術后早期、階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術后患側上肢功能恢復的影響*

方仁桂，王建軍，占小平，王學軍，嚴世立，葉妙滿

(杭州市淳安縣第一人民醫院普外科 311700)

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術后早期、階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術后患側上肢功能恢復的影響*

方仁桂，王建軍，占小平，王學軍，嚴世立，葉妙滿

(杭州市淳安縣第一人民醫院普外科 311700)

目的 探討術后早期、階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術后患側上肢功能恢復的影響。方法 收集該院2013年1月至2016年6月收治的乳腺癌患者100例，所有患者均行乳腺癌改良根治術，術后將患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組給予早期、階段性功能鍛煉，對照組給予常規護理。觀察兩組患者肩膀關節活動度、患肢水腫程度、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分和36項簡明健康狀況調查量表(SF-36)生存質量評分。結果 與對照組比較，觀察組患者術后3、6個月時前屈、外展、內旋、外旋、內收和后伸等肩關節活動度均明顯增大(P<0.05)。兩組術前患側上肢容積、SAS及SDS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者術后3個月患側上肢容積明顯減小[1 543.38±414.93)mLvs.(1 635.58±401.58) mL，P=0.000]；術后6個月SAS評分明顯降低[(37.87±6.90)分vs.(44.07±12.32)分，P=0.000]，SDS評分明顯降低[(38.32±6.65)分vs.(45.02±11.07)分，P=0.000]，生存質量評分明顯增加[(77.52±7.28)分vs.(70.28±7.55) 分，P=0.000]。結論 術后早期、階段性功能鍛煉有助于改善乳腺癌改良根治術后患者的肩關節活動度和生存質量，并減輕患肢水腫程度。

乳腺腫瘤；功能鍛煉；乳房切除術，根治性；肩關節活動度

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性的身心健康[1-2]。目前外科手術仍然是乳腺癌的主要治療方法，為改善患者術后的生活質量，改良根治術逐漸取代擴大切除術成為乳腺癌治療的主要手術方法[3]。但乳腺癌改良根治術后仍經常發生患側上肢功能障礙，臨床表現為上肢淋巴水腫、肩關節活動度受限、肌力低下、運動后迅速出現疲勞和精細運動功能障礙等，導致患者生存質量明顯下降。同時，因乳房缺損、患側上肢功能下降和癌癥本身等影響，患者常常伴有明顯的焦慮和抑郁情緒[4-5]。因此，乳腺癌的康復治療技術近年來被逐漸應用于臨床，其主要方法是在乳腺癌正規治療的同時或結束后，幫助患者恢復機體生理功能、調整心理狀態，以便回歸社會、重建生活[6]。康復內容包括生理功能的恢復、心理狀態的調整及社會活動能力的恢復。本研究依據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版)》的指導原則[7]，對乳腺癌術后患者進行各階段的肢體功能鍛煉和心理康復治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月至2016年6月收治的乳腺癌患者，納入標準：(1)乳腺癌改良根治術后患者(乳腺癌診斷根據術前穿刺或術中病理確診)；(2)年齡18～65歲；(3)同意參與本研究。排除標準：(1)復發性乳腺癌；(2)在外院行放化療、手術等治療；(3)四肢畸形；(4)肝腎等臟器功能不全；(5)有心肌梗死等重大疾病既往史；(6)不配合治療、研究期間轉院、放棄治療或隨訪期間失訪；(7)精神分裂癥等神經系統疾病；(8)乳腺癌遠處轉移；(9)雙側乳腺癌。研究期間根據納入排除標準，共納入改良根治術后乳腺癌患者100例。將患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組年齡26～63歲，平均(43.83±12.95)歲；TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ期33例，Ⅲ期9例；腫瘤直徑12～30 mm，平均(21.48±5.62)mm；其中32例受過高等教育；左側乳腺癌28例，右側乳腺癌22例；合并高血壓8例，糖尿病3例，高脂血癥6例。對照組年齡24～64歲，平均(42.83±13.72)歲；TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期35例，Ⅲ期6例；腫瘤直徑13～30 mm，平均(21.92±5.84)mm；其中34例受過高等教育；左側乳腺癌26例，右側乳腺癌24例；合并高血壓9例，糖尿病5例，高脂血癥4例。兩組患者年齡、TNM分期、腫瘤直徑、受教育情況、乳腺癌部位和并發癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 康復方法 (1)觀察組，第1階段(術后1～<8 d)：主要以手指、腕、肘關節運動為主，避免肩關節外展，忌用患側上肢支撐起床，前臂后伸幅度不宜過大，包括第1節伸指、握拳、擠壓小橡皮球；第2節屈腕、旋腕運動；第3節屈腕運動；第2階段(術后8～<15 d)：主要以肩關節活動為主，防止瘢痕粘連，包括第4節聳肩、旋肩運動，第5節頸部運動；第3階段(術后15 d至小于3個月)：為功能鍛煉的關鍵時期，此期行規律而充分的鍛煉，可以防止由于瘢痕組織收縮對肩關節活動的影響，包括第6節雙肩背伸運動，第7節體轉、甩手運動，第8節爬墻運動，第9節劃臂、擴胸、搓背及拉繩運動；第4階段(術后3～6個月)：針對全身康復的情況進行有氧運動和上肢負重力量訓練。(2)對照組：術后3 d內限制患側上肢運動，同時避免上肢外展，第3天開始運動手指(如不能主動運動則進行被動運動)，術后第5天開始運動肘關節，術后第7天開始逐漸恢復患側肩部運動直至患者可以自行進行梳理頭發等動作。出院后囑患者自行進行康復。

1.2.2 觀察指標 主要觀察兩組患者肩膀關節活動度、患肢水腫程度、生存質量評分[36項簡明健康狀況調查量表(SF-36)]、焦慮自評量表(SAS)評分和抑郁自評量表(SDS)評分。

1.2.3 檢測方法 (1)肩關節活動度：使用圓盤量角器測量患者前屈、外展、內旋、外旋、內收和后伸角度；(2)患肢水腫程度：使用容積法測量患側上肢水腫程度；(3)生存質量評分(SF-36)：由專人負責患者生存質量評分(SF-36)[8]評定，總分100分，評分越高表明患者生存質量越高；(4)SAS評分[9]和SDS評分[10]：由專人負責發放SAS和SDS問卷，并統計評分。

2 結 果

2.1 兩組肩關節活動度比較 與對照組比較，觀察組患者術后3、6個月前屈、外展、內旋、外旋、內收和后伸等肩關節活動度均明顯增大，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患側上肢水腫程度比較 兩組術前患側上肢容積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后3個月觀察組患側上肢容積增加，但差異無統計學意義(t=0.975，P=0.558)；對照組患側上肢容積明顯增加，差異有統計學意義(t=5.429，P=0.000)；且術后3個月對照組患側上肢容積明顯大于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者肩關節活動度比較

續表1 兩組患者肩關節活動度比較

表2 兩組手術前后患側上肢容積比較

*：P<0.05，與同組術前比較

2.3 兩組術后6個月生存質量比較 與對照組比較[(70.28±7.55)分]，觀察組患者術后6個月生存質量評分[(77.52±7.28)分]明顯增加，差異有統計學意義(t=4.879，P=0.000)，見圖1。

2.4 兩組心理健康狀況比較 兩組患者術前SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后6個月觀察組SAS和SDS評分均降低，差異均有統計學意義(t=5.396、5.285，均P=0.000)；對照組術后6個月SAS和SDS評分與術前比較，差異均無統計學意義(t=0.473、0.195，P=0.784、0.905)。術后6個月，觀察組SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后心理健康狀況比較，分)

*：P<0.05，與同組術前比較

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著治療的進步和早期篩查的普及，其病死率近年來有下降趨勢[11-13]。目前，越來越多的學者開始重視乳腺癌術后康復問題，然而由于基層醫護人員普遍缺乏乳腺癌相關知識，對乳腺癌術后患者康復的認識僅停留在下床活動和健康宣教等層次。為加速乳腺癌患者術后康復，減輕術后疼痛、乳房缺損、上肢運動功能障礙等對患者造成的傷害，近幾年開始有學者提出早期、階段性功能鍛煉。葉錦荷[14]研究納入了610例乳腺癌改良根治術后患者，將患者分為早期階段性功能鍛煉組和傳統功能鍛煉組，結果顯示早期階段性功能鍛煉組患者術后肩關節活動度(前屈、外展、內旋、外旋、內收和后伸)顯著增加，運動耐力顯著增加，患側上肢水腫發生率顯著降低(P<0.05)，支持本研究結果。本研究結果顯示，術后早期、階段性功能鍛煉顯著改善了乳腺癌改良根治術后患者的肩關節活動度，提高了患者的生存質量，降低了患者的焦慮和抑郁狀態，并減輕了患側上肢水腫程度。表明這種針對性的早期、階段性功能鍛煉是切實有效的。與葉錦荷[14]研究功能鍛煉僅僅維持在早期(術后1、2、5 d)不同，由于乳腺癌患者術后康復是一個長期的過程，本研究設計的功能鍛煉延續至術后6個月，鍛煉步驟較為詳細；另外，本研究同時觀察了患者的生存質量及心理健康狀況等指標，具有一定的臨床意義。

Casla等[15]指出，術后康復訓練與體育鍛煉有助于加速乳腺癌患者的術后康復，但如何根據患者的情況設計恰當的康復計劃非常重要。很多學者根據乳腺周圍組織的解剖結構、手術損傷范圍等制訂了不同的階段性功能鍛煉法[6，16-19]。由于針對不同的組織和功能結構，需制訂不同的康復措施，本研究將功能鍛煉分為4個階段，嚴格按照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版)》制訂，期間患者未出現不良反應。第1階段從術后早期即開始，該階段不宜進行過多的運動以避免手術傷口的再次損傷，主要以腕、手指等關節的運動為主；患者術后8～<15 d是肩關節粘連發生的重要時期[20]，這個時期患者切口已逐漸恢復，瘢痕和增生肉芽快速生長，以加強肩關節運動為主，防止肩關節粘連；第3階段進一步加強肩關節鍛煉，防止瘢痕組織收縮；第4階段進行一些有氧運動，提高患者抗打擊能力，幫助患者恢復信心，進而逐漸回歸生活。

綜上所述，術后早期、階段性功能鍛煉有助于改善乳腺癌改良根治術后患者的肩關節活動度和生存質量，并減輕患肢水腫程度。其意義在于通過對基層醫護人員和乳腺癌患者及家屬等相關群體進行乳腺癌術后康復治療技術的培訓，使基層醫護人員掌握肢體功能鍛煉、心理康復和綜合社會支持的方法，指導患者在乳腺癌術后進行社區康復和居家康復，最終達到改善患者生活質量的效果。

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Effect of postoperatively early stage-function-exercise on recovery of upper limb function of diseased side after breast cancer modified radical mastectomy*

FangRengui,WangJianjun,ZhanXiaoping,WangXuejun,YanShili,YeMiaoman

(DepartmentofGeneralSurgery,Chun′anCountyFirstPeople′sHospital,Hangzhou,Zhejiang311700,China)

Objective To investigate the effect of postoperatively early stage-function-exercise on the recovery of upper limb function of diseased side after breast cancer modified radical mastectomy.Methods One hundred patients with breast cancer admitted to our hospital from January 2013 to June 2016 were collected.All patients underwent modified radical mastectomy.The patients were divided into the observation group and control group after operation,50 cases in each group.The observation group was given the early stage-function-exercise,while the control group

the routine nursing care.The shoulder joint mobility,affected limb edema degree,self-rating anxiety scale (SAS)score,self-rating depression scale (SDS) score and 36-item short-form health survey (SF-36) score were observed in the both groups.Results When compared with the control group,the patients in the observation group got a significant increase in the shoulder joint activity such as antexion,abduction,internal rotation,external rotation,adduction and rear protraction at postoperative 3,6-months (P<0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in upper limb volume,SAS score and SDS score before the operation (P>0.05).However,when compared with the control group,the patients in the observation group got a significant decrease of upper limb volume at postoperative 3 months[(1 543.38±414.93) mLvs.(1 635.58±401.58) mL,P=0.000)],a significantly decrease of SAS score[(37.87±6.90) pointsvs.(44.07±12.32) points,P=0.000)] and SDS score[(38.32±6.65) pointsvs.(45.02±11.07) points,P=0.000)] at postoperative 6 months,and a significant increase of SF-36 score at postoperative 6 months [(77.52±7.28) pointsvs.(70.28±7.55) points,P=0.000)].Conclusion Postoperatively early stage-function-exercise can help to improve the shoulder joint activity degree and quality of life,and reduce the limb edema degree after modified radical mastectomy in the patients with breast cancer.

breast neoplasms；functional exercise；mastectomy，radical；shoulder joint activity

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.011

2013年省衛生廳適宜技術科技項目(2013ZHA010)。 作者簡介：方仁桂(1963-)，主任醫師，本科，主要從事普外科方面的研究。

R473.73

A

1671-8348(2017)21-2917-04

2017-02-05

2017-04-10)