呼氣末正壓通氣對全麻機械通氣患者股靜脈橫截面積的影響

蔣婧妍 高翔 俞盛輝

呼氣末正壓通氣對全麻機械通氣患者股靜脈橫截面積的影響

蔣婧妍 高翔 俞盛輝

目的 使用超聲技術觀察呼氣末正壓通氣（PEEP）對全麻患者股靜脈橫截面積（CSA）的影響。方法 對40例擇期全麻患者在麻醉誘導后行機械通氣，同時用超聲儀采集患者股靜脈圖像，記錄PEEP應用前后股靜脈CSA、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血管活性藥使用次數。結果 與PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O時股靜脈CSA增加37%（P＜0.01）；使用PEEP10cmH2O后，患者HR無明顯改變（P＞0.05），MAP降低9.5%（P＜0.05）。所有患者均未使用麻黃堿或阿托品。結論 全麻機械通氣患者應用10cmH2O的PEEP能夠增加股靜脈CSA。

股靜脈 橫截面積 呼氣末正壓通氣 超聲檢查

股靜脈是臨床常用的深靜脈穿刺置管入路之一。研究表明，對于全麻機械通氣患者，呼氣末正壓通氣（PEEP）能夠增加頸內靜脈橫截面積（CSA）從而有利于提高頸內靜脈穿刺置管的成功率和減少并發癥發生[1-2]。但是，PEEP是否增加股靜脈CSA尚不清楚。因此，筆者擬通過超聲技術觀察PEEP10cmH2O對全麻機械通氣患者股靜脈CSA的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6至10月我院擇期全麻患者40例，男 22例，女 18例，年齡（43.1±6.6）歲，身高（1.65±0.06）m，體重（63.8±12.9）kg，ASAⅠ或Ⅱ級，BMI＜30。排除標準：嚴重心血管疾病史、氣胸和肺大泡等肺部疾病史、穿刺部位感染、骨盆外傷史、髖關節活動障礙、腹部和盆腔疾病史、腹股溝手術或外傷史、下肢靜脈畸形、血栓形成、近期股靜脈穿刺置管史的患者。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者禁食12h，禁飲8h。入手術室后行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度監測，開放外周靜脈后予乳酸鈉林格液8ml/kg。靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg麻醉誘導并行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 0cmH2O。患者平臥，下肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（美國索諾聲公司）于短軸方向垂直腹股溝韌帶中點下方2cm處獲取右側股靜脈圖像，探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓，深度設定4cm。1min后設定PEEP為10cmH2O，并在同一位置再次獲取股靜脈超聲圖像。

1.3 觀察指標 在呼吸周期中股靜脈最大面積時凍結并保存超聲圖像，使用超聲內置軟件測量股靜脈CSA，所有超聲圖像采集由同1位醫師操作進行；同時記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；當MAP較誘導前降低30%時，給予麻黃堿5mg；當HR低于45次/min時，予阿托品0.5mg，并記錄藥物使用次數。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者的右側股靜脈超聲圖像均清晰可見。與PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O股靜脈CSA顯著增加（t=5.79，P＜0.01）；PEEP 10cmH2O股靜脈CSA較前增加37%。使用PEEP前后，患者HR無明顯改變（t= 0.459，P＞0.05），所有患者均未給予阿托品；雖然所有患者均未給予麻黃堿，但是PEEP 10cmH2O時MAP降低9.5%（t=2.62，P＜0.05），詳見表1。

3 討論

較大的靜脈CSA有利于提高深靜脈穿刺置管成功率，減少并發癥發生，先前研究表明Valsalve動作、反向15°Trendelenburg體位和腹股溝壓迫等方法分別使股靜脈CSA增加40%、55.2%和35%[3-5]。最近針對右側頸內靜脈的研究顯示，10cmH2O PEEP能使頸內靜脈CSA增加41%[1]，結合Trendelenburg體位時可進一步增加至49.7%[2]。究其具體機制，氣道加壓后兩肺擴張，肺泡內壓力增加，胸腔內壓力也隨之增加，回心血量減少，靜脈回流受阻而擴張[6]。本研究發現，平臥位時PEEP 10cmH2O使得右側股靜脈CSA增加37%；與Valsalve動作和腹股溝壓迫等方法相比，全麻機械通氣狀態下應用PEEP使操作者具有更好的主動性、可控性和可量化性，更加有利于穿刺置管操作。但本研究未進一步觀察PEEP結合反向Trendelenburg體位是否能夠進一步增加股靜脈CSA。

表1 PEEP對股靜脈CSA和血流動力學的影響

PEEP使得胸腔內壓力增高進而導致回心血量的減少和肺的牽張反射，表現為心率減慢和血壓下降。本研究中，雖然所有患者均無需使用阿托品或麻黃堿，但是PEEP 10cmH2O時仍使得MAP下降9.5%。雖然這種現象在PEEP撤除后數分鐘內恢復，但是對于本身存在嚴重心肺疾患或病態肥胖患者，應用PEEP時需謹慎[7]。

近年來，隨著超聲技術在血管穿刺中的應用逐漸普及，穿刺成功率得到顯著的提升[8]，這也使得增加股靜脈CSA相關技術似乎失去其原先的重要意義。但是，筆者認為這兩項技術本身并不矛盾，兩者聯合應用能夠進一步提高股靜脈穿刺的成功率并減少并發癥的發生。此外，國內仍有大量醫師通過傳統的解剖定位法進行股靜脈穿刺，故PEEP技術具有廣泛的臨床應用價值。

危重癥患者的股靜脈穿刺可能更加需要PEEP技術，但是本研究觀察對象均為無重要臟器疾患的患者；此外，本研究未評估股靜脈穿刺置管的成功率和并發癥發生率；以上是本研究的主要不足之處。

綜上所述，全麻機械通氣患者應用PEEP能夠有效增加股靜脈CSA。

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[8] Hatfield A,Bodenham A.Portable ultrasound for difficult central venous access[J].Br J Anaesth,1999,82(6):822-826.

2016-12-05）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2044

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俞盛輝，E-mail：ysh@nbyzyy.com