腎損傷對慢性阻塞性肺疾病急性加重及住院的影響

李世紅，張黎明，龐寶森，林俊嶺，馬迎民

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科/北京呼吸疾病研究所，北京 100020)

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腎損傷對慢性阻塞性肺疾病急性加重及住院的影響

李世紅，張黎明，龐寶森，林俊嶺，馬迎民△

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科/北京呼吸疾病研究所，北京 100020)

目的 探討慢性腎臟病(CKD)對慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)及住院的影響。方法 選取2011年1月至2013年6月該院經臨床確診的COPD合并CKD患者50例(觀察組)，及未合并CKD的COPD患者50例(對照組)。回顧性分析患者1年內的肺功能、運動耐力及住院情況等資料，并進行比較。結果 觀察組病死率、AECOPD總發生率及重度AECOPD發生率、住院率、住院時間、自我評估測試(CAT)評分、改良英國醫學研究理事會(mMRC)呼吸困難指數、C反應蛋白(CRP)及血肌酐水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比(FEV1%pred)、6 min步行試驗(6MWD)及肌酐清除率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組FEV1/用力肺活量(FVC)比值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 確診后1年COPD合并CKD患者的病情較未合并CKD患者明顯加重，預后較差。

肺疾病，慢性阻塞性；腎臟病；急性加重；住院；預后

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球第4位致死疾病，其發病率仍呈上升趨勢，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔[1]。近年來，COPD引起的慢性缺氧對機體心、腎等器官的損傷越來受到重視，學界認為COPD患者在缺氧早期即存在腎小管間質等損傷，是腎臟損傷惡化的原因之一。對于COPD合并慢性腎臟病(CKD)患者，其腎功能降低所引起的機體代謝及免疫功能紊亂對COPD的影響尚缺乏相關研究。本研究比較了COPD合并CKD患者與未合并CKD患者的肺功能、運動耐力、急性加重情況及病死率，為COPD合并CKD患者的診治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年6月本院經臨床確診為COPD合并CKD的住院患者50例(觀察組)，其中男31例，女19例；年齡38～80歲，平均(55.2±17.3)歲；平均體質量指數(BMI)(23.92±4.04)kg/m2。對照組(50例)為腎功能正常的COPD患者，其中男34例，女16例；年齡37～75歲，平均(53.5±18.2)歲；平均BMI(24.15±4.23)kg/m2。收集兩組患者1年內的臨床資料。COPD患者均符合全球COPD防治指南的診斷標準[2]，入選患者符合該標準的C組和D組患者。CKD的定義及分期標準參照2002年腎臟病生存質量指南(K/OOQ)來確定[3]。排除標準：既往有明確的原發性腎臟疾病史的患者；各種原發性和繼發性腎臟病患者，如慢性腎小球腎炎、高血壓腎損傷、糖尿病腎損傷等；各種原因引起的多器官功能衰竭患者；各種原發性和除COPD外的繼發性心臟疾病患者。兩組性別、年齡、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 肺通氣功能及容量功能測定 采用體描箱的方法測定通氣功能及容量功能，包括肺活量、用力呼氣容積、第1秒用力呼氣容積(FEV1)；并根據本院肺功能測試的正常值，按照身高、年齡、體質量計算出以上各參數的預計值，得出FEV1/用力肺活量(FVC)比值及FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)。

表1 兩組各項觀察指標水平比較±s)

表2 兩組各項并發癥發生率比較[n=50，n(%)]

1.2.2 自我評估測試(CAT)評分方法及評分標準 應用中文版CAT評分問卷[4]，包括咳嗽，咳痰，胸悶，爬坡或上1層樓梯的感覺，家務活動，離家外出的信心程度，睡眠和精力等8個問題，每個問題根據病情從輕到重對應分值為0～5分，對每個問題評分后計算總分，CAT分值范圍是0～40分。

1.2.3 COPD患者呼吸困難分級 采用改良英國醫學研究理事會(modified British Medical Research Council，mMRC)呼吸困難指數分級標準。0級：僅在費力運動時出現呼吸困難；1級：平地快步行走或步行爬小坡時出現氣短；2級：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級：在平地行走100 m左右或數分鐘后需要停下來喘氣；4級：因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現呼吸困難。

1.2.4 6 min步行試驗(6 minute walk distance，6MWD) 按照美國胸科協會(American Thoracic Society，ATS)指南[5]進行：在平直的地面上測量出50 m的距離，并予以標記，讓受試者在50 m標記距離內以最大的能力和速度往返步行，用計時器和卷尺測量受試者在6 min時間內所步行的實際距離。每間隔10 min后再重復1次，共測定3次，取其平均值。

1.2.5 COPD急性加重(AECOPD)定義 本研究中采用慢性阻塞性肺疾病全球創議(GOLD)2011年指南對AECOPD的定義[3]，符合患者出現呼吸系統癥狀惡化，其癥狀變化程度超出日常變異，并且導致需要住院治療和(或)死亡，需要靜脈使用抗菌藥物或全身應用糖皮質激素治療。AECOPD程度分為：(1)輕度，不需要臨床門診、口服激素、抗菌藥物和氧氣治療；(2)中度，需要臨床門診，或需要口服激素，或需要抗菌藥物治療，或需要氧氣治療；(3)重度，需要住院或急診治療[6]。

1.2.6 腎功能檢查 蛋白尿定義為尿蛋白陽性，估算的腎小球濾過率(eGFR)下降定義為間隔3個月以上連續兩次eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2。具有蛋白尿和(或)eGFR下降定義為CKD。肌酐、尿常規通過自動生化儀測定，并計算腎小球濾過率(GFR)。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較 兩組肺功能指標、CAT評分、mMRC呼吸困難指數、6MWD及C反應蛋白(CRP)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組血肌酐水平高于對照組，肌酐清除率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表1。兩組各項并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者AECOPD及住院情況比較 隨訪1年，觀察組病死率、AECOPD總發生率及重度AECOPD發生率、住院率、住院時間、CAT評分、mMRC呼吸困難指數、CRP及血肌酐水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組FEV1%pred、6MWD及肌酐清除率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組FEV1/FVC比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組預后及住院情況比較(n=50)

3 討 論

COPD易導致多種并發癥，嚴重影響患者的生活質量，給患者家庭及社會造成經濟負擔[7]。大量研究表明，COPD患者易合并腎臟疾病[8-9]，故COPD引起腎臟損傷的探討尤為重要。國內外學者對COPD患者發生CKD的風險進行評估[10-11]，但研究存在很多缺陷，并沒有評估CKD對COPD的影響。本研究揭示了CKD對COPD患者肺功能、運動耐力及急性加重等方面的影響。

2011版GOLD指南提出，為降低疾病遠期風險、改善預后，將根據COPD患者的臨床癥狀及急性加重高危因素，采用擇重原則進行臨床分組，這一策略的提出進一步表明臨床癥狀與患者預后關系密切[2]。已有研究證實，氣急癥狀及運動耐力是判斷疾病預后的重要部分，其中包括mMRC、CAT評分及6MWD等指標[12-13]。本研究證實COPD合并CKD患者肺功能、運動耐力均有明顯降低，且CKD可增加AECOPD發生率、住院率及病死率，延長住院時間。

COPD可以導致全身炎癥反應綜合征，血液中炎性細胞及細胞因子，如白細胞介素-6、CRP、腫瘤壞死因子-α等水平升高[14]。本研究中合并CKD的COPD患者較對照組CRP水平有明顯升高。筆者推測COPD合并CKD患者肺功能、運動耐力降低，AECOPD發生率、住院率及病死率增高，以及住院時間延長可能與此有關。此外，筆者推測可能還與腎損傷引起的機體代謝及免疫功能紊亂有關。另外，慢性腎功能不全患者隨著腎功能的下降，腎臟排水、排鈉功能下降導致水鈉潴留，從而使細胞外液容量持續增加，使患者心肺功能的容量負荷增加，加重患者的肺功能惡化[15]。但對CKD的發病機制仍需要進一步研究。

本研究是國內外COPD合并CKD相關研究的有益補充。CKD是COPD常見的并發癥，且隨著COPD患者病情加重其發生率增加。CKD對COPD患者的肺功能有負面影響，嚴重影響患者的生活質量。盡早發現與治療CKD，可有效改善患者的肺功能，從而提高患者的生活質量。由于本研究受樣本量與觀察時間的限制，合并CKD對COPD患者的肺功能、運動耐力等多方面的影響尚待進一步深入研究。

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Influence of renal damage on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and hospitalizations

LiShihong，ZhangLiming，PangBaosen，LinJunling，MaYingmin△

(DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity/BeijingInstituteofRespiratoryDiseases,Beijing100020,China)

Objective To investigate the influence of chronic renal disease (CKD) on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) and hospitalization.Methods Fifty patients clinically diagnosed as COPD complicating CKD in our hospital from January 2011 to June 2013 were selected as the observation group and 50 patients with CKD-free COPD were taken as a control group.The comparative analysis was performed by retrospecting the data of lung function,exercise tolerance and hospitalization situation in 1 year follow up.Results The mortality rate,total occurrence rate of AECOPD,occurrence rate of severe AECOPD,hospitalization rate,hospitalization time,self-rating test (CAT) score,mMRC dyspnea index,CRP and blood creatinine level in the observation group were higher than those in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);FEV1%pred,6MWD and creatinine clearance rate in the observation group were lower than those in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);FEV1/FVC had no statistical difference between the two groups (P>0.05).Conclusion The condition in COPD patients complicating CKD at 1 year after clinical diagnosis is significantly aggravated compared with COPD patients without complicating CKD,and the prognosis for patients complicated with CKD is poorer.

pulmonary disease；chronic obstructive；kidney injury；acute exacerbation；hospitalization；prognosis

李世紅(1975-)，主治醫師，博士，主要從事慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺部陰影、機械通氣等呼吸道疾病方面的研究。

△通信作者，E-mail:ma.yingmin@ 163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.016

R563.9

A

1671-8348(2017)21-2934-03

2017-02-21

2017-04-26)