻醉效果好，且能有效避免氣管內插管全身麻醉帶來的各種危害，是一種安全、有效的麻醉方式，值得在臨床上推廣使用。

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李星(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事胸外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.031

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1671-8348(2017)21-2979-03

2017-02-19

2017-04-23)