肉毒素局部注射聯合康復訓練對腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果觀察

魏海棠 ，彭濤，楊露，夏道進，沈榮華

(武漢市漢口醫院，武漢430000)

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肉毒素局部注射聯合康復訓練對腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果觀察

魏海棠 ，彭濤，楊露，夏道進，沈榮華

(武漢市漢口醫院，武漢430000)

目的 觀察肉毒素局部注射聯合康復訓練對腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果。方法 腦卒中后偏癱痙攣性足下垂患者60例，分為觀察組和對照組各30例。兩組均采用康復治療，共2個月。觀察組在康復治療同時在肌電圖引導下選擇癱瘓側小腿后肌群痙攣最為明顯的部位注射肉毒素，注射量為50～100 U，1次/d，共治療1個月。分別于治療前和治療2、4、8周時采用Ashworth量表(MAS)評價肌張力，采用粗大運動功能量表(GMFM)中的D、E兩項及步行速度評價站立和步行能力，采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分(下肢部分)評價下肢運動功能。兩組治療結束后進行療效評價，計算總有效率。結果 兩組治療后步行速度、Fugl-Meyer評分(下肢部分)、MAS評分、GMFM評分均較治療前有改善(P均<0.05)；觀察組治療2、4、8周時步行速度、Fugl-Meyer評分(下肢部分)、MAS評分、GMFM評分均優于對照組(P均<0.05)。觀察組顯效20例、有效8例、無效2例，總有效率為93.3%；對照組顯效15例、有效7例、無效8例，總有效率為73.3%；觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。結論 肉毒素注射聯合康復鍛煉治療腦卒中后偏癱痙攣性足下垂老年患者有助于降低肌張力,提高運動能力及步行速度，效果優于單純康復治療。

腦卒中；偏癱；痙攣性足下垂；肉毒素；康復治療；肌肉注射

腦卒中會引起上運動神經元損害，在運動恢復中，受損神經元會影響所支配肌群的康復，從而會出現痙攣[1，2]。小腿后部肌群處于嚴重或長期持續性的痙攣，會使該肌群張力大于前側拮抗肌的牽拉力，從而導致偏癱痙攣性足下垂。對于腦卒中后偏癱痙攣性足下垂多采用康復鍛煉療法，但康復鍛煉需要的時間較長，患者依從性差，效果并不理想。在康復鍛煉的基礎上進行藥物治療可以縮短康復時間，改善患者的運動功能。肉毒素注射是一種治療痙攣等運動障礙疾病的有效手段，被廣泛應用于眼瞼痙攣、面肌痙攣的成人患者，對老年腦卒中后偏癱痙攣性足下垂患者也有一定作用，可較好地改善患者下肢功能[3，4]。本研究觀察了肉毒素局部注射聯合康復訓練對腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年10月入院治療的老年腦卒中后偏癱痙攣性足下垂患者納入研究。納入標準：①患者表現為獨立或借助手杖步行，但在步行時出現排腸肌痙攣，膝過度伸、屈，足跟難以著地或髖、膝屈或過伸，有劃圈步態；②口服抗痙攣藥效果不佳，出現不良反應較重或不能服藥者；③在膝關節伸展的條件下，踩踢屈肌嚴重痙攣；④患者知情并愿意參加本次研究。排除不能合作的患者和藥物過敏患者。共有60例患者進入研究，根據治療方法不同分為觀察組和對照組各30例。觀察組男20例、女10例，年齡39～75(42.6±10.3)歲，病程1～3(1.5±0.2)個月。對照組男19例、女11例，年齡40～75(42.9±14.3)歲，病程1～3(1.9±0.6)個月。兩組患者性別、年齡及病程等資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均進行康復治療。主要采用運動再學習方案、Bobath方法和Brunnstron方法康復治療[5]。經專業醫師進行指導，采用再學習方案指導患者健腿站立，患足置于伸膝和足背屈位，患者前移重心于足跟部，1次/d，每次運動20 min；治療醫師將患者的踝關節背屈和外翻進行運動，1次/d，每次堅持20 min；仰臥位的患者做膝屈曲時，給患者施加阻力以增加等長收縮力，刺激患者伸趾，用冰刺激患者的足趾背側及足背外側，也可采用手指尖快速刺激足背外側部，緩慢刷擦、振動器刺激患者的足趾背側[6]；促使患者的足部被動運動，1次/d，每次堅持20 min。共治療2個月。觀察組在康復治療同時開始進行肉毒素注射治療。注射用A型肉毒毒素(葛蘭素史克公司生產，進口藥品注冊證號S20030099)在低溫冰箱中保存，使用前以生理鹽水稀釋至濃度為25 U/mL，常規消毒后，在肌電圖引導下選擇癱瘓側小腿后肌群痙攣最為明顯的部位進針，選擇2～4個注射點，注射量為50～100 U，每次注射2～4塊肌肉，1次/d，共治療1個月。

1.3 觀察方法

1.3.1 肌張力評價 分別于治療前和治療2、4、8周采用改良Ashworth痙攣分級量表(MAS)[7]評價肌張力。將肌張力由輕到重分為0、1級、1+級、2級、3級、4級，0級為無肌張力增加，4級為僵直(受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能被動活動)。

1.3.2 站立和步行能力評價 分別于治療前和治療2、4、8周采用粗大運動功能量表(GMFM)[8]進行評價，滿分100分，分數越高，患者的站立和步行能力越好。

1.3.3 下肢運功功能評價 分別于治療前和治療2、4、8周采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分(下肢部分)進行評價，總分34分。

1.3.4 療效評價 參考文獻[9]標準。治療1個月后，患者的肌痙攣強度降低1～2個等級，足下垂程度<5°，MAS評分、GMFM評分及步行速度得到明顯改善判定為顯效；治療后肌痙攣強度降低小于1個等級，足下垂程度<10°，MAS評分、GMFM評分及步行速度得到一定程度改善判定為有效；治療后患者肌痙攣無明顯改善，足下垂程度>10°，MAS評分、GMFM評分及步行速度沒有改善判定為無效。以(顯效例數+有效例數)/總例數×100%計算總有效率。

2 結果

兩組治療后步行速度、Fugl-Meyer評分(下肢部分)、MAS評分、GMFM評分均較治療前有改善(P均<0.05)；觀察組治療2、4、8周時步行速度、Fugl-Meyer評分(下肢部分)、MAS評分、GMFM評分均優于對照組(P均<0.05)。詳見表1。

觀察組顯效20例、有效8例、無效2例，總有效率為93.3%；對照組顯效15例、有效7例、無效8例，總有效率為73.3%；觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后肌張力、站立和步行能力、下肢運動功能評價結果比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組同時點相比，#P<0.05。

3 討論

痙攣性足下垂是老年腦卒中后偏癱患者的一種常見的并發癥，對該病的治療除了常規的康復鍛練外，需要結合藥物進行治療。注射用A型肉毒毒素是肉毒桿菌產生的一種細菌性毒素，它可以選擇性作用于外周的膽堿能神經末梢，抑制乙酰膽堿釋放，使肌肉收縮力減弱[10]。該藥物被廣泛應用于眼瞼痙攣、痙攣性斜頸、腦癱兒童下肢痙攣等多種痙攣引起的疾病。由于腦卒中后癱瘓患者痙攣性足下垂只是部分肌肉發生痙攣，全身用藥不能較好地解決局部問題，還會帶來很多不良反應，因此肉毒素局部注射有助于重新建立主動肌與拮抗肌之間的力量平衡，達到減輕癥狀、調節患者姿勢、提高和改善運動功能的效果[11]。

國內外對腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療均有報道。有學者[12]用肉毒素注射治療卒中后痙攣性足下垂，結果顯示85%以上的患者痙攣程度得到改善，而且步行能力提高，證實了肉毒素注射治療卒中后痙攣性足下垂簡單、有效、安全。導致足下垂的肌肉主要是小腿后肌群，包括腓腸肌內、外側頭、比目魚肌和脛骨后肌，因此針對這些痙攣肌肉局部注射肉毒素即可達到較好的效果。康復鍛練是治療老年腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的常規方法，通過持續的鍛練產生刺激，可以起到一定的效果，但不能達到最佳的效果，仍需要進行藥物治療[13，14]。郭友華等[15]采用超聲聯合電刺激引導注射A型肉毒毒素，觀察腦卒中患者下肢痙攣程度、步行能力及日常生活活動能力改變，結果顯示治療后患者的MAS評分、改良Barthel指數(MBI)評分及步速均得到明顯改善，步行能力提高。

本研究納入了60例腦卒中后偏癱痙攣性足下垂老年患者，對比分析單純康復治療與肉毒素注射聯合康復治療的效果，結果顯示兩組治療后步行速度、Fugl-Meyer評分(下肢部分)、MAS評分、GMFM評分均較治療前有改善，說明兩種方法均可以改善患者的步行功能指標；而觀察組治療2、4、8周時步行速度、Fugl-Meyer評分(下肢部分)、MAS評分、GMFM評分均優于對照組，治療總有效率高于對照組，提示肉毒素注射聯合康復治療更有助于改善患者的肌張力、站立和步行能力、下肢運動功能，與相關研究[16～20]結果一致。

結合上述研究結果，我們認為，肉毒素注射聯合康復鍛煉治療腦卒中后偏癱痙攣性足下垂老年患者有助于降低肌張力,提高運動能力及步行速度，效果優于單純康復治療，值得推廣應用。

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武漢市衛生和計劃生育委員會科研項目(WX16E15)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.016

R743.3

B

1002-266X(2017)27-0055-03

2017-02-16)