不同HBV感染自然史狀態及肝硬化患者抗-HBc水平及其臨床意義*

曹鴻挺，姚尚彥，羅海波，劉運周，李建業，吳英松△

(1.南方醫科大學檢驗與生物技術學院抗體工程研究所，廣州 510515；2.解放軍421醫院檢驗科，廣州 510318)

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不同HBV感染自然史狀態及肝硬化患者抗-HBc水平及其臨床意義*

曹鴻挺1，姚尚彥2，羅海波2，劉運周2，李建業2，吳英松1△

(1.南方醫科大學檢驗與生物技術學院抗體工程研究所，廣州 510515；2.解放軍421醫院檢驗科，廣州 510318)

目的 研究慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染不同自然史狀態及肝硬化患者血清乙型肝炎病毒核心抗體(抗-HBc)水平及其用于自然史狀態區別診斷的臨床價值。方法 納入2015年3月至2016年6月就診的慢性HBV感染患者160例，根據自然史狀態分為免疫耐受組(n=43)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性慢性乙型肝炎(CHB)組(n=37)、非活動攜帶組(n=39)及HBeAg陰性CHB組(n=41)，同時納入HBeAg陽性(n=44)及陰性肝硬化患者(n=46)。收集患者一般情況，檢測血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA載量及HBV基因型。分析抗-HBc與臨床指標的相關性及其用于自然史狀態區別診斷的價值。結果 不同自然史狀態抗-HBc由高至低為：HBeAg陽性CHB組(4.22±0.68)log10IU/mL、HBeAg陰性CHB組(3.89±0.88)log10IU/mL、非活動攜帶組(3.07±0.68)log10IU/mL及免疫耐受組(2.88±0.82)log10IU/mL。HBeAg陽性及陰性肝硬化患者抗-HBc分別為(3.04±0.82)、(3.15±0.86)log10IU/mL。HBeAg陽性CHB組抗-HBc與ALT(r=0.353，P=0.032)及AST(r=0.421，P=0.009)呈正相關；HBeAg陰性CHB組抗-HBc與HBV DNA(r=0.343，P=0.028)、ALT(r=0.458，P=0.003)及AST(r=0.495，P=0.001)呈正相關。抗-HBc區別診斷免疫耐受狀態及HBeAg陽性CHB的AUC為0.903，區別非活動攜帶狀態及HBeAg陰性CHB的AUC為0.833。結論 不同慢性HBV感染自然史狀態下血清抗-HBc水平存在明顯差異，且抗-HBc可用于慢性HBV感染自然史狀態的區別診斷，診斷價值高于HBsAg水平。

肝炎病毒，乙型；肝炎，乙型，慢性；肝炎表面抗原，乙型；乙型肝炎核心抗體；診斷

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染可導致慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)，是臨床上十分常見的傳染性疾病，在世界范圍內造成了嚴重的衛生及經濟負擔[1]。全球約有20億人感染過HBV，3.5～4.0億人是慢性HBV感染攜帶者，大量患者因HBV感染進展為如肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌的終末期肝病，并最終導致病死[2]。慢性HBV感染存在復雜的自然史過程，目前認為包括免疫耐受、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性CHB(免疫清除期)、非活動攜帶及HBeAg陰性CHB(再活動期)4個階段[3]。不同的自然史狀態表現出不同的生化指標[如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)等]、血清學標志物[乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、HBeAg、乙型肝炎病毒核心抗體(抗-HBc)等]及病毒學指標(HBV DNA載量)特征。正確判斷患者所處的自然史狀態對于預后及治療的選擇十分重要。目前的抗HBV治療均集中在HBeAg陽性CHB及HBeAg陰性CHB的炎癥活動階段，而對于免疫耐受及非活動攜帶狀態患者僅是推薦進行長期的隨訪觀察，一般不進行抗病毒治療[4]。對慢性HBV感染自然史階段的判斷目前多使用HBV DNA、HBsAg聯合ALT，其中ALT作為提示肝細胞炎癥的敏感標志物，特異性較差，患者在使用藥物、飲酒、疲勞及受其他嗜肝病毒感染影響時，也可出現ALT的波動，導致診斷準確度的下降[5]。抗-HBc是暴露于HBV的患者產生的針對乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)的特異性抗體，也是臨床上用于診斷HBV感染的重要血清學指標之一，幾乎所有的CHB患者及超過90%的既往感染HBV患者存在血清抗-HBc陽性[6]。目前的研究較少探討抗-HBc在HBV感染不同自然史階段的意義。因此，本研究通過建立慢性HBV感染不同自然史階段的患者隊列，并同時納入了HBV相關肝硬化患者，分析了抗-HBc在不同自然史階段的表達水平及其用于臨床診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2015年3月至2016年6月在解放軍421醫院就診的無肝硬化的慢性HBV感染患者160例，根據所處自然史狀態分為免疫耐受組(n=43)、HBeAg陽性CHB組(n=37)、非活動攜帶組(n=39)及HBeAg陰性CHB組(n=41)。同時納入HBV相關肝硬化患者90例，根據HBeAg情況分為HBeAg陽性肝硬化組(n=44)及HBeAg陰性肝硬化組(n=46)。CHB的診斷標準為：血清HBsAg陽性持續時間超過6個月。不同自然史狀態的定義參考最新指南確定：(1)免疫耐受，HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性，間隔3個月的連續2次ALT檢測小于40 U/L，HBV DNA載量大于105IU/mL；(2)HBeAg陽性CHB(免疫清除期)，血清ALT>200 U/L或升高2倍基線值，且HBsAg及HBeAg陽性；(3)非活動攜帶狀態，HBsAg陽性且HBeAg陰性，ALT<40 U/L，HBV DNA低于檢測下限(<100 IU/mL)；(4)HBeAg陰性CHB(再激活)，血清ALT>200 U/mL或升高2倍基線值，HBsAg陽性且HBeAg陰性[7]。肝硬化的診斷根據B超、肝組織活檢、影像學檢查確定[8]。ALT及AST的正常值上限(ULN)定義為40 U/mL。排除標準：(1)兒童；(2)妊娠；(3)合并酒精性肝病及自身免疫性肝病；(4)合并HIV或丙型肝炎病毒(HCV)感染；(5)肝細胞癌；(6)合并甲型肝炎病毒(HAV)或戊型肝炎病毒(HEV)感染。

1.2 方法 (1)血清HBsAg、HBeAg及抗-HBc檢測：使用化學發光法檢測患者血清HBsAg、HBeAg，儀器為羅氏公司生產的cobas e 411型電化學發光分析儀，試劑為羅氏公司生產的配套定量檢測試劑。抗-HBc的檢測使用廣州達瑞生物技術股份有限公司生產的HBcAb CLIA試劑盒，儀器為廈門優邁科醫學儀器有限公司的全自動管式化學發光免疫分析儀Caris200。(2)HBV DNA定量檢測：HBV DNA定量檢測使用TaqMan PCR方法，儀器為美國ABI公司生產的ABI7500型PCR儀，試劑購自上海科華生物科技有限公司，檢測下限為50 IU/mL。(3)血清ALT、AST、總膽紅素(TBIL)檢測：使用速率法檢測血清ALT，儀器為羅氏公司生產的Roche 6000全自動生化分析儀，試劑為儀器配套試劑；比色法檢測AST、TBIL，儀器與ALT相同。(4)HBV基因型的檢測：使用上海復星生物科技有限公司生產的HBV基因分型試劑盒對血清樣品進行檢測，方法為實時熒光定量PCR法(RT-PCR)。

2 結 果

2.1 患者一般情況及抗-HBc水平 不同慢性HBV感染自然史狀態及肝硬化患者一般情況和實驗室指標見表1、2。不同自然史狀態患者抗-HBc水平由高至低依次為：HBeAg陽性CHB組、HBeAg陰性CHB組、非活動攜帶組及免疫耐受組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1A。HBeAg陽性肝硬化組患者抗-HBc水平(3.04±0.82)log10IU/mL與HBeAg陰性肝硬化組(3.15±0.86)log10IU/mL比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1B。所有基因型B型患者血清抗HBc水平(3.46±0.97)log10IU/mL與C型患者(3.33±0.94)log10IU/mL相比，差異無統計學意義(P=0.417)。

表1 不同自然史狀態慢性HBV感染者一般情況及抗-HBc水平比較

續表1 不同自然史狀態慢性HBV感染者一般情況及抗-HBc水平比較

*：HBV DNA載量過低導致無法進行基因分型；PLT：血小板計數

表2 HBV相關肝硬化患者一般情況及抗-HBc水平比較

*：HBV DNA載量過低導致無法進行基因分型；PLT：血小板計數

A：不同HBV感染自然史狀態；B：不同HBeAg狀態肝硬化。

圖1 不同HBV感染自然史狀態及肝硬化患者抗HBc水平

2.2 各組患者血清抗HBc水平與臨床指標的相關性分析 所有患者抗-HBc與ALT(r=0.421，P<0.01)、AST(r=0.424，P<0.01)、TBIL(r=0.145，P=0.022)、PLT(r=0.254，P<0.01)呈正相關，與年齡、HBsAg、HBV DNA等指標無相關性(P>0.05)。HBeAg陽性CHB組的抗-HBc水平與ALT(r=0.353，P=0.032)及AST(r=0.421，P=0.009)呈正相關；HBeAg陰性CHB組患者的抗-HBc水平與HBV DNA載量(r=0.343，P=0.028)、ALT(r=0.458，P=0.003)及AST(r=0.495，P=0.001)呈正相關，見表3。免疫耐受組及非活動攜帶組患者抗-HBc水平與各項指標均無相關性(P>0.05);HBeAg陽性肝硬化及HBeAg陰性肝硬化組患者抗-HBc水平與各項指標也無相關性(P>0.05)，見表3。

2.3 抗-HBc區別診斷不同HBV感染自然史狀態的效能 ROC曲線分析顯示：血清抗-HBc區別診斷免疫耐受狀態及HBeAg陽性CHB的AUC為0.903(95%CI：0.839～0.966)，而HBsAg的AUC為0.673(95%CI：0.556～0.791)，當抗-HBc的截斷值(cut-off值)為3.42 log10IU/mL時，診斷的靈敏度為0.838，特異度為0.791，約登指數為0.629，陽性預測值為0.756，陰性預測值為0.846，見圖2。血清抗-HBc用于區別診斷非活動攜帶狀態及HBeAg陰性CHB的AUC為0.833(95%CI：0.743～0.923)，而HBsAg的AUC為0.535(95%CI：0.408～0.662)，當抗-HBc的cut-off值為3.70 log10IU/mL時，診斷靈敏度為0.732，特異度為0.821，約登指數為0.553，陽性預測值為0.811，陰性預測值為0.744，見圖3。

表3 各組患者抗-HBc與臨床指標的相關性分析

PLT：血小板計數

圖2 抗-HBc及HBsAg區別診斷免疫耐受狀態與HBeAg陽性CHB的ROC曲線

圖3 抗-HBc及HBsAg用于區別診斷非活動攜帶狀態與HBeAg陰性CHB的ROC曲線

3 討 論

目前認為，慢性HBV感染免疫耐受狀態時HBV DNA處于高水平復制狀態，肝臟炎癥輕微，此時人體對HBV的特異性免疫應答尚未建立，抗病毒治療后獲得HBeAg血清學轉換的概率較低，治療效果差[9]。HBeAg陽性CHB(免疫清除)狀態下，機體針對HBV特異性免疫應答激活，此時進行及時有效的抗病毒治療，可顯著提高臨床治愈率，獲得較好的療效(HBV DNA及HBeAg的快速陰轉)[10]。因此，對慢性HBV自然史階段及病毒所致的肝臟特異性免疫炎癥狀態的準確判斷有助于臨床選擇抗病毒治療時機[11]。由于HBV感染的致病機制及自然史過程十分復雜，抗-HBc在其中具有何種臨床意義仍尚未完全闡明，其在HBV感染不同自然史階段及HBV相關肝硬化患者外周循環中的表達情況的研究數據仍較少。因此，筆者通過嚴格篩選處于慢性HBV感染不同自然史階段及肝硬化狀態的患者，來探討血清抗HBc定量水平在這些患者中的差異及其臨床意義。

本研究顯示，不同慢性HBV感染自然史狀態的患者抗-HBc水平存在明顯差異，HBeAg陽性CHB患者抗-HBc水平最高，其次為HBeAg陰性CHB、非活動攜帶、免疫耐受。而無論HBeAg情況如何，肝硬化患者抗HBc水平并無明顯差異。同時，HBeAg陽性CHB患者抗-HBc與ALT、AST呈正相關，HBeAg陰性CHB患者抗-HBc與ALT、AST及HBV DNA水平也呈正相關。免疫耐受階段患者肝組織炎癥輕微，HBV DNA處于高水平復制，幾乎沒有針對HBV的特異性免疫應答，此時抗-HBc水平也處于較低的水平[12]。然而當患者的免疫耐受狀態被打破進入免疫清除期時，肝臟炎癥激活(表現為ALT升高)，抗-HBc水平升高，提示宿主出現針對HBV的特異性免疫應答激活，此時也是積極進行抗HBV治療的重要階段[13]。筆者既往的研究關注了不同自然史狀態患者血清HBsAg水平的差異，結果顯示HBsAg更多地反映HBV的復制情況，與宿主的肝臟炎癥狀態并無相關性[14]。而相較于其他血清學標志物(如HBsAg及HBeAg)，抗-HBc水平更能反映宿主針對HBV的免疫應答狀態，并且與慢性HBV感染患者的肝炎活動存在相關性[15]。如Yuan等[16]的研究也顯示，HBeAg陽性或陰性的CHB患者抗-HBc水平均與ALT呈正相關(r=0.351，P<0.01；r=0.185，P=0.008)。而如Li等[17]基于肝活檢的研究深入分析了抗-HBc與肝臟炎癥狀態的相關性，結果也顯示抗-HBc水平與CHB患者(包括HBeAg陽性或陰性)的ALT及AST呈正相關，而且活檢顯示具有輕度炎癥分級(G0～G1)的患者抗-HBc水平也更低。這些結果與本研究相似，均提示了抗-HBc與肝臟炎癥狀態的高度相關性。

雖然確定慢性HBV感染狀態最可靠的方式是進行肝活檢，但是由于活檢的有創性及患者接受度不高，需要更為方便的血清學指標輔助進行診斷。本研究也分析了抗HBc用于區別診斷慢性HBV感染不同自然史狀態的診斷價值。抗-HBc單獨用于區別免疫耐受狀態與HBeAg陽性CHB、非活動攜帶狀態與HBeAg陰性CHB的準確度均顯著高于HBsAg水平。如Jia等[18]的研究顯示，單獨的抗-HBc用于區別診斷免疫耐受狀態及HBeAg陽性CHB的AUC可達0.883，區別診斷非活動攜帶與HBeAg陰性CHB的AUC可達0.889。Song等[19]基于大樣本慢性HBV感染患者隊列的研究顯示，免疫清除期及HBeAg陰性CHB期患者血清抗-HBc水平要顯著高于免疫耐受及非活動攜帶患者，且抗-HBc水平診斷免疫激活狀態的AUC可達0.887，特異度及靈敏度分別為0.852及0.798。這些結果也與本研究相似，提示了抗-HBc用于確定慢性HBV感染時免疫狀態是否激活的重要臨床診斷價值。此外，Fan等[20]的最新研究也顯示，基線抗-HBc滴度可以單獨預測接受長效干擾素(PEG IFN)及核苷類似物治療的CHB患者HBeAg血清學轉換率。HBeAg的血清學清除及轉換是慢性HBV感染自然史轉換的重要標志，這也提示了抗-HBc與HBV免疫應答狀態改變的重要關系。

綜上所述，血清抗-HBc水平可用于慢性HBV感染自然史狀態的區別診斷，診斷價值高于HBsAg水平。但是抗-HBc水平并不能用于區別診斷不同HBeAg情況的肝硬化患者。同時，本研究也存在一定的不足之處，如缺少對患者的隨訪，沒有HBsAg、抗-HBc等指標的動態變化觀察。隨著對抗-HBc臨床意義的更完善及長期隨訪研究的深入，相信能得到更多的證據來支持抗-HBc用于指導臨床診斷及治療的價值。

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Anti-HBc levels in patients with different natural history of chronic HBV infection and cirrhosis and its clinical significance*

CaoHongting1，YaoShangyan2，LuoHaibo2，LiuYunzhou2，LiJianye2，WuYingsong1△

(1.InstituteofAntibodyEngineering,SchoolofLaboratoryMedicineandBiotechnology,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510515,China；2.DepartmentofClinicalLaboratory, 421HospitalofPLA,Guangzhou,Guangdong510318,China)

Objective To investigate the serum anti-HBc level in patients with different natural history of chronic hepatitis B virus (HBV) infection and cirrhosis,and its clinical value for distinguishing the natural history statue.Methods A total of 160 patients with chronic HBV infection from March 2015 to June 2016 were enrolled,and they were divided into immune tolerance group (n=43),HBeAg-positive chronic hepatitis B (CHB) group (n=37),inactive carrier group (n=39) and HBeAg-negative CHB group (n=41).A total of 44 patients with HBeAg-positive cirrhosis and 46 patients with HBeAg-negative cirrhosis were enrolled too.The general conditions data were collected,and HBsAg,HBeAg,anti-HBc,HBV DNA load and HBV genotype were detected.The associations between anti-HBc level and clinical parameters were analyzed,and the diagnostic value of anti-HBc for distinguishing different natural histories was analyzed.Results The anti-HBc levels in different natural history from high to low were as following: HBeAg-positive CHB group (4.22±0.68)log10IU/mL,HBeAg-negative CHB group (3.89±0.88)log10IU/mL,inactive carrier group (3.07±0.68)log10IU/mL and immune tolerance group (2.88±0.82)log10IU/mL.The anti-HBc levels in HBeAg-positive and HBeAg-negative cirrhosis patients were (3.04±0.82) and (3.15±0.86) log10IU/mL,respectively.In HBeAg-positive CHB group,the anti-HBc was positively associated with ALT (r=0.353,P=0.032) and AST (r=0.421,P=0.009).In HBeAg-negative CHB group,the anti-HBc was positively associated with HBV DNA (r=0.343,P=0.028),ALT (r=0.458,P=0.003) and AST (r=0.495,P=0.001).The AUC of anti-HBc used to distinguish immune tolerance from HBeAg-positive CHB was 0.903,and the AUC used to distinguish inactive carrier from HBeAg-negative CHB was 0.833.Conclusion Anti-HBc levels in different natural history of chronic HBV infection are significantly different,and anti-HBc could be used to distinguish the natural history statue of chronic HBV infection with a higher diagnostic value than HBsAg.

hepatitis B virus；hepatitis B，chronic；hepatitis B surface antigens；antibody to hepatitis B core antigen；diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.009

國家自然科學基金資助項目(81271931)。 作者簡介：曹鴻挺(1980-)，主治醫師，碩士，主要從事新型免疫診斷技術方面的研究。

R512.6+2

A

1671-8348(2017)21-2909-05

2017-01-18

2017-03-16)

△通信作者，E-mail:yingsongwu@hotmail.com。