PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體骨折的療效對比

崔志剛，張德光，劉福全

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院骨科，北京 101200)

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PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體骨折的療效對比

崔志剛，張德光，劉福全

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院骨科，北京 101200)

目的 比較經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(VCF) 的臨床療效。方法 選取該院2014年5月至2016年5月收治的VCF患者120例，其中94例隨訪至少1年，根據(jù)選用的手術(shù)方式分為PVP組(46例)與PKP組(48例)。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和36項(xiàng)簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)價(jià)臨床療效，測量手術(shù)前后椎體前柱高度(AH)、椎體后柱高度(PH)及脊柱后凸Cobb角3項(xiàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 每椎體聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥平均用量在PVP組中為(3.3±1.3)mL，在PKP組為(4.4±0.7 )mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組VAS平均分較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年，PKP組SF-36評(píng)分在生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況這3個(gè)維度均高于PVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PKP組AH、PH及Cobb角改善水平優(yōu)于PVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PVP組患者骨水泥滲漏入鄰近椎間盤發(fā)生率及新的椎體骨折發(fā)生率均高于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；所有骨水泥滲漏患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。結(jié)論 PVP和PKP均可有效緩解VCF患者的疼痛，且PKP對脊柱后凸畸形的矯正效果及對AH的恢復(fù)效果優(yōu)于PVP。

椎體；骨折，壓縮性；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，VCF)與一系列由脊柱后凸畸形引發(fā)的椎體病變密切相關(guān)[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的VCF患者開始選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)[2]。有報(bào)道稱，在老年VCF患者及后凸畸形患者中，借助球囊的擴(kuò)張作用，PKP可恢復(fù)脊柱矢狀面的整體平衡[3]。雖然PVP也已經(jīng)被證實(shí)是治療VCF的有效手段，但是由于缺乏球囊的膨脹作用，其在恢復(fù)脊柱矢狀面平衡方面的能力略遜于PKP。VCF患者常有嚴(yán)重的全身性骨質(zhì)疏松，其全身骨骼的骨折風(fēng)險(xiǎn)較健康人明顯增高。若患者已出現(xiàn)1個(gè)節(jié)段的椎體骨折，其發(fā)生第2個(gè)節(jié)段椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，這可以歸因于患者持續(xù)進(jìn)展的脊柱后凸畸形[4]。另外，與未經(jīng)治療的VCF患者相比，PVP治療后患者有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這可能與其較弱的恢復(fù)脊柱矢狀面平衡的能力有關(guān)。但需要注意的是，PKP后患者也表現(xiàn)出較高的VCF復(fù)發(fā)率[5]。與PVP相比，PKP可以恢復(fù)塌陷椎體及整個(gè)脊柱矢狀面的平衡，但應(yīng)注意由于更多的骨水泥沉積到氣囊產(chǎn)生的空腔中，PKP術(shù)后椎體的形狀發(fā)生改變[2]。有研究顯示，患者在發(fā)生VCF后，在無任何外科干預(yù)的條件下，其椎體骨折的復(fù)發(fā)率為19%，而在PKP后，VCF復(fù)發(fā)率可達(dá)26%[6]。有學(xué)者表示，新發(fā)VCF的風(fēng)險(xiǎn)增加與骨水泥漏入椎間盤相關(guān)[7]。另有學(xué)者報(bào)道，新發(fā)VCF的風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)擴(kuò)張椎體后，目標(biāo)椎體剛度增加而引起[8]。臨床上對于選擇PVP或PKP尚有爭議，本研究旨在對比PVP與PKP治療VCF的療效，為治療手段的選擇提供有價(jià)值的參考。

表1 兩組SF-36各維度評(píng)分比較，分)

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較±s)

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較；#：P<0.05，與PVP組比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲，原發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的僅有1個(gè)節(jié)段胸腰段VCF患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者及多節(jié)段VCF患者。納入本院2014年5月至2016年5月收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的VCF患者120例，失訪26例，余下94例隨訪12～18個(gè)月，平均(16.0±4.4)個(gè)月，其中34例胸椎VCF，60例腰椎VCF；VCF部位為胸椎10～腰椎3(T10～L3)。58例患者行PVP，失訪12例，46例(隨訪率79.3%)隨訪至少1年納入PVP組，其中男19例，女27例；平均年齡(76.58±10.12)歲；骨折部位：胸椎18例，腰椎28例。62例患者行PKP，失訪14例，48例(隨訪率77.4%)隨訪至少1年納入PKP組，其中男20例，女28例；平均年齡(76.13±11.10)歲；骨折部位：胸椎16例，腰椎32例。兩組年齡、性別和骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者在X線片引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺至傷椎椎體，術(shù)中無死亡病例。患者均局部麻醉后取俯臥位，使用C形臂對脊柱進(jìn)行間斷透視。所有患者均經(jīng)椎弓根穿刺至骨折椎體的前1/4并注入骨水泥。PVP和PKP的操作參照文獻(xiàn)[9]的標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行。術(shù)中注意防止骨水泥滲漏，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁時(shí)停止填充，在骨水泥硬化后拔針。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 使用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和36項(xiàng)簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)價(jià)臨床療效[10-11]，其中SF-36包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)8個(gè)方面。手術(shù)前后的影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：椎體前柱高度(anterior height，AH)、后柱高度(posterior height，PH)及脊柱后凸Cobb角。同時(shí)測量與骨折椎體相鄰的正常椎體的PH，并以此為基準(zhǔn)計(jì)算骨折椎體前柱和后柱的椎體高度指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS及SF-36評(píng)分比較 PVP組與PKP組平均隨訪時(shí)間分別為(15.4±2.6)、(16.1±2.1)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS評(píng)分在PVP組由術(shù)前的(8.35±1.47)分降至術(shù)后的(2.55±0.87)分，在PKP組由術(shù)前的(8.21±1.11)分降至術(shù)后的(1.14±0.48)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪1年對患者進(jìn)行SF-36評(píng)分，PKP組RP、BP和GH維度的評(píng)分優(yōu)于PVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組PF、VT、SF、RE、MH維度的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后AH指數(shù)、PH指數(shù)均增加，Cobb角均減小，但僅PKP組手術(shù)前后3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后AH指數(shù)、PH指數(shù)及Cobb角改善水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。典型病例影像學(xué)圖像見圖1、2。患者1，69歲，因L1發(fā)生VCF接受PVP治療，術(shù)后AH較術(shù)前增加6.1%，Cobb角較術(shù)前減小2.7°(圖1)。患者2，70歲，因L2發(fā)生VCF接受PKP治療，術(shù)后AH較術(shù)前增加28.3%，Cobb角較術(shù)前減少11.9°(圖2)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后

圖1 患者PVP術(shù)前后脊柱側(cè)位X線片

A：術(shù)前；B：術(shù)后

圖2 患者PKP術(shù)前后脊柱側(cè)位X線片

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中PMMA阻塞血管。PVP組患者每椎體使用PMMA骨水泥2～5 mL，平均(3.3±1.3)mL，PKP組患者每椎體使用PMMA骨水泥3～6 mL，平均(4.4±0.7)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)檢查提示：PVP組4例(8.7%)患者骨水泥滲漏入鄰近椎間盤，PKP組2例(4.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4例骨水泥漏入椎體側(cè)方均出現(xiàn)在PVP組，無1例骨水泥漏入椎管和神經(jīng)孔；所有骨水泥滲漏患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。隨訪中，PVP組9例(19.6%)患者出現(xiàn)新的椎體骨折，PKP組2例(4.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；所有再發(fā)骨折患者均再次接受PKP治療，典型背痛在術(shù)后均立即緩解，無患者出現(xiàn)骨折椎體部位疼痛加劇。

3 討 論

PVP和PKP作為簡單有效的手術(shù)方式已經(jīng)被廣泛地用于治療VCF，可快速緩解后背疼痛，并發(fā)癥少見且多不嚴(yán)重[12]。在擴(kuò)張椎體的過程中，尤其要注意PMMA的使用，因?yàn)樵S多嚴(yán)重的并發(fā)癥由骨內(nèi)注射PMMA引發(fā)[13]。PMMA在PVP組的用量為每椎體2～5 mL，在PKP組為3～6 mL，本研究未出現(xiàn)術(shù)中PMMA栓塞血管的病例。在進(jìn)行PKP時(shí)，擴(kuò)張球囊應(yīng)緩慢操作，可頻繁使用透視機(jī)進(jìn)行間斷監(jiān)測來防止骨水泥滲漏的發(fā)生[14]。此外，保持骨水泥的黏稠狀態(tài)并在注射骨水泥時(shí)保持低壓注射，可以減少潛在的血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，盡管6例患者骨水泥漏入鄰近椎間盤，4例患者漏入椎體側(cè)方，但并未出現(xiàn)PMMA栓塞血管及死亡患者，也未發(fā)生骨水泥漏入椎管及神經(jīng)孔的情況。骨水泥的滲漏在本研究中未造成嚴(yán)重的臨床癥狀，患者均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀。

發(fā)生VCF后，由于疼痛明顯會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)減少甚至臥床，這是進(jìn)展性骨量減少的主要危險(xiǎn)因素[16]。而PVP和PKP可有效緩解VCF患者的疼痛并促進(jìn)早日活動(dòng)[17]，因此可以認(rèn)為該類手術(shù)有保持VCF患者骨量的作用。有學(xué)者報(bào)道，有癥狀的老年VCF患者在PKP后，其后背疼痛可以獲得快速、明顯及持久的緩解[18]。在本研究中，所有患者術(shù)后均感覺典型的骨折疼痛立即緩解。術(shù)后隨訪1年，患者VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降。還有學(xué)者報(bào)道，PKP不僅能有效緩解疼痛性椎體骨折患者的后背疼痛，還可以明顯改善患者的生活質(zhì)量[19]。本研究中術(shù)后隨訪1年，PVP組與PKP組患者SF-36評(píng)分在PF和SF維度無明顯差異，但是在RP、BP及GH維度PKP組患者表現(xiàn)優(yōu)于PVP組。

對于胸腰椎的VCF，無論其是否引起疼痛，增加的胸腰椎后凸畸形會(huì)引發(fā)多種臨床癥狀。相較于骨水泥漏入椎間盤和治療后椎體剛度的增加，殘存Cobb角過大是導(dǎo)致新發(fā)VCF的更重要的危險(xiǎn)因素。對于胸腰段VCF的治療，需要綜合考慮脊柱后凸及椎體高度丟失的情況[20]。PKP可以恢復(fù)由于VCF導(dǎo)致的椎體高度丟失并矯正脊柱后凸畸形。有研究顯示，PKP的安全性優(yōu)于開放手術(shù)，臨床療效滿意并可有效恢復(fù)椎體高度[4，16]。本研究中，PKP組患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示，AH及PH較術(shù)前均有所改善(P<0.05)。PKP組患者的AH、PH及Cobb角的改善程度優(yōu)于PVP組，這表明PKP可更有效地減少VCF患者的脊柱后凸畸形。

盡管PKP是治療VCF的一種安全、有效的手術(shù)方式[21]，但也存在較高的導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生新的VCF的風(fēng)險(xiǎn)[4，6]。VCF會(huì)導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)的改變，因此有可能導(dǎo)致新發(fā)的脊柱骨折。有研究表明，當(dāng)患者發(fā)生首次VCF后，再發(fā)生VCF的風(fēng)險(xiǎn)是無VCF疾病史患者的4倍[22]。本研究隨訪過程中， PVP組VCF復(fù)發(fā)率(19.6%)高于PKP組(4.2%)。對于VCF復(fù)發(fā)患者均再次行PKP，術(shù)后所有患者均表示典型的后背疼痛立刻緩解。

綜上所述，PVP和PKP均可迅速緩解VCF患者的疼痛。但是，PKP對于VCF引起的脊柱后凸畸形的矯正能力及對受傷椎體AH的恢復(fù)能力均優(yōu)于PVP。

[1]Roghani T，Zavieh MK，Manshadi FD，et al．Age-related hyperkyphosis:update of its potential causes and clinical impacts-narrative review[J/OL]．Aging Clin Exp Res，2016(2016)：1-11.[2017-03-21]．https://doi.org/10.1007/s40520-016-0617-3．

[2]Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，et al．Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE):a randomised controlled trial[J]．Lancet，2009，373(9668)：1016-1024．

[3]Van Meirhaeghe J，Bastian L，Boonen S，et al．A randomized trial of balloon kyphoplasty and nonsurgical management for treating acute vertebral compression fractures:vertebral body kyphosis correction and surgical parameters[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2013，38(12)：971-983．

[4]Korovessis P，Zacharatos S，Repantis T，et al．Evolution of bone mineral density after percutaneous kyphoplasty in fresh osteoporotic vertebral body fractures and adjacent vertebrae along with sagittal spine alignment[J]．J Spinal Disord Tech，2008，21(4)：293-298．

[5]Ning L，Wan S，Liu C，et al．New levels of vertebral compression fractures after percutaneous kyphoplasty:retrospective analysis of styles and risk factors[J]．Pain Physician，2015，18(6)：565-572．

[6]Fribourg D，Tang C，Sra P，et al．Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2004，29(20)：2270-2276．

[7]Yang S，Liu Y，Yang H，et al．Risk factors and correlation of secondary adjacent vertebral compression fracture in percutaneous kyphoplasty[J]．Int J Surg，2016，36(PtA)：138-142．

[8]Villarraga ML，Bellezza AJ，Harrigan TP，et al．The biomechanical effects of kyphoplasty on treated and adjacent nontreated vertebral bodies[J]．J Spinal Disord Tech，2005，18(1)：84-91．

[9]Bach HG，Lim RD．Minimally invasive spine surgery for low back pain[J]．Dis Mon，2005，51(1)：34-57．

[10]洪鑫，吳小濤，劉磊，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效分析[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(11)：969-973．

[11]董繼勝，董力軍，閆兵勇，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效觀察[J]．中國矯形外科雜志，2015，23(8)：748-751．

[12]Yaltirik K，Ashour AM，Reis CR，et al．Vertebral augmentation by kyphoplasty and vertebroplasty:8 years experience outcomes and complications[J]．J Craniovertebr Junction Spine，2016，7(3)：153-160．

[13]Fehlings MG．The safety of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty[J]．J Neurosurg Spine，2009，11(5)：605-606．

[14]楊豐建，林偉龍，朱炯，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1)：50-54．

[15]Krueger A，Bliemel C，Zettl R，et al．Management of pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of the literature[J]．Eur Spine J，2009，18(9)：1257-1265．

[16]Voggenreiter G．Balloon kyphoplasty is effective in deformity correction of osteoporotic vertebral compression fractures[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(24)：2806-2812．

[17]Zhai W，Jia Y，Wang J，et al．The clinical application and efficacy of percutaneous kyphoplasty via unilateral pedicular approach guided by CT image measurement[J]．Int J Clin Exp Med，2015，8(11)：20861-20868．

[18]Chen F，Xia YH，Cao WZ，et al．Percutaneous kyphoplasty for the treatment of spinal metastases[J]．Oncol Lett，2016，11(3)：1799-1806．

[19]Wang Y，Liu H，Pi B，et al．Clinical evaluation of percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteolytic and osteoblastic metastatic vertebral lesions[J]．Int J Surg，2016，30：161-165．

[20]Costa F，Ortolina A，Cardia A，et al．Efficacy of treatment with percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for traumatic fracture of thoracolumbar junction[J]．J Neurosurg Sci，2009，53(1)：13-17．

[21]Yang H，Liu H，Wang S，et al．Review of percutaneous kyphoplasty in China[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2016，41(Suppl 19)：B52-58．

[22]Wilke HJ，Mehnert U，Claes LE，et al．Biomechanical evaluation of vertebroplasty and kyphoplasty with polymethyl methacrylate or calcium phosphate cement under cyclic loading[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(25)：2934-2941．

崔志剛(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.028

R687.3

B

1671-8348(2017)21-2971-04

2017-02-16

2017-04-20)