不同肝纖維化程度慢性HBV感染者HBV基因分型及γ-GT與HBsAg定量比值檢測(cè)分析

張 峰，徐元宏，高 勇，李風(fēng)成，張 建，李 衛(wèi)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽傳染病臨床學(xué)院阜陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽阜陽 236015；3.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽傳染病臨床學(xué)院阜陽市第二人民醫(yī)院肝病科，安徽阜陽 236015)

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不同肝纖維化程度慢性HBV感染者HBV基因分型及γ-GT與HBsAg定量比值檢測(cè)分析

張 峰1，2，徐元宏1△，高 勇2，李風(fēng)成3，張 建3，李 衛(wèi)3

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽傳染病臨床學(xué)院阜陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽阜陽 236015；3.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽傳染病臨床學(xué)院阜陽市第二人民醫(yī)院肝病科，安徽阜陽 236015)

目的 分析不同肝纖維化程度慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者的HBV基因分型，以及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)與乙型肝炎表面抗原(HBsAg)定量比值(GqHBsR)的診斷價(jià)值。方法 選取阜陽市第二人民醫(yī)院2013年5月至2016年6月收治的317例慢性HBV感染者，采用熒光定量PCR法進(jìn)行HBV基因分型檢測(cè)，比較GqHBsR與γ-GT、HBsAg及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/血小板比值指數(shù)(APRI)、基于4因子的纖維化指數(shù)(FIB-4)診斷模型對(duì)肝纖維化程度的診斷效果。結(jié)果 B、C基因型在不同肝纖維化分期患者中的分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；γ-GT、GqHBsR值及肝纖維化評(píng)分隨肝纖維化分期級(jí)別的增高而上升，HBsAg定量則逐漸降低，不同肝纖維化分期患者的γ-GT、HBsAg定量、GqHBsR值及肝纖維化評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝纖維化評(píng)分與GqHBsR值呈正相關(guān)(r=0.423 5，P<0.01)；GqHBsR、γ-GT、HBsAg、FIB-4、APRI診斷顯著肝纖維化的受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)分別為0.860、0.599、0.590、0.789、0.775，GqHBsR診斷各期肝纖維化的AUC均在0.9左右，靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)均較高。結(jié)論 GqHBsR模型對(duì)慢性HBV感染者肝纖維化程度具有較高的診斷價(jià)值，可在一定程度上降低此類患者接受肝穿刺活檢的比例。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；肝炎表面抗原，乙型；肝炎，乙型，慢性；基因分型

我國(guó)為乙型肝炎病毒(HBV)感染的高流行區(qū)，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)在一般人群中的攜帶率為9.09%[1]，而慢性乙型肝炎為肝硬化與肝癌發(fā)生的重要原因之一。相關(guān)研究表明，慢性乙型肝炎患者每年大概有2.1%會(huì)進(jìn)展為肝硬化或肝癌，同時(shí)肝硬化患者的肝癌年發(fā)生率為3%～6%[2-3]。作為慢性肝病的重要病理特征，肝纖維化被認(rèn)為是多數(shù)慢性肝炎患者進(jìn)一步惡化發(fā)展為肝硬化與肝炎的重要中間環(huán)節(jié)[4]。對(duì)慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度及時(shí)做出早期診斷尤為重要。目前，肝組織病理活檢仍是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因操作有創(chuàng)且復(fù)雜，易出現(xiàn)取材誤差及誘發(fā)并發(fā)癥等缺陷，在一定程度上應(yīng)用受限。近年來，肝纖維化的無創(chuàng)性診斷方法愈發(fā)獲得臨床重視，但目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的肝纖維化無創(chuàng)性診斷模型的靈敏度與特異度仍存在不足[5]。另有研究表明，HBV基因型與慢性肝病的多種病理改變的嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性。本研究通過對(duì)317例不同肝纖維化程度慢性HBV感染者的HBV基因分型進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)以天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/血小板(PLT)比值指數(shù)(APRI)、基于4因子的纖維化指數(shù)(FIB-4)兩種應(yīng)用相對(duì)普遍的模型作對(duì)比，考察γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)與HBsAg定量比值(GqHBsR)對(duì)肝纖維化程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第二人民醫(yī)院2013年5月至2016年6月收治的317例慢性HBV感染者作為研究對(duì)象，所有患者均接受肝組織病理學(xué)檢查，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男248例，女69例；年齡12～78歲，平均(34.6±11.2)歲；肝纖維化分期：S0期40例、S1期100例、S2期129例、S3期28例、S4期20例。本研究有通過阜陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，在研究正式開展前征得研究對(duì)象同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 肝活檢 經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行肝臟穿刺并取得肝組織標(biāo)本，將獲得標(biāo)本采用10%中性甲醛固定處理，再以乙醇脫水，石蠟包埋后行常規(guī)組織切片，對(duì)切片行蘇木精-伊紅(HE)染色與網(wǎng)織纖維染色，選擇至少具有3個(gè)以上完整匯管區(qū)的切片進(jìn)行多視野鏡檢。根據(jù)肝活檢結(jié)果診斷肝纖維化分期，明顯肝纖維化定義為纖維化分期S2級(jí)以上，無或輕度肝纖維化定義為纖維化分期低于S2。

1.2.2 基因分型檢測(cè) 采血并分離血清后采用熒光定量PCR法進(jìn)行檢測(cè)，儀器為L(zhǎng)ineGene9600全自動(dòng)熒光實(shí)時(shí)定量PCR儀。

1.2.3 其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) γ-GT、AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)采用日立7600-020全自動(dòng)生化儀，檢測(cè)試劑由上海申能德賽公司提供；PLT計(jì)數(shù)采用Sysmex X2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)；HBsAg定量采用美國(guó)雅培公司試劑盒，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)γ-GT與HBsAg定量檢測(cè)結(jié)果計(jì)算GqHBsR值。GqHBsR=γ-GT(U/L)/HBsAg(log10IU/mL)；FIB-4=年齡×AST/PLT計(jì)數(shù)×ALT1/2；APRI=AST/PLT計(jì)數(shù)。

1.2.4 肝纖維化評(píng)分 參考中華肝臟病學(xué)會(huì)肝纖維化學(xué)組所提出的“肝纖維化診斷及療效評(píng)估共識(shí)”進(jìn)行肝纖維化評(píng)分，并將該評(píng)分值與GqHBsR值進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同肝纖維化分期的HBV基因型分布 B、C基因型在不同肝纖維化分期患者中的分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同肝纖維化分期的HBV基因型分布[n(%)]

2.2 不同肝纖維化分期患者γ-GT、HBsAg定量、GqHBsR值及肝纖維化評(píng)分比較 γ-GT與GqHBsR值隨肝纖維化分期級(jí)別的增高而上升，HBsAg定量則逐漸降低，不同肝纖維化分期患者的γ-GT、HBsAg定量、GqHBsR值及肝纖維化評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。肝纖維化評(píng)分與GqHBsR值呈正相關(guān)性(r=0.423 5，P<0.01)，見圖1。

表2 不同肝纖維化分期患者的γ-GT、HBsAg定量、GqHBsR值及肝纖維化評(píng)分比較

圖1 肝纖維化評(píng)分與GqHBsR值的相關(guān)性

2.3 GqHBsR、γ-GT、HBsAg及FIB-4、APRI對(duì)顯著肝纖維化的診斷效能比較 GqHBsR、γ-GT、HBsAg、FIB-4、APRI診斷顯著肝纖維化的ROC曲線圖見圖2，對(duì)應(yīng)AUC分別為0.860、0.599、0.590、0.789、0.775，GqHBsR對(duì)顯著肝纖維化的診斷價(jià)值更高，見表3。

圖2 不同指標(biāo)診斷顯著肝纖維化的ROC曲線

表3 GqHBsR、γ-GT、HBsAg、FIB-4及APRI診斷顯著肝纖維化的診斷效能

圖3 GqHBsR診斷各期肝纖維化的ROC曲線

表4 GqHBsR對(duì)各期肝纖維化的診斷效能

表5 GqHBsR診斷各期肝纖維化的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 GqHBsR診斷各期肝纖維化的ROC曲線 GqHBsR診斷各期肝纖維化的ROC曲線見圖3；各期AUC均在0.9左右，見表4；Se、Sp、PPV 及NPV均較高，見表5。

3 討 論

HBV感染后的臨床轉(zhuǎn)歸受多種因素的影響，HBV基因型可能是其中重要的因素之一。研究表明，B基因型與較輕的病變有關(guān)，C基因型與較重的病變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，B、C基因型在不同肝纖維化分期患者中的分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)不同肝纖維化分期患者的肝纖維化評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見C基因型引起的肝纖維化病變比B基因型嚴(yán)重。同時(shí)也說明肝臟病理檢查對(duì)判斷肝纖維化病變嚴(yán)重程度的重要性。其原因可能與C基因型更容易發(fā)生T1762變異及基本核心啟動(dòng)子(BCP)變異，更易導(dǎo)致肝臟病變加重有關(guān)[6]。肝纖維化評(píng)分與GqHBsR值的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，二者呈正相關(guān)(r=0.423 5，P<0.01)，提示采用GqHBsR診斷慢性HBV感染患者肝纖維化程度具有可行性。

Friedm[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞損傷→肝實(shí)質(zhì)炎癥壞死→肝星狀細(xì)胞激活→細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生大量沉積這一序列下的病理改變?yōu)楦卫w維化的核心環(huán)節(jié)。慢性乙型肝炎為HBV感染所致的免疫介導(dǎo)性疾病，當(dāng)HBsAg水平到達(dá)一定程度即可通過對(duì)機(jī)體發(fā)揮刺激作用而促使免疫應(yīng)答，非特異性免疫介導(dǎo)雖能清除HBV，但該過程同時(shí)也會(huì)對(duì)肝細(xì)胞造成免疫性損傷，繼而導(dǎo)致“核心環(huán)節(jié)”的啟動(dòng)[8]。本研究結(jié)果顯示，HBsAg定量隨肝纖維化分期級(jí)別的增高而逐漸降低，這與Chou等[9]的推測(cè)性結(jié)論一致。但這并不能表示HBsAg對(duì)肝纖維化具有良好的診斷效果。在本研究中，HBsAg診斷顯著肝纖維化的AUC為0.590，低于γ-GT、GqHBsR、FIB-4及APRI，可見診斷效果并不理想。其原因可能為：機(jī)體在HBV感染的不同階段HBsAg水平存在較大程度的差異，尤其是在部分患者有接受免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療的情況下，還會(huì)呈現(xiàn)出更為明顯的個(gè)體化差異[10]。γ-GT是一種廣泛分布于哺乳動(dòng)物組織中的質(zhì)膜結(jié)合糖蛋白。有研究認(rèn)為γ-GT與肝纖維化程度有一定相關(guān)性。Vardar等[11]發(fā)現(xiàn)，與處于S0～1期的輕度肝纖維化患者比較，處于S3～4期的重度肝纖維化患者的血清γ-GT水平明顯更高。本研究中的檢測(cè)結(jié)果與之相符。張凡等[12]認(rèn)為，血清γ-GT水平與肝臟炎癥及肝臟纖維化程度均具有關(guān)聯(lián)；Fung等[13]認(rèn)為，γ-GT水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)，并將γ-GT納為了評(píng)價(jià)肝纖維化程度最穩(wěn)定的指標(biāo)之一。但也有部分學(xué)者持有不同甚至截然相反的意見，如王功遂等[14]發(fā)現(xiàn)，部分患者在進(jìn)入到S4期后其γ-GT水平反而會(huì)降低；冼永超等[15]的研究表明，基于炎癥活動(dòng)可能出現(xiàn)較大程度γ-GT水平的變化；魏立等[16]則指出，γ-GT水平與肝纖維化程度無明顯相關(guān)性。故總體而言，γ-GT診斷肝纖維化尚存在較大爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示γ-GT診斷顯著肝纖維化的AUC為0.599，略大于HBsAg。

本研究對(duì)不同肝纖維化分期患者的γ-GT、HBsAg定量及GqHBsR值的檢測(cè)結(jié)果顯示，作為γ-GT、HBsAg定量二者的比值，GqHBsR值在不同肝纖維化分期患者中的差異最為明顯，同時(shí)參考Xun等[17]的研究成果，認(rèn)為基于γ-GT、HBsAg定量二者聯(lián)合檢測(cè)所形成的GqHBsR診斷模型或許可獲得對(duì)肝纖維化更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果證實(shí)，無論是與HBsAg和γ-GT兩項(xiàng)單因子的縱向比較，還是與FIB-4、APRI兩種常用診斷模型的橫向比較，GqHBsR模型診斷顯著肝纖維化均更具優(yōu)勢(shì)。而FIB-4與APRI兩種模型的診斷效果雖然也較為滿意，但可能由于均包含ALT或 AST等炎性指標(biāo)，易受炎癥活動(dòng)干擾[18]。以ALT為例，研究認(rèn)為ALT并不能完全反映慢性乙型肝炎患者的炎癥活動(dòng)度。隨肝臟炎癥活動(dòng)度加重，ALT可能下降，如“酶膽分離”現(xiàn)象；而ALT明顯升高者，肝組織炎癥活動(dòng)度并不一定嚴(yán)重。當(dāng)肝組織由于病變活動(dòng)時(shí)，血清學(xué)改變可能會(huì)早于或晚于組織學(xué)表現(xiàn)，或病情恢復(fù)時(shí)，組織炎癥消退較緩慢。此外，ALT并非肝臟疾病的特異性指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體器官出現(xiàn)其他實(shí)質(zhì)性損傷，如急性心肌梗死[19]、大葉性肺炎[20]等，ALT均可增高。在明確GqHBsR對(duì)顯著肝纖維化的診斷效果后，本研究還進(jìn)一步參考了GqHBsR對(duì)不同分期肝纖維化患者的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，各期AUC均在0.9左右；Se、Sp、PPV及NPV的計(jì)算結(jié)果數(shù)值均較高，提示GqHBsR對(duì)各期肝纖維化均能做出滿意診斷。

綜上所述，無創(chuàng)性診斷模型是當(dāng)前肝纖維化程度臨床診斷的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一，GqHBsR模型對(duì)慢性HBV感染患者肝纖維化程度具較高診斷價(jià)值，可在一定程度上降低此類患者接受肝穿刺活檢的比例，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

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張峰(1985-)，主管檢驗(yàn)師，碩士，主要從事傳染病方面的研究。

△通信作者，E-mail：xyhong1964@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.027

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1671-8348(2017)21-2968-04

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