橈骨遠端C型骨折中恢復橈骨高度的重要性及相關治療研究

陳群群，段瑞奇，喬榮勤，周 馳，蔡 樺

(1.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院關節骨科，廣州 510240；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科，廣州 510405)

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橈骨遠端C型骨折中恢復橈骨高度的重要性及相關治療研究

陳群群1，段瑞奇1，喬榮勤1，周 馳2，蔡 樺1

(1.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院關節骨科，廣州 510240；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科，廣州 510405)

目的 探討橈骨遠端C型骨折中橈骨高度恢復的重要性及治療方法的選擇。方法 回顧性分析廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院關節骨科和創傷骨科2013年6月至2015年9月門診及住院治療的橈骨遠端骨折患者61例，按照國際內固定研究協會(AO/ASIF)骨折分型C1型34例、C2型14例、C3型13例，根據治療方法將其分為手法復位夾板外固定組(27例)、外固定支架組(18例)、鋼板螺釘內固定組(16例)，比較各組治療后的橈骨高度、掌傾角、尺偏角及Gartland-Werley評分(G-W評分)。結果 58例患者獲得隨訪。3組橈骨高度、尺偏角及G-W評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，3組掌傾角比較差異無統計學意義(P>0.05)。外固定支架組、鋼板螺釘內固定組橈骨高度及尺偏角與手法復位夾板外固定組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；外固定支架組與鋼板螺釘內固定組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手法復位夾板固定組G-W評分與外固定支架組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；鋼板螺釘內固定組與手法復位夾板固定組及外固定支架組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 橈骨高度的恢復可以較好地恢復尺偏角和改善關節功能。

橈骨骨折；骨折固定術；橈骨高度

橈骨遠端骨折系指發生于旋前方肌近側緣以遠部位的骨折，據統計約占骨科急診骨折的17%。該病女性發病率高于男性，好發于中老年，特別是絕經后的婦女。此種骨折的發生與骨量減少、骨質疏松密切相關[1-2]。對于累及關節面的橈骨遠端C型骨折，目前的治療方式存在爭議，比較常用的方法包括石膏或夾板外固定、外固定支架、鋼板螺釘內固定術[3-4]。盡管不同治療方法在臨床上都取得了較好的療效，但臨床觀察發現橈骨高度的恢復在橈骨遠端C型骨折治療中具有特殊意義，本研究結合近年來的相關臨床研究資料對其進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院關節骨科和創傷骨科2013年6月至2015年9月門診及住院治療的橈骨遠端骨折患者61例。其中，男19例，女42例；摔跌傷56例，車禍傷5例；18例合并尺骨莖突骨折，4例合并尺骨遠端骨折，1例合并橈神經淺支損傷，未見合并血管損傷患者；所有患者均為新鮮閉合性橈骨遠端骨折，均在骨折后1周內接受治療。按國際內固定研究協會(AO/ASIF)骨折分型[5]：C1型34例，C2型14例，C3型13例。按照不同的治療方法分為3組：(1)手法復位夾板外固定組(27例)：男9例，女18例；年齡47～68歲，平均(58.30±3.21)歲；其中C1型15例，C2型8例，C3型4例。(2)外固定支架組(18例)：男5例，女13例；年齡53～72歲，平均(62.45±4.35)歲；其中C1型12例，C2型3例，C3型3例。(3)鋼板螺釘內固定組(16例)：男5例，女11例；年齡43～63歲，平均(52.30±2.98)歲；其中C1型7例，C2型3例，C3型6例。各組治療前的橈骨高度、掌傾角及尺偏角見表1。本研究通過該院倫理委員會審批。

表1 3組治療前橈骨高度、掌傾角及尺偏角±s)

1.2 方法

1.2.1 手法復位夾板外固定 本組病例按照《中醫骨傷科常見病診療指南》中橈骨遠端骨折的操作規范[6]進行手法復位小夾板外固定，將患腕固定在掌屈尺偏位，固定后用三角巾將患肢呈中立位懸吊于胸前。每周調整繃帶的松緊度，保持固定4～5周，固定期間指導患者進行指間關節、掌指關節及肩、肘關節功能鍛煉，固定后1、2、4周拍攝腕關節正側位X線片，位置改變要及時調整，4～5周結合X射線檢查去除外固定，中藥燙洗協助進行關節功能鍛煉。

1.2.2 外固定支架固定術 患者在臂叢神經阻滯麻醉后分別在橈骨中1/3處和第2掌骨上各取2個長約1 cm的切口，鈍性分離肌肉及肌腱后垂直鉆孔，各擰入外固定針2枚，安放外固定支架(北京理貝爾公司外固定支架)，術者和助手牽引、閉合復位橈骨遠端骨折，C臂機透視確認骨折復位滿意后，鎖定外固定支架上的螺絲，使腕關節于中立位或輕度的掌屈尺偏位。對于關節面塌陷不能通過閉合復位者，在橈骨遠端背側作小切口，用小剝離器撬撥復位(3例)。術后1～3周X線片復查骨折對位及骨折愈合情況，根據骨折愈合情況4～5周松開外固定支架延長器，在醫生指導下活動腕關節，6～7周根據復查X線片情況拆除外固定支架。

1.2.3 鋼板螺釘內固定術 患者均采用臂叢麻醉，麻醉完善后消毒驅血上氣囊止血帶，前臂翻轉向上，手腕下墊枕，沿橈側腕屈肌腱橈側做縱向切口，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈間隙進入，將橈側屈腕肌及正中神經牽向尺側，避免傷及正中神經，同時將橈動脈牽向橈側，顯露深部旋前方肌，在旋前方肌橈側起點處部分切斷遠端的旋前方肌，并向尺側牽拉顯露橈骨遠端，清理骨折斷端凝血塊及軟組織，手法牽引復位后用細克氏針臨時固定骨折斷端，C臂機透視明確骨折斷端復位情況，要特別注意關節面平整性及掌傾角、尺偏角、橈骨高度的恢復情況，必要時可在背側使用克氏針撬撥復位。待C臂透視明確骨折復位后使用鎖定鋼板(康輝醫療鎖定接骨板釘系統)放置于橈骨遠端掌側面，鋼板與骨面貼附，先于滑動孔固定皮質骨螺釘，C臂機透視位置滿意后依次植入其他鎖定螺釘，術中X射線全面檢查骨碎塊復位、對齊和螺釘安裝情況，排除內固定進入關節腔的可能，遠端螺釘盡量不超過橈骨背側皮質，以免影響背側肌腱滑動。拔除克氏針，被動活動腕關節及透視確認骨折端穩定程度，縫合切斷的旋前方肌，依次縫合切口。術中骨折端穩定性良好者術后無需輔助外固定，否則需輔助石膏固定2周。術后4、6、8周復查X線片。

1.3 術后治療及術后評價 手術組(外固定支架組、鋼板螺釘內固定組)患者術后預防性使用抗菌藥物48 h，術后第1天可開始手指及肩、肘關節鍛煉，以利腫脹消退，以后結合具體情況行腕關節功能鍛煉。所有患者根據末次隨訪時腕關節標準前后位和側位X線片，觀察關節面恢復情況，測量橈骨遠端尺偏角、掌傾角及橈骨高度。測量腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后角度，采用Gartland-Werley評分(G-W評分)標準[7]評價腕關節功能。

2 結 果

2.1 3組治療后橈骨高度、掌傾角、尺偏角及G-W評分比較 58例患者獲得隨訪，隨訪時間8～28個月，平均(19.3±2.2)個月；X線片示所有骨折均愈合，愈合時間5～8周，平均(6.5±0.5)周。3組橈骨高度、尺偏角及G-W評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，3組掌傾角比較差異無統計學意義(P>0.05)。外固定支架組、鋼板螺釘內固定組橈骨高度及尺偏角與手法復位夾板外固定組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；外固定支架組與鋼板螺釘內固定組比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。手法復位夾板固定組G-W評分與外固定支架組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手法復位夾板固定組及外固定支架組G-W評分與鋼板螺釘內固定組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療后橈骨高度、掌傾角、尺偏角及G-W評分比較±s)

*：P<0.05，與手法復位夾板外固定組比較；#：P<0.05，與外固定支架組比較

2.2 術后不良反應 手法復位夾板外固定組2例(7.41%)出現術后關節僵硬，經功能鍛煉及中藥熏洗治療后癥狀緩解；外固定支架組1例(5.56%)出現術后釘道感染，經換藥治療后痊愈；鋼板螺釘內固定組未出現并發癥。

2.3 典型病例 (1)患者，63歲，女，術前診斷：右側橈骨遠端粉碎性骨折(C1型)，見圖1A；行右側橈骨遠端粉碎性骨折手法復位夾板外固定術，術后正側位片見圖1B。(2)患者61歲，女，術前診斷：右側橈骨遠端粉碎性骨折(C1型)，見圖2A；行外固定支架固定術，術后正側位片見圖2B。(3)患者69歲，女，術前診斷：左側橈骨遠端粉碎性骨折(C2型)，結果見圖3A；行左側橈骨遠端切開復位內固定術，術后正側位片結果見圖3B。

A:術前；B：術后；R：右側

圖1 手法復位夾板外固定術手術前后正側位X線片

A:術前；B：術后；R：右側

圖2 外固定支架固定術手術前后正側位X線片

A:術前；B：術后；L：左側

圖3 鋼板螺釘內固定術手術前后正側位X線片

3 討 論

3.1 橈骨遠端骨折手術方案的選擇 腕關節是全身活動頻率高、功能恢復要求較高的關節之一，治療不當極易出現關節疼痛、僵硬等并發癥，嚴重影響患者的日常生活質量[8]。橈骨遠端骨折治療成功的關鍵在于恢復正常的解剖關系(橈骨長度和角度、關節面平整性及下尺橈關節)，從而恢復關節的功能[9]。目前采用的幾種常規治療方案各有優勢，小夾板外固定的穩定性較好，而且有利于早期的功能鍛煉，在橈骨遠端骨折的治療中應用較為普遍[10]。研究認為，小夾板外固定在維持骨折復位后的固定效果和腕關節的解剖關系方面明顯優于石膏外固定[11]。但其缺點在于對粉碎的橈骨遠端骨折，難以維持較好的復位，隨著腫脹的消退會出現復位的丟失及掌傾角、尺偏角的改變，這種不穩定容易導致關節功能的部分喪失。本研究中手法復位夾板外固定組治療后，橈骨高度與其他兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但是G-W評分并沒有因此受到影響。外固定支架操作簡單，手術創傷小，可以較好地保護骨折端血運，不用二次手術，主要依靠韌帶整復作用控制橈骨短縮，恢復橈骨高度及各種解剖角度，但關節需制動，不能早期行功能鍛煉，易致關節僵硬；同時，外固定支架日常護理繁瑣，對患者的生活影響較大，并常因護理不當發生釘道感染。本研究中外固定支架組1例患者出現釘道感染。國內王紀亮等[12]采用自制的外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折取得了較好的臨床療效。鎖定鋼板根據角穩定原理通過鎖定螺釘與鋼板鎖孔的鎖定形成固定骨折的“內固定支架”，使骨與鋼板螺釘形成一個整體，達到穩定骨折端的作用，同時術中骨折復位在直視下進行，能夠實現準確的解剖復位，理論上可以更好地恢復掌傾角、尺偏角、橈骨高度。本研究中鋼板螺釘內固定組術后橈骨高度、掌傾角、尺偏角均獲得了較好的恢復，并且與手法復位夾板外固定組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，功能也獲得了較好的恢復，但鋼板內固定容易對正中神經造成醫源性的牽拉損傷[13]，其費用也較昂貴。目前很難界定何種治療方式是治療橈骨遠端骨折的最佳選擇，既往的研究顯示，采用外固定支架在關節功能評分上與夾板外固定相似，但前者有更好的影像學表現。兩項加拿大的隨機對照研究比較了切開復位內固定與外固定支架治療關節內不穩定性橈骨遠端骨折，其中一項研究的兩組患者在前臂、肩、手功能障礙評分(DASH)或簡明健康調查量表(SF-36)評分上無明顯差異，但內固定組患者握力明顯減弱，并且并發癥多，尤其是肌腱炎發生率較高(P=0.004)[14]。而另一項研究發現，盡管隨訪兩年后兩組患者肌肉骨骼功能評定量表(MFA)和SF-36評分無明顯差異，但在隨訪6個月時，外固定支架組具有更好的結果[15]。本研究顯示，外固定支架組與鋼板螺釘內固定組術后功能比較差異有統計學意義(P<0.05)，鋼板螺釘內固定術后功能更好。目前，鎖定鋼板成為橈骨遠端不穩定性骨折治療的新趨勢，國內很多研究提示切開復位內固定手術是治療橈骨遠端骨折的一種較好的選擇[16]。最近一項病例對照研究表明，鎖定鋼板組比外固定支架治療組具有更好的影像學表現，但DASH或患者自行評價量表評分(PRWE)無明顯差異[17]。但是并不是所有的橈骨遠端骨折均適合鋼板螺釘固定，對于嚴重的粉碎性骨折，由于螺釘無法把持碎骨塊，內固定無法發揮作用?？傊?，治療方法的選擇需要根據骨折的具體情況而定。

3.2 恢復橈骨高度在治療橈骨遠端C型骨折的重要性 橈骨高度的丟失在橈骨遠端骨折中最為常見，這往往與骨折斷端的壓縮，或者骨折粉碎的嚴重程度相關，也會因沒有使用穩定的固定造成短縮畸形，特別是骨質疏松患者在行保守治療時，容易導致橈骨高度的丟失。橈骨短縮后會造成腕關節的傳導應力改變，關節的接觸面積也會隨之改變。Palmer等[18]研究發現，當橈骨短縮大于2.5 mm時，尺骨將承受42%的載荷，尺側應力增加造成下尺橈關節不穩定，易繼發創傷性關節炎。Brogan等[19]研究表明，橈骨遠端骨折術后遠期退行性變與橈骨短縮后軸向受力的改變有明顯相關性，認為保持橈骨高度對橈骨遠端骨折的治療有重要意義。國內于金河等[20]通過實驗也證實了這一觀點，認為橈骨短縮的增加會使腕關節的接觸面積及傳導應力發生改變，短縮大于4 mm會使得腕關節的活動受到很大的影響，可能會出現尺骨撞擊三角骨，易造成關節炎的產生。另外有研究也證實橈骨短縮超過6 mm時腕關節的活動將會受到很大的影響[21]。楊彬等[22]通過對橈骨遠端骨折整復后橈骨縱向短縮距離的研究發現，橈骨遠端骨折后引起的極小短縮畸形就可導致下尺橈關節的不穩定，關節旋轉受限。宋海濤等[23]研究也表明，橈骨短縮后尺骨相對過高造成尺骨撞擊綜合征，會使得腕關節的活動受限，同時會造成尺側疼痛等后遺癥。以上研究表明，橈骨高度的恢復不僅可以恢復腕關節正常的解剖關系，保證下尺橈關節的正常位置及張力，也可以恢復合適的關節間隙。與此同時，恢復橈骨高度的意義在于可以恢復腕關節周圍肌肉的張力，從而恢復患肢手臂的握力及抓持力[24]。本研究中，外支架固定組和鋼板螺釘內固定組橈骨高度明顯高于手法復位夾板外固定組，尺偏角的恢復亦優于手法復位夾板外固定組(P<0.05)，提示手法復位夾板外固定在維持復位后的橈骨高度方面有一定的局限性。橈骨高度的恢復對于腕關節活動的影響非常大，骨折的粉碎程度、骨質疏松嚴重情況及選擇的治療方式都會對橈骨高度的恢復產生影響，橈骨短縮不糾正會影響尺偏角的恢復，影響腕關節的功能活動，產生尺骨撞擊綜合征，同時也會造成腕關節的應力分布改變，產生關節軟骨的退化，較早出現創傷性關節炎。

3.3 恢復橈骨高度的治療選擇 不同的治療方式對恢復橈骨高度具有不同的意義。在治療橈骨遠端C型骨折中，對于移位不大的C1型骨折，可以使用小夾板外固定，定期復查并及時調整夾板松緊度，維持復位時的位置，這樣基本上可以獲得較好的橈骨高度，從而獲得較好的關節功能。外固定支架治療橈骨遠端不穩定性骨折在維持復位方面具有不可替代的優勢，對于極度粉碎的橈骨遠端骨折，外固定支架通過韌帶的牽拉可以獲得較好的橈骨高度，恢復較好的尺偏角，但容易導致腕關節及手指尤其是示指關節僵硬、功能受限，部分較嚴重患者需要進行長時間的功能鍛煉。此外，有時不可避免地固定肌腱周圍的軟組織，從而影響肌腱的正?；瑒覽25]，這需要在臨床上更加關注。鋼板內固定術可以很好地恢復橈骨遠端的解剖結構，對于C型骨折是一個較好的選擇，特別是在橈骨高度的恢復方面具有明顯的優勢；但對于極度粉碎的骨折，外固定支架可能會是一個較好的選擇。

綜上所述，在治療橈骨遠端C型骨折中，橈骨高度的恢復對關節功能的改善具有重要意義。因此，臨床上在治療橈骨遠端C型骨折中需要關注橈骨高度的恢復情況，根據骨折情況采取合適的治療方法，盡可能地恢復其解剖結構，從而獲得較好的關節功能。

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Study on the importance of radial height restoration in type C distal radial fracture and related therapy

ChenQunqun1，DuanRuiqi1，QiaoRongqin1，ZhouChi2，CaiHua1

(1.DepartmentofJointOrthopedicsandTraumaticOrthopedics,AffiliatedTraumaticandOrthopedicHospital,GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510240,China;2.DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510405,China)

Objective To study the importance of radial height restoration in the type C distal radial fractures and selection of therapeutic method.Methods Sixty-one cases of type C distal radial fractures in the department of joint orthopedics and traumatic orthopedics of affiliated traumatic and orthopedic hospital of Guangzhou university of Chinese medicine from June 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed, including 34 cases of C1 type,14 cases of C2 type and 13 cases of C3 type according to the AO/ASIF fracture classification, the cases were divided into the manual reduction and splint external fixation group (27 cases), external fixator group (18 cases) and plate screw internal fixation group (16 cases). The radial height, palm inclination angle, ulnar inclination angle and Gartland-Werley (G-W) score after treatment were compared among various groups.Results Fifty-eight cases were followed up. The radial height, ulnar inclination angle and G-W score had statistical difference among 3 groups (P<0.05), while the palm inclination angle had no statistical difference among 3 groups (P>0.05); the difference of radial height and ulnar inclination angle between the external fixator group and plate screw internal fixation group had no statistical significance (P>0.05), but there were statistically significant differences when these two groups were compared with the manual reduction and splint external fixation group respectively (P<0.05). The G-W score had no statistical difference between the manual reduction splint fixation group and the external fixator group (P>0.05) , but there were statistically significant differences when these two groups were compared with the the plate screw internal fixation group respectively (P<0.05).Conclusion The radial height restoration may better recovery ulnar inclination angle and improve the joint function.

radius fractures；fracture fixation； radial height

陳群群(1984-)，主治醫師，博士，主要從事骨關節外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.014

R687.3

A

1671-8348(2017)21-2927-04

2017-02-23

2017-04-28)