腦梗死后患者記憶障礙的影響因素分析

孫超，任蕾

(上海市靜安老年醫院，上海200040)

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腦梗死后患者記憶障礙的影響因素分析

孫超，任蕾

(上海市靜安老年醫院，上海200040)

目的 分析腦梗死患者記憶障礙的影響因素。方法 早期腦梗死患者296例，采用Rivermead行為記憶測驗第2版(RBMT-Ⅱ)進行記憶功能評估(22～24分為正常，0～21分為記憶障礙)，發生記憶障礙者209例。收集發生記憶障礙患者的人口學資料、病史資料和生活習慣情況，納入25項因素，采用Logistic回歸分析法分析腦梗死后記憶障礙的影響因素。結果 單因素分析結果顯示，年齡、文化程度、看書學習、日常交流、職業、體育鍛煉、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、高血壓病、冠心病、心房顫動、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、卒中史、卒中家族史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、病變部位是腦梗死后記憶障礙的影響因素(P均<0.05)。多因素Logistics回歸分析結果顯示，高齡、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、卒中史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、皮層梗死是腦梗死后記憶障礙的危險因素；較長受教育年限、看書學習、日常交流多、經常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護因素(P均<0.05)。結論 高齡、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、卒中史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、皮層梗死是腦梗死后記憶障礙的危險因素；較長受教育年限、看書學習、日常交流多、經常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護因素。

腦梗死；記憶障礙；腦卒中；糖尿病；心房顫動；高脂血癥；睡眠呼吸暫停，阻塞性；同型半胱氨酸

隨著人口老齡化進程加快，腦梗死的發病率呈逐年上升趨勢。腦梗死不僅導致運動功能障礙，還可引起認知功能障礙，尤其是記憶障礙，發生率高達94%[1]。腦梗死后記憶障礙雖以輕中度為主，但仍嚴重影響患者神經功能恢復和日常生活能力。目前對腦梗死后記憶障礙的治療措施有限，療效亦不理想，所以預防顯得尤為重要，尤其針對危險因素的干預，可有效避免或減少記憶障礙的發生。現就腦梗死后患者記憶障礙的影響因素分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月～2016年9月在上海市靜安老年醫院康復科住院的早期腦梗死患者納入研究。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實；②病程≤3個月；③自愿參加本研究并簽訂知情同意書；④矯正視力及聽力正常。排除標準：①注意力維持≤5 min；②合并可引起記憶障礙的其他器質性疾病和精神疾病；③簡易精神狀態檢查(MMSE)評定為癡呆；④漢密頓抑郁量表檢查評定為抑郁；⑤嚴重的聽視覺障礙、言語功能障礙、意識障礙，不能交流；⑥正在服用可能影響記憶功能的藥物。最終納入296例患者，患者年齡37～84歲，其中<70歲153例，≥70歲143例；男158例，女138例。采用Rivermead行為記憶測驗第2版(RBMT-Ⅱ)進行記憶功能評估(22～24分為正常，0～21分為記憶障礙)，發生記憶障礙者209例。

1.2 資料收集方法 由康復醫師面對面詢問患者及家屬，共有25項指標納入研究，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、職業、家庭人均月收入；病變大腦半球及病變部位，是否合并睡眠障礙、體重異常、糖尿病、高血壓病、冠心病、心房顫動(后簡稱房顫)、高脂血癥、高同型半胱氨酸(Hcy)血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，是否有卒中史和卒中家族史；生活習慣，如看書學習、日常交流、體育鍛煉、吸煙、嗜酒等。

1.3 資料分析方法 采用SPSS22.0統計軟件包進行統計分析。將患者腦梗死后記憶障礙與否作為因變量，進行單因素Logistic回歸分析，各影響因素的賦值見表1。然后將單因素分析中差異有統計學意義的變量進行多元逐步Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 腦梗死后患者記憶障礙影響因素的賦值

2 結果

年齡(P=0.000)、文化程度(P=0.000)、看書學習(P=0.000)、日常交流(P=0.000)、職業(P=0.028)、體育鍛煉(P=0.000)、睡眠障礙(P=0.000)、吸煙(P=0.000)、糖尿病(P=0.000)、高血壓病(P=0.000)、冠心病(P=0.012)、房顫(P=0.000)、高脂血癥(P=0.000)、高Hcy血癥(P=0.000)、卒中史(P=0.000)、卒中家族史(P=0.000)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(P=0.000)、病變部位(P=0.021)是腦梗死后記憶障礙的影響因素。多因素Logistics回歸分析結果顯示，高齡、睡眠障礙、吸煙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高Hcy血癥、卒中史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、皮層梗死是腦梗死后記憶障礙的危險因素；較長受教育年限、看書學習、日常交流多、經常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護因素(P均<0.05)。詳見表2。

表2 腦梗死后患者記憶障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

腦梗死后記憶障礙機制尚不明確，之前研究認為與帕佩茲環受損有關。帕佩茲環起源于海馬，穿過穹窿、乳頭體、乳頭丘腦束、丘腦前核、扣帶回，結束于海馬,環路損傷或斷開導致記憶障礙。近年又發現一記憶環路為三突觸回路，這個回路是海馬齒狀回、內嗅區與海馬之間的聯系，具有特殊的記憶功能，其受損亦影響記憶功能[2]。既往研究認為腦梗死后記憶障礙與高血壓病、高脂血癥、吸煙、高Hcy血癥、高齡、卒中史等有關[3]，但都不詳盡。

本研究結果顯示，在人口學資料和生活習慣因素中，高齡、吸煙是腦梗死后記憶障礙的危險因素，較長受教育年限、看書學習、日常交流多、經常體育鍛煉是腦梗死后記憶障礙的保護因素。高齡人群多存在腦動脈硬化，導致血管狹窄，腦動脈供血不足，影響海馬代謝，從而影響記憶功能[4]。吸煙可引起氧化應激反應，使體內自由基生成增多，導致神經元損害[5]；可促進纖維蛋白原表達，促進血小板聚集，降低高密度脂蛋白，引起血管硬化；還能刺激交感神經，使血管收縮，導致血壓升高，促進腦白質病變，加速腦萎縮、退化，導致記憶功能下降[6]。文化程度較高者多從事腦力勞動工作，腦細胞經常處于較活躍狀態，大腦老化速度減慢，記憶功能可維持良好狀態[7]。學習能調節記憶相關腦功能區的基因表達，從而延緩記憶減退。而經常交流能使腦細胞保持活躍狀態，改善腦部的血液供應，尤其是梗死部位，在一定程度上延緩了記憶力的下降[8]。體育鍛煉有利于老年人維持良好的身心狀態，通過鍛煉可提高機體免疫力和心血管適應性，也有利于延緩記憶減退。

在病史資料相關因素中，梗死部位主要在大腦皮層、既往卒中史及合并睡眠障礙、糖尿病、房顫、高脂血癥、高Hcy血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是腦梗死后記憶障礙的危險因素。大腦皮層包括額、頂、顳葉，而皮層下指基底節、內囊、側腦室旁、丘腦、腦干等。頂后葉和顳中葉白質纖維聯系與注意、空間、情景記憶的形成有關；頂內溝中纖維聯系可能與視覺注意和存儲記憶相關；顳葉內側結構及前額葉皮質、頂枕外側皮質區的重要功能在于形成物體的聯想記憶[9]。顳葉特別是海馬參與記憶環路組成，顳葉損傷可出現明顯的記憶障礙。而既往反復卒中可造成累積性腦組織破壞，使皮質與皮質下白質傳導纖維廣泛損傷，阻礙大腦皮質與皮質下白質的聯系，從而導致記憶功能減退[10]。

記憶的形成包括編碼、儲存和提取。睡眠障礙者編碼期腦激活增強區域為右前額葉、右邊緣葉、右枕葉及左枕葉，儲存期則出現左前額葉激活下降，提取期出現右丘腦和左尾狀核激活下降[11]，這些區域均與記憶功能有關。糖尿病狀態通過高血糖毒性、胰島素抵抗、氧化應激等多種機制引起血管和神經元損害[12]。長期高血糖會引起無氧代謝增強和酸中毒，代謝產物通過一系列反應加重缺氧腦組織損傷，引起海馬和杏仁核結構萎縮，進一步引起記憶功能障礙[13]。房顫可導致持續的心源性微栓子脫落，引起顱內微小動脈閉塞、腦低灌注反復發作。另外，房顫多引起腦栓塞，致大面積腦梗死，從而影響記憶功能。研究[14]表明，血脂異常與記憶功能損害相關。高膽固醇會加重腦組織氧化應激反應，造成腦組織損傷，亦增加動脈硬化風險，引起顱內深穿支動脈多發腔隙性腦梗死，進而導致記憶功能障礙；低水平高密度脂蛋白狀態下大腦灌注不足，發生腦栓塞、白質損害等，亦可引起記憶功能受損。高Hcy血癥引起腦梗死后記憶功能損害的機制可能為：高水平Hcy可導致tau蛋白過度磷酸化，增強β淀粉樣蛋白的神經毒性，促使氧自由基和過氧化氫生成，損傷神經元，導致海馬神經元凋亡[15]；Hcy通過誘導促炎因子釋放，導致血管內皮損傷，誘導炎細胞浸潤和炎癥反應，加重神經元缺血；Hcy水平過高會干擾神經元的DNA修復功能，干擾神經遞質合成和磷脂甲基化[16]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間被反復低氧憋醒、睡眠剝奪可能是導致記憶功能障礙的原因之一；亦有研究[17]顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者額葉、顳葉、頂枕葉、丘腦及海馬萎縮，影響了記憶功能。

有研究認為性別、居住情況、家庭人均月收入等是腦梗死后記憶障礙的影響因素，但我們經多因素分析后沒有發現這種獨立相關性，可能與病例數量相對較少或地域因素有關。職業、高血壓病、冠心病、卒中家族史等在單因素分析時有統計學意義，而在多因素分析時無統計學意義，可能是因為這些因素與其他有意義的因素存在共線性，它們的作用被其他有意義的因素掩蓋。今后我們將進一步分析腦梗死后記憶障礙的其他影響因素，為腦梗死后記憶障礙的早期預防和干預提供依據。

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上海市衛生和計劃委員會青年課題(20144Y0187)。

任蕾(E-mail: JALNRN928@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.013

R743.3

B

1002-266X(2017)27-0046-04

2017-04-19)