晚期早產兒振幅腦電圖變化特點及影響因素分析

邵巧燕， 吳 斌， 劉 健， 林碧云， 馬碧泓

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晚期早產兒振幅腦電圖變化特點及影響因素分析

邵巧燕， 吳 斌， 劉 健， 林碧云， 馬碧泓

目的 探討晚期早產兒生后早期振幅整合腦電圖(aEEG)變化特點，并分析影響aEEG的臨床因素。 方法 分析65例晚期早產兒aEEG變化。探討胎齡、宮內營養(yǎng)、窒息和臨床嚴重疾病等因素對aEEG影響。采用χ2檢驗、非參數(shù)檢驗及Logistic回歸分析進行統(tǒng)計學分析。 結果 (1)胎齡越長，晚期早產兒aEEG評分越高(χ2=13.6，P=0.01)；(2)窒息嚴重程度越重，aEEG異常發(fā)生率越高(χ2=15.3，P=0.02)；(3)合并臨床嚴重疾病組aEEG異常發(fā)生率高(χ2=11.6，P=0.01)；(4)Logistic回歸分析提示，合并臨床嚴重疾病是aEEG結果異常的獨立危險因素(OR=1.2，95%CI：1.1～10.7，P=0.04)；(5)除臨床嚴重疾病因素外，窒息也是aEEG結果異常獨立危險因子(OR=1.5，95%CI：1.5～15.1，P=0.01)；(6)aEEG成熟度評分與NBNA評分正相關(r=0.77，P=0.02)。 結論 隨著胎齡增長，晚期早產兒aEEG逐漸成熟，但窒息和臨床嚴重疾病等因素是影響aEEG的獨立危險因素，臨床上應關注合并高危因素的晚期早產兒腦功能變化。

腦電描記術； 嬰兒，早產； 嬰兒，新生，疾病； 嬰兒，小于胎齡； 窒息

晚期早產兒以往稱為近足月兒，指胎齡34～36+6周的早產兒，約占早產兒的70%[1]。研究表明，晚期早產兒出生人數(shù)逐年增加，其住院期間低血糖、黃疸、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征及神經發(fā)育障礙的發(fā)生率等均明顯高于足月兒[2-3]。近年來，晚期早產兒的呼吸系統(tǒng)、感染、喂養(yǎng)及神經影像等臨床問題逐漸得到重視。雖然晚期早產兒近足月出生，但發(fā)育并不成熟，同樣面臨著遠期神經發(fā)育障礙的問題[4]。振幅整合腦電圖 (amplitude integrated electroencephalogram, aEEG) 是一種簡便、有效的神經功能監(jiān)測手段，可應用于監(jiān)測患兒腦功能狀態(tài)和腦損傷程度，能較好地評價早產兒腦功能狀態(tài)，并判斷遠期神經發(fā)育預后[5]。本研究旨在探討晚期早產兒出生后早期aEEG變化特點，并分析影響aEEG變化的臨床因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年12月—2016年10月就診于新生兒科的65例晚期早產兒，男性40例,女性25例，胎齡34～36+6周；出生體質量(2 031±318) g(1 510～2 830 g)。納入標準：(1)出生胎齡34～36+6周；(2)日齡：出生后24 h以內。排除標準：(1)生后24 h內未完成aEEG監(jiān)測；(2)糾正胎齡38～40 周時未返院完成NBNA評分；(3)顱腦磁共振檢查提示嚴重神經疾病(Ⅲ～Ⅳ度腦室周圍腦室內出血、腦梗死、腦室周圍白質軟化)及神經系統(tǒng)畸形(腦積水)。選取同期足月新生兒20例為對照組，對照組入院24 h內完成振幅腦電圖檢查，并排除嚴重神經疾病。本研究由福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過審批，所有研究對象均在監(jiān)護人知情同意后進行監(jiān)測。

1.2 方法

1.2.1 aEEG監(jiān)測方法 采用NicoletOne視頻腦電監(jiān)測儀(VIASYS Healthcare，USA)，在研究對象出生后24 h內進行aEEG描記。操作前清潔新生兒局部頭皮常規(guī)去脂，涂好導電膏,安放銀質盤狀電極,火棉膠固定,保持監(jiān)測環(huán)境溫度、濕度、燈光等條件一致。記錄電極為雙額、頂骨電極(相當于10/20系統(tǒng)的F3，F(xiàn)4，C3，C4，P3及P4處),參考電極及地極放置在前額處, 腦電信號以半對數(shù)形式輸出、存盤,速度為6 cm/h。描記的圖形表現(xiàn)為以振幅形式出現(xiàn)的波譜帶。每次描記至少4 h。

1.2.2 aEEG的評估 參照文獻[6-8]的標準對腦電圖的背景活動及睡眠周期進行評價。將新生兒aEEG的背景活動分為3種：背景活動正常，具有連續(xù)性(波譜帶上邊界>10 μV,下邊界>5 μV)，為正常腦電圖；部分連續(xù)(波譜帶上邊界>10 μV,下邊界≤5 μV)和不連續(xù)(波譜帶上邊界<10 μV,下邊界<5 μV)腦電圖，振幅輕度抑制或伴有癲癇樣活動均為異常腦電圖[9]。

1.2.3 新生兒神經行為評分 使用鮑秀蘭20項新生兒神經行為測定評分(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA評分)，對晚期早產兒糾正胎齡38～40周時進行門診隨訪，對照組在入院期間完成NBNA評分，以判斷患兒神經系統(tǒng)近期預后[10]。由新生兒科經過培訓合格的專職人員進行測定，滿分40分，≤35分為異常。

1.2.4 分組及診斷標準 晚期早產兒根據胎齡分為3組：34～34+6周、35～35+6周及36～36+6周；根據宮內營養(yǎng)狀態(tài)(出生胎齡與體質量)分為：營養(yǎng)良好組及營養(yǎng)不良組；根據出生后是否合并嚴重臨床疾病，依據新生兒危重病例評分分為：病情相對平穩(wěn)組和嚴重疾病組(嚴重疾病包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭、頻繁呼吸暫停、新生兒膿毒性休克，新生兒低血糖癥)；根據出生后Apgar評分分為：無窒息組、輕度窒息組及重度窒息組。

1.2.5 分析內容 分析晚期早產兒aEEG變化特點，探討胎齡、宮內營養(yǎng)、窒息和疾病等因素對晚期早產兒aEEG的影響以及糾正胎齡足月時NBNA評分與aEEG的關系。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 24.0軟件進行處理,非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù) [M(P25, P75)] 表示, 組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用率(%)表示, 組間比較采用非參數(shù)卡方檢驗。組間比較P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。采用Logistic回歸分析進行多因素檢驗，P<0.05 為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 晚期早產兒一般情況 各胎齡組在性別、發(fā)病時間、分娩方式及aEEG 檢查時間等方面比較，差別無統(tǒng)計學意義。晚期早產兒出現(xiàn)早產的高危因素，包括母親妊娠期高血壓或子癇前期(23例)、多胎妊娠(16例)、胎膜早破(24例)、母親糖尿病(16例)，羊水過少(6例)，前置胎盤(8例)、胎盤早剝(6例),具體見表1。

表1 一般情況

2.2 晚期早產兒生后24 h內aEEG結果 隨著胎齡的增長，晚期早產兒生后24 h內aEEG在連續(xù)性睡眠周期、下邊界振幅、帶寬結合下邊界及總評分等方面逐漸成熟，其中睡眠周期、帶寬結合下邊界及總評分差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 連續(xù)性及下邊界振幅差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 34～36周晚期早產兒aEEG評分

Tab 2 The amplitude integrated electroencephalogram scores of late preterm infants

項 目 胎齡/周34～34+635～35+636～36+6連續(xù)性1.3(1.0,2.0)1.5(1.0,2.0)1.6(1.0,2.0)睡眠覺醒周期2.8(2.3,3.8)3.8(3.0,4.0)3.8(3.5,4.0)下邊界振幅1.2(1.0,2.0)1.6(1.0,2.0)1.7(1.0,2.0)帶寬+下邊界2.8(2.0,3.0)3.8(3.0,4.0)3.9(3.0,4.0)總分8.0(7.0,10.0)10.6(9.0,12.0)10.9(9.0,11.0)

aEEG:振幅整合腦電圖. 表中數(shù)據為[M(P25,P75)].

2.3 aEEG結果的影響因素

2.3.1 出生胎齡對aEEG影響 隨著胎齡增長，足月兒aEEG背景活動異常率55.0%(11/20)，晚期早產兒aEEG背景活動異常率由60.0%(15/25)降至42.8%(6/14), 4組之間差別有統(tǒng)計學意義(χ2=12.1，P<0.05), 但晚期早產兒3組之間差別無統(tǒng)計學意義(χ2=4.3，P>0.05，表3)。

表3 出生胎齡對晚期早產兒aEEG背景活動影響

Tab 3 The influence of gestational age of late preterm birth to aEEG background

胎齡/周nn正常n異常背景周期合計☆34～34+62510158835～35+62613137736～36+6148644足月兒2091133

aEEG:振幅整合腦電圖. ☆：背景活動及周期均異常.

2.3.2 宮內營養(yǎng)狀態(tài)對aEEG影響 營養(yǎng)不良組24例，腦電圖異常率為45.8%(11/24)；營養(yǎng)良好組41例，腦電圖異常率為53.6%(22/41)，2組比較,差別無統(tǒng)計學意義(χ2=3.4，P>0.05)。

2.3.3 臨床嚴重疾病對aEEG影響 相對平穩(wěn)組42例，合并嚴重疾病組23例(新生兒呼吸窘迫綜合征6例、新生兒呼吸衰竭4例、頻繁呼吸暫停6例，新生兒膿毒性休克3例，新生兒低血糖癥4例)。相對平穩(wěn)組腦電圖異常率為45.2%(19/42)，合并嚴重疾病組腦電圖異常率為65.2%(15/23)，2組比較，差別有統(tǒng)計學意義(χ2=11.6，P<0.05)。

2.3.4 窒息對aEEG影響 無窒息組41例，輕度窒息組19例，重度窒息組5例，腦電圖異常發(fā)生率分別為41.5%(17/41)、68.4%(13/19)及80.0%(4/5)，3組比較,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=15.3，P<0.05)。

2.3.5 影響晚期早產兒aEEG結果的多因素分析 將出生胎齡、宮內營養(yǎng)狀態(tài)、窒息及全身疾病等因素納入Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)全身疾病情況是晚期早產兒aEEG結果異常的獨立危險因素(OR=3.3，95%CI：1.1～10.7，P=0.04，表4)；剔除全身嚴重疾病早產兒后重新分析出生胎齡、宮內營養(yǎng)和窒息因素對腦電圖的影響，發(fā)現(xiàn)窒息也是晚期早產兒aEEG結果異常的獨立危險因子(OR=3.6，95%CI：1.1～12.1，P=0.01)。

表4 影響晚期早產兒aEEG結果的多因素分析

Tab 4 Multiple factors affect the results of late preterm aEEG

影響因素POR95%CI出生胎齡0.511.10.3～6.8宮內營養(yǎng)0.063.20.1～1.0嚴重疾病0.053.31.1～10.7圍產期窒息0.060.31.1～12.1

aEEG:振幅整合腦電圖.

2.3.6 NBNA評分與aEEG的相關性研究 晚期早產兒生后糾正胎齡38～40周期間行新生兒神經行為評分(NBNA)，aEEG異常率與NBNA異常符合率52.0%(13/25)，此外aEEG成熟度評分與NBNA評分具有正相關，晚期早產兒生后第1天aEEG成熟度越高，糾正胎齡時NBNA評分就越高(r=0.77，P<0.05)。

3 討 論

近年來，晚期早產兒出生人數(shù)逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產兒容易出現(xiàn)腦損傷，其中中腦白質損傷占71.9%，占全部晚期早產兒的42.6%[11]。研究顯示，晚期早產兒大腦灰質發(fā)育欠佳，主要表現(xiàn)在右側顳葉及頂葉皮層容積及密度減少，在成長過程中容易出現(xiàn)認知、行為問題、學習困難、腦癱、精神發(fā)育遲滯和智力低下等神經系統(tǒng)后遺癥[12-13]。Mcgowan等對4 581項針對晚期早產兒1～7歲期間的學習與行為研究進行系統(tǒng)評價[14]，認為晚期早產兒在1～7歲的發(fā)育階段較足月嬰兒更容易出現(xiàn)學習困難和行為障礙。因此，監(jiān)測晚期早產兒腦功能變化，早期識別腦損傷是非常必要的。近年來，aEEG逐漸發(fā)展為新生兒監(jiān)護室重要監(jiān)護技術手段,是早產兒腦損傷的監(jiān)測和預后評估的重要方法[15-16]。

晚期早產兒大腦尚處于快速發(fā)育階段，妊娠晚期34～40周的宮內發(fā)育階段極為重要，妊娠34～40周大腦皮質體積將增加50%，25%的小腦發(fā)育也在這段時間完成[17]。施億赟等分析正常28～36周早產兒aEEG的背景連續(xù)性、睡眠-覺醒周期、窄帶下邊界電壓和帶寬[18]，發(fā)現(xiàn)出生時胎齡越大，aEEG越成熟，aEEG圖形的連續(xù)性增加,睡眠～覺醒周期逐漸明顯，窄帶下界電壓逐漸升高，帶寬變窄。Cui等研究不同受孕齡早產兒aEEG圖形的連續(xù)性、睡眠周期及寬帶、窄帶下邊界、上邊界和帶寬等參數(shù)[19]，同樣認為隨著胎齡增長，aEEG的連續(xù)性及成熟睡眠周期的比例增加,寬帶及窄帶下邊界的振幅增高, 窄帶的下限電壓上升和窄帶寬度變窄。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡的增長，aEEG在連續(xù)性、睡眠周期、下邊界振幅、帶寬結合下邊界及總評分等方面逐漸成熟，并且腦電圖異常率也上升，其中不同胎齡aEEG背景連續(xù)性、下邊界振幅及腦電圖異常發(fā)生率比較差別無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少及不同胎齡病例分布不均有關系。

宮內營養(yǎng)狀態(tài)不良可出現(xiàn)神經系統(tǒng)發(fā)育障礙，常導致行為異常、智力發(fā)育落后，明顯增加兒童神經發(fā)育障礙和不良神經心理的風險，導致學習和記憶功能障礙以及成年期較低的學術及專業(yè)成就[20-22]。Schwindt等研究出生胎齡<30周的早產小于胎齡兒的腦電圖變化，發(fā)現(xiàn)與適于胎齡兒相比，小于胎齡兒的腦電成熟度較低，并且生后2年的神經發(fā)育評估(Baley評分)也明顯落后。Yerushalmy-Feler等研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產的小于胎齡兒在生后48 h之內的腦電活動落后于同孕齡適于胎齡兒[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，宮內營養(yǎng)不良組腦電圖異常的發(fā)生率并沒有高于宮內營養(yǎng)良好組，2組間差別無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量及病例種類分布不均有關系，需要擴大樣本量病排除疾病因素進一步研究宮內營養(yǎng)狀態(tài)對晚期早產兒的影響。

圍產期窒息的嚴重后果是新生兒缺氧缺血性腦病，可影響新生兒早期腦功能并導致長久的神經預后不良。程國強等研究認為，aEEG在足月兒缺氧缺血性腦病敏感性高，aEEG預測足月新生兒HIE神經發(fā)育不良的匯總敏感性為86%(95%CI:81%～89%)、匯總特異性為90%(95%CI:86%～93%)，認為aEEG是可用于預測足月兒HIE預后的床旁監(jiān)測工具[23]。晚期早產兒本身大腦結構發(fā)育上不成熟，更容易受到缺氧缺血等因素影響。本研究顯示，窒息組較無窒息組aEEG異常率高，且窒息的程度越重,aEEG異常的發(fā)生率越高，與足月兒研究相符。剔除全身嚴重疾病早產兒后重新分析窒息因素對腦電圖的影響，發(fā)現(xiàn)窒息也是晚期早產兒aEEG結果異常的獨立危險因子。因此，晚期早產兒aEEG異常與窒息程度密切相關。但由于本研究病例數(shù)目較少，需要擴大樣本量以進一步證實。

嚴重全身性疾病可影響新生兒腦功能狀態(tài)。羅芳等應用aEEG技術監(jiān)測42例新生兒重癥監(jiān)護室危重患兒，發(fā)現(xiàn)合并嚴重的全身基礎性疾病者，一旦出現(xiàn)嚴重的中樞神經系統(tǒng)損傷,其重度異常的aEEG特征類似于重癥缺氧窒息aEEG改變[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并全身疾病狀態(tài)下，晚期早產兒腦電圖異常發(fā)生率較病情相對平穩(wěn)組明顯升高，多因素回歸分析顯示，其為aEEG結果異常的獨立危險因素，提示當合并全身嚴重疾病狀態(tài)時可能會影響晚期早產兒的腦發(fā)育功能。因此，在晚期早產兒疾病的急性期應用aEEG動態(tài)監(jiān)測患兒的腦功能狀態(tài)，對于早期發(fā)現(xiàn)高危新生兒腦損傷有重要臨床價值。

早產兒生后早期的腦電圖對于神經發(fā)育預后有一定的預測作用。邢珊等研究認為，NBNA評分可用于反映早產兒腦發(fā)育狀況及發(fā)展規(guī)律[25]，并與神經發(fā)育預后有關,連續(xù)性評分對評價早產兒腦損傷更有意義。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產兒校正胎齡后aEEG成熟度評分與新生兒NBNA評分符合率高，并且呈正相關，即aEEG越成熟NBNA評分就越高，提示早期應用aEEG對晚期早產兒腦功能狀態(tài)評估有重要臨床指導作用。

綜上所述，晚期早產兒生后早期仍有較高的aEEG異常發(fā)生率，臨床應盡早識別存在腦功能異常的這部分晚期早產兒。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產兒生后早期aEEG異常可能與出生胎齡、宮內發(fā)育、圍產期窒息及全身嚴重疾病有關。因此，對于合并臨床高危因素的晚期早產兒，應及時行床旁aEEG監(jiān)測腦功能變化以早期識別腦損傷，盡早進行干預與預防。

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(編輯:張慧茹)

Analysis of Changes and Risk Factors of Amplitude-Integrated EEG in Late Preterm

SHAO Qiaoyan, WU Bin, LIU Jian, LIN Biyun, MA Bihong

Department of NICU, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

Objective To investigate the characteristics and risk factors of late preterm infants in amplitude integration characteristic of EEG (aEEG). Methods We analyzed 65 cases in late preterm infants who received aEEG exam after birth in our hospital. We analyzed the effect of gestational age，intrauterine nutrition，perinatal asphyxia, and the clinical situation on aEEG. Chi-square test, nonparametric test, and Logistic regression analysis were used for statistical analysis. Results (1) With gestational age growth, the aEEG scores of late preterm became higher(χ2=13.6，P=0.01)；(2) The aEEG abnormal rate was higher in group severe asphyxia group(χ2=15.3，P=0.02). (3) The aEEG abnormal rate was higher in group with serious illness(χ2=11.6，P=0.01). (4) Logistic regression analysis indicated that severe disease was an independent risk factor in late preterm with abnormal aEEG (OR=1.2, 95%CI：1.1～10.7，P=0.04); (5) Excluding systemic serious illness factors, asphyxia was also a risk factor (OR=1.5, 95%CI：1.5～15.1,P=0.01); (6) After adjusting the gestational age to full-term age, the aEEG score and NBNA score coincidence rate was 52.0%. The aEEG maturity score positively correlated with NBNA score (r=0.7,P=0.02). Conclusions With gestational age growth, late preterm aEEG matures gradually. The asphyxia and serious illness factors are independent risk factors that influence the aEEG. We should pay attention to the brain function changes in the late preterms with risk factors.

electroencephalography； infant, premature； infant, newborn, diseases； infant, small for gestational age； asphyxia

2017-02-27

福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科研課題(2014-1-51)

福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院新生兒科,福州 350005

邵巧燕，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士. Email：sqy0913@163.com

R741.044； R338； R714.51； R722； R729

A

1672-4194(2017)03-0190-05