表現為急性間腦綜合征的視神經脊髓炎譜系疾病1例并文獻回顧

賈曉濤,劉志勤,狄政莉,常明則,潘艷芳

(1西安交通大學附屬西安市中心醫院神經內科,西安 710004;2西安市第三醫院神經內科;3陜西中醫藥大學病理教研室;*通訊作者,E-mail:227xiaoto@163.com)

表現為急性間腦綜合征的視神經脊髓炎譜系疾病1例并文獻回顧

賈曉濤1*,劉志勤1,狄政莉1,常明則2,潘艷芳3

(1西安交通大學附屬西安市中心醫院神經內科,西安 710004;2西安市第三醫院神經內科;3陜西中醫藥大學病理教研室;*通訊作者,E-mail:227xiaoto@163.com)

視神經脊髓炎譜系疾病; 低鈉血癥; 急性間腦綜合征; NMO-IgG; 利妥昔單抗

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是一組主要由體液免疫參與、抗原-抗體介導的CNS炎性脫髓鞘疾病譜,其有6組核心臨床癥候,其中視神經炎、急性脊髓炎、延髓最后區綜合征的臨床及影像表現最具特征性[1],而表現為間腦綜合征者少見,國內鮮有報道。我們現報道我院近期收治的1例以低鈉血癥首發,表現為間腦綜合征的NMOSD病例,加深臨床醫生對本病的認識,從而減少誤診及漏診。

1 病例報告

患者,女性,56歲,農民,主因“漸進性意識障礙2月余”于2016年10月24日入我院;患者于入院前2月余無明顯誘因出現意識模糊,呼之不應,雙眼凝視,四肢抽搐狀,持續約6 h,當地醫院查血電解質:血清鈉118 mmol/L,發現尿量增多(>5 000 ml/L),考慮抗利尿激素分泌異常,給予限制水攝入,補鈉治療后上述癥狀完全好轉,長期口服自制“鹽膠囊”(約0.8 g氯化鈉/粒),2粒/次,3次/d,無不適。入院前1月出現反應遲鈍,睡眠增多,意識模糊,逐漸加重,呈“昏迷”狀,四肢無自主活動,查頭顱MRI結果FLAIR像示:雙側下丘腦及丘腦高信號影(見圖1),外院給予維生素B1注射液,100 mg/次,2次/d,肌肉注射,未見好轉,以“間腦綜合征”收入院;既往體健;入院體檢:體溫36.4 ℃,血壓110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呈無動性緘默狀態,雙側瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反射遲鈍,四肢肌張力、腱反射減低,雙側病理征陽性。擴展致殘量表(EDSS)評分9.5分;輔助檢查:脊髓MRI未見異常;視頻腦電圖示:各導以3.5-5 Hz低中波幅(10-110 μV)θ頻率波為主,各導可見較多量的2-4 Hz慢波、復合型慢波,并可見陣發性短程3.5 Hz中幅θ節律,其間夾雜沙量低幅α波;腰椎穿刺腦脊液壓力:120 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa);腦脊液細胞學:白細胞25×106/L[正常值(0-8)×106/L],紅細胞為0,淋巴細胞92%,激活淋巴細胞2%,單核細胞5.5%,漿細胞0.5%;微量白蛋白650 mg/L(<320.0),免疫球蛋白G 97.6(<40.0) mg/L;血清NMO-IgG(AQP4抗體)1 ∶32;血清抗干燥綜合征抗體A陽性;抗Ro-52抗體陽性,抗核抗體(1 ∶1 000)陽性;入院后給予甲基潑尼松龍沖擊,靜脈注射大劑量免疫球蛋白,利妥昔單抗靜點(100 mg,1次/周,連用4周)[2],對癥支持治療后患者神志轉清,言語流利,四肢可動,EDSS評分8.0分;出院2月后隨訪患者病情穩定,扶持可行走,EDSS評分6.5分;出院6月后經隨訪,患者可自行上下樓梯,生活基本可自理,EDSS評分3.0分。

FLAIR像雙側下丘腦(A)及雙側丘腦(B)高信號影圖1 頭顱MRI結果(橫斷位)

2 討論

視神經脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)與多發性硬化(multiple sclerosis,MS)同屬于中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病,但長期被誤認為MS亞型;直到2004年Lennono等[3]在NMO患者血清中發現AQP4-IgG(人水通道蛋白-4抗體),才將NMO與MS區分開來。目前認為，血清NMO-IgG(AQP-4抗體)是NMO特異性的自身抗體標志物,AQP4-IgG陽性的NMO是一種與MS不同的獨立疾病[4]。同時由于NMO-IgG廣泛臨床應用也使人們認識了NMO除視神經炎與脊髓炎以外的非經典癥狀,包括三、四腦室周圍及下丘腦附近病變導致較特異性癥狀,如嗜睡、中樞性高熱等;因此2006年的視神經脊髓炎診斷標準將血清NMO-IgG陽性納入支持條件,并刪除了“除視神經和脊髓外無CNS受累證據”的必要條件[5]。2007年Wingerchuk等[6]以血清中存在NMO-IgG為標志提出了視神經脊髓炎譜系(NMO spectrum)的概念,提及了AQP4-IgG陽性的系統性自身免疫病,如系統紅斑狼瘡、干燥綜合征等,以及少見的NMO特征性腦部病變綜合征,病灶部位包括下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干。2015年國際NMO診斷小組對NMOSD的診斷標準進行修訂,根據血清學檢測(是否有AQP4-IgG)進一步分類。對于AQP4-IgG陽性的NMOSD,將具有典型間腦MRI病灶的癥狀性嗜睡或者急性間腦臨床綜合征列入診斷標準之中[1]。

越來越多證據顯示,AQP4抗體在NMO發病機制中發揮了重要作用,其致病機制包括誘導激活補體系統、增加BBB的通透性、介導星形膠質細胞的毒性作用及參與炎性免疫過程等[7]。AQP4富表達的毗鄰微血管和軟腦膜的星形細胞足突、缺乏血腦屏障的下丘腦以及腦室周圍結構是NMOSD最常累及的部位,因此相對于MS影像學特點,線性室管膜周圍病灶是NMOSD的特征性表現[8]。與急性間腦綜合征相對應的NMOSD的MRI特點是:位于丘腦、下丘腦、三腦室周邊的彌漫性病變[1]。

急性間腦綜合征雖為NMOSD的核心癥狀,但臨床少見,系病灶累及丘腦或/下丘腦所致,可表現為發作性睡病、低鈉血癥、嗜睡、低血壓、低體溫等[9]。Iorio等[10]回顧性分析了梅奧診所160例AQP4抗體陽性的NMOSD患者,發現16%的患者存在抗利尿激素分泌異常引起的低鈉血癥,其中3例不伴有惡心、嘔吐的患者存在下丘腦周圍的病灶,其中1例患者出現了低鈉血癥相關性的意識障礙,與本例患者相似,所有患者均在限制水攝入(<1 L/d)后低鈉癥狀完全好轉。無動性緘默癥為急性間腦綜合征的表現之一,為腦干上部或丘腦的網狀激活系統及前額葉-邊緣系統損害導致大腦皮層機能處于抑制狀態,該表現可由多種病因引起,主要見于急性丘腦梗死、腦外傷、第三腦室囊腫、松果體瘤等,而在NMOSD中少有報道[11]。

本例患者中年女性,既往體健,急性起病,首發表現為低鈉血癥,后來出現持續意識障礙,表現為無動性緘默狀態,為急性間腦綜合征的臨床表現,屬NMOSD的核心癥狀,頭顱MRI示中腦水管及三腦室周圍長T1、長T2信號病灶,血清及腦脊液AQP4抗體陽性,合并干燥綜合征抗體陽性,神經影像也排除了腫瘤等其他診斷,因此符合AQP4抗體陽性成人NMOSD的診斷標準。

NMOSD的免疫治療應盡早開始,大劑量激素沖擊有助于加速急性發作期NMO病情的緩解[12],對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應差的患者,可選用靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療;硫唑嘌呤和利妥昔單抗作為緩解期一線治療;但相對于利妥昔單抗,硫唑嘌呤具有更高的復發風險,因此利妥昔單抗序貫治療在NMOSD患者中越來越被認為是具有長期功效和可接受治療方案[12，13]。

本病例依據NMOSD的2015新診斷標準確立診斷,給予及時的免疫治療收到比較良好的效果。通過對本病例的報道可以幫助神經科醫師加強對NMOSD臨床及影像學表現的多樣性認識,也提示早期診斷在NMOSD患者治療中的重要性。AQP4-Ig擴展了我們對NMOSD的臨床表現的了解,NMOSD的2015年新診斷標準是NMO發展史中的重要事件,必將對其臨床診治和研究產生深遠的影響。

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賈曉濤，男，1985-02生，碩士，主治醫師

2017-04-01

R744.5

B

1007-6611(2017)07-0754-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.028