人工膝關節置換術后發熱特點、趨勢及相關因素分析

李春亮，王 凱△，嚴文琪，張志進，秦 鳳

(1.青海省人民醫院骨科，西寧 810007；2.青海大學附屬醫院內分泌科，西寧 810007)

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人工膝關節置換術后發熱特點、趨勢及相關因素分析

李春亮1，王 凱1△，嚴文琪1，張志進1，秦 鳳2

(1.青海省人民醫院骨科，西寧 810007；2.青海大學附屬醫院內分泌科，西寧 810007)

目的 分析人工膝關節置換術(TKA)后發熱的特點，分析影響術后發熱的因素。方法 回顧性分析青海省人民醫院2012年1月至2016年6月行TKA的380例患者的病歷資料，列出術前1 d至術后10 d的體溫變化，分析發熱特點，以及術后發熱與基礎疾病、麻醉方式、血紅蛋白丟失量、輸血、感染及感染類型等因素的關系。結果 380例行TKA的患者中198例(52.1%)出現術后發熱，其中103例(52.0%)在術后第1天發熱。多因素非條件logistic回歸分析顯示：術后發熱與感染、輸血事件明顯相關(R=0.928、0.764，P=0.000、0.012)，與年齡、性別、血紅蛋白丟失量、單雙側置換等因素之間沒有明顯相關性(P>0.05)。結論 TKA患者術后極易發熱，且多在術后第1天，術后發熱與感染、輸血事件明顯相關。

關節成形術，置換，膝；發熱；相關因素；感染

人工膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療終末期關節疾病最理想的手段，手術成功率已超過90%，但術后并發癥的預防依然是一個亟待解決的難題[1]。TKA后發熱是臨床中的普遍現象，但對造成這一現象的原因尚未形成統一共識[2]。為探究影響TKA后發熱的相關因素，筆者對近幾年于青海省人民醫院行TKA后出現發熱的患者特點及趨勢進行回顧性分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年6月于青海省人民醫院骨科行TKA的380例患者，男97例，女283例；年齡38～82歲，平均(61.8±7.4)歲；均為關節面骨和軟骨被破壞，存在中度以上持續性疼痛，且至少經過半年以上保守治療但功能和疼痛無法改善者；基礎性疾病包括骨性關節炎264例、類風濕關節炎96例，創傷性關節炎19例、骨關節腫瘤1例。排除術前已有發熱癥狀的患者及手術期間出現心肌梗死、腦卒中、休克及肺栓塞等嚴重并發癥的患者。本研究通過該院倫理委員會審批(批號為QH2015GK011)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有TKA均由臨床經驗豐富、操作技術高的醫生施行，術中均先切除關節病灶，根據病情及患者意愿選擇金屬、高分子聚乙烯或陶瓷等材料做假體，并嚴格按操作規范將人工關節的假體安裝在準確的位置。手術100%順利完成，其中247例為單側膝關節置換，133例為兩側膝關節置換。所有患者均在手術切皮前和術后常規預防性應用抗菌藥物，根據手術切口情況使用引流管，術后1 d拔除，同時均使用低分子肝素進行下肢靜脈血栓預防性抗凝治療。

1.2.2 觀察指標 (1)體溫變化：住院期間所有患者用紅外線測溫儀(西安光英電子科技有限公司)測量體溫并記錄，每日4次，體溫大于或等于38.0 ℃判定為發熱，出現發熱再多次復查。(2)感染標準：依據原衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》[3]，痰培養或胸部X線片檢測示肺炎、肺不張、胸腔積液等陽性表現判為呼吸系統感染；尿常規白細胞計數增加或亞硝酸鹽(NIT)陽性及尿培養陽性判為泌尿系統感染；切口部位及周圍出現紅、腫、熱、痛，分泌物培養出細菌判為傷口表淺感染；切口深部出現腫脹、疼痛，流出膿液判為切口深部感染。(3)其他：術前及術后第2天測量血紅蛋白水平，術后是否接受同種異體輸血及輸血是否出現過。

2 結 果

2.1 發熱特點和趨勢 380例行TKA的患者術前均未出現發熱。將術前1 d最高平均體溫(36.8±0.4)℃設為基線，術后發熱共198例，發熱發生率為52.1%，其中103例(52.0%)在術后第1天發熱，2 d后逐漸降低，1周后基本恢復正常，發熱發生率降至5%以下，僅21例患者(10.6%)出現持續發熱(連續發熱3 d以上)，8例(4.0%)為高熱患者(體溫超過39.0 ℃)。以術后時間為橫坐標、發熱發生率為縱坐標，繪制發熱變化曲線圖，見圖1。

圖1 TKA術后發熱變化曲線圖

2.2 影響發熱的單因素分析 發熱患者中19例發生假體周圍感染、13例傷口表淺感染、11例出現呼吸系統感染、3例出現泌尿系統感染，43例患者接受同種異體輸血，126例患者血紅蛋白丟失超過30 g/L。發熱影響因素單因素分析見表1。

表1 TKA后發熱影響因素分析[n=380，n(%)]

2.3 TKA后發熱的多因素分析 以性別、年齡、血紅蛋白丟失值、置換膝關節部位、感染和輸血事件作為因變量，發熱作為自變量，多因素非條件logistic回歸分析顯示：術后發熱與感染、輸血事件明顯相關(R=0.928、0.764，P=0.000、0.012)，與年齡、性別、血紅蛋白丟失、單雙側置換等因素之間沒有明顯相關性(P>0.05)，見表2。

表2 TKA后發熱影響因素logistic回歸分析

3 討 論

TKA后發熱是一個客觀現象[4]。迄今為止，TKA后發熱是否存在規律，其造成危害的大小，以及造成術后發熱的根本原因等問題尚無統一而明確的答案。任何手術，患者在術后出現體溫升高都不能確定為正常的生理反應。通常術后發熱主要由感染所致，包括手術創傷、切口感染，出現血腫、肺不張，存在尿路感染或肺部感染等[5]。本研究中，380例行TKA的患者術后發熱發生率高達52.1%(198例)，其中52.0%集中在術后第1天，2 d后逐漸降低，1周后基本恢復正常，且體溫超過39.0 ℃的高熱患者僅占4.0%，這與文獻[5-6]報道基本相同。說明大部分患者TKA后1 d出現發熱，隨后體溫持續下降至正常[6]，提示患者體溫只要未超過39.0 ℃，術后第1～2天出現短期發熱基本屬于正常范疇，若沒有其他明顯癥狀體征，不必對患者實施過度的診斷檢查。

造成TKA后發熱的原因多種多樣，相關因素非常復雜。有文獻報道，TKA的療效與患者的性別存在一定相關性[7]，單側與雙側置換也存在不同的預后效果[8]。本研究發現，TKA后發熱與患者的年齡、性別、血紅蛋白丟失量、單雙側置換等因素無明顯相關性(P>0.05)。有報道稱，雙側同期TKA后體溫升高與血紅蛋白降低、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)水平升高具有一定的關系[9]，本研究未發現這一規律。筆者分析，并非TKA患者的血紅蛋白降低就會造成術后發熱，只有當血紅蛋白降低值超過30 g/L時，患者體溫升高與血紅蛋白降低才可能存在負相關關系。在研究所觀察的年齡、性別、血紅蛋白丟失量、單雙側置換、感染、輸血6種因素中，感染、輸血事件與術后發熱存在明顯的相關性(R=0.928、0.764，P<0.05)。與文獻[10-11]報道的研究結果基本一致，究其原因，筆者認為TKA后發熱發生率高，與TKA術存在較多易感因素不無關系，這些易感因素包括TKA患者年齡較大、體質較差，既往有患糖尿病、類風濕關節炎等病史；患者可能存在上呼吸道感染、泌尿系感染等炎性反應病灶；同時TKA術手術時間長、手術環境復雜、假體材料多、剝離操作難度較大；此外，術中細菌污染也是影響感染發生，形成發熱的重要因素[12]。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌等多種細菌都可能成為菌膜形成菌，是TKA后感染和持續發熱的主要原因[13]。輸血引起的發熱，除了其中存在過敏因素外，可能因與未嚴格使用規范的成分輸血有關。

需要指出的是，有文獻報道假體選擇[14]、術后引流方式[15]的不同也是導致TKA后發熱的重要原因。本研究中，因資料不全及所有患者都用同一種引流方式而未進行相關因素分析。此外，對于TKA后發熱影響因素的分析，基本還停留在依據臨床經驗與對資料數據及診斷信息分析上，沒有對患者直接進行胸部X線片、血尿常規檢查、切口分泌物培養、連續血細胞計數與炎性標志物檢查、多普勒超聲和靜脈造影檢查等一系列的直接檢查，觀察結果的客觀性尚存在不足。這些都有待于在今后的研究中進一步探討。

綜上所述，通過觀察TKA后發熱病例，筆者發現患者TKA后1～2 d體溫最高。在可能引起術后發熱的因素中，輸血、感染對發熱的影響明顯，年齡、性別和單雙側置換等因素與發熱無相關性。此外，血紅蛋白丟失、麻醉方式、假體材料、引流方式等因素對術后體溫的影響還需要進行進一步的前瞻性研究，從而為進一步有針對性地改進手術方法提供依據，以減少術后并發癥，減輕患者的痛苦。

[1]魯昕，翁習生，金今，等．人工膝關節置換術后發熱特點及趨勢的相關分析[J]．中國骨與關節外科，2013，6(6)：501-504．

[2]董健，趙軍．人工膝關節置換術后感染診斷的研究進展[J]．吉林醫學，2012，33(15)：3284-3285．

[3]中華人民共和國衛生部．醫院感染診斷標準(試行)摘登(1)[J]．新醫學，2005，36(8)：495-495．

[4]糜麗梅，吳姍，張毓潔，等．人工膝關節置換術后感染的危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志，2014，24(7)：1715-1716,1719．

[5]王蒙，徐志毅，高斐，等．PCR檢測細菌16s rRNA基因在臨床感染性疾病診斷中的應用[J]．中國實用醫藥，2011，6(14)：88-89．

[6]羅寶鳳，熊玉鳳．人工髖關節置換術后感染因素分析與預防護理研究進展[J]．齊魯護理雜志，2015，21(10)：54-56．

[7]丁春明，滕學仁，譚紅略，等．通用型人工膝關節置換：性別與療效的關系[J]．中國組織工程研究，2015，19(39)：6246-6250．

[8]劉曉暉，周敏，朱建平，等．雙側同期全膝關節置換和單膝置換術的比較[J]．江蘇醫藥，2013，39(8)：967-968．

[9]梁樹軍，徐飛，宋鶯春，等．雙側同期全膝關節置換術后發熱與血紅蛋白關系研究[J]．現代儀器與醫療，2015，21(1)：50-52．

[10]鄒戟，趙紅衛．人工膝關節置換治療重度膝關節退行性骨關節病臨床觀察[J]．現代診斷與治療，2012，23(12)：2078-2079．

[11]龔科，張琦，董紀元．雙側全膝關節置換術后輸血的危險因素分析[J]．解放軍醫學院學報，2016，37(1)：43-46,55．

[12]潘風雨，羅毅．同期和分期全膝關節置換術治療老年雙膝關節骨關節炎的治療效果[J]．實用老年醫學，2016，9(4)：291-294．

[13]鄒國友，張先龍，沈灝，等．人工關節感染患者BACTEC Plus/F瓶和普通細菌培養比較[J]．臨床骨科雜志，2010，13(2)：145-147．

[14]肖敏，張強．膝關節置換的適應證及假體選擇[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(17)：3200-3201．

[15]李暉，鄭永發，馮世慶，等．全膝關節置換術后不同引流方式的臨床對比研究[J]．中華骨科雜志，2013，33(8)：815-819．

李春亮(1978-)，主治醫師，碩士，主要從事四肢創傷、關節及脊柱疾病方面的研究。

△通信作者，E-mail:rfvcde2593@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.029

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1671-8348(2017)21-2974-03

2017-02-15

2017-04-19)