冠狀動脈痙攣致陣發性心動過緩1例

王 益,毛立挺,郝 彤,王 晶

(1蘭州解放軍總醫院心內科,蘭州 730000;268222部隊衛生隊)

冠狀動脈痙攣致陣發性心動過緩1例

王 益1,毛立挺2,郝 彤2,王 晶2

(1蘭州解放軍總醫院心內科,蘭州 730000;268222部隊衛生隊)

冠狀動脈痙攣; 心律失常; 心動過緩

當前,諸多研究[1,2]證實急性冠脈綜合征(ACS)可導致心律失常(室速等快速型心律失常為主),而ACS導致竇性心動過緩的發生率較低。有文獻指出,竇性心動過緩在ACS發生1 h內的發生率在25%-40%,在4 h后降為15%左右,隨著時間的推移,其發生率隨時間逐漸降低。當前,臨床對ACS引發的緩慢性心律失常重視程度較ACS引發的快速室性心律失常有所不足,而ACS引發的緩慢性心律失常患者的血流動力學影響卻更為隱匿、隱秘且更具危害性。此次,筆者旨在通過對我院接診治療的1例冠狀動脈痙攣致陣發性竇性心動過緩患者進行診治過程的回顧以了解此類患者的臨床表現、診治方法并分析其發病機制。

1 病歷資料

患者,男,54歲,已婚,因間斷胸痛、胸悶2月入院?；颊哂?015年5月18日無明顯誘因出現劍突下、心前區針刺樣疼痛,持續2-3 min,伴胸悶、氣短、頭暈、出汗及眼花癥狀,當地醫院心電圖提示心電圖異常(未見具體心電圖及報告),給予“單硝酸異山梨酯片、穩心顆粒、麝香保心丸、復方丹參片、美托洛爾”治療,期間無類似發作,2015年7月20日再次發生胸痛、胸悶癥狀3次,性質同前,持續數秒,當地醫院心電圖提示“竇性心動過緩,心室率38次/min”,7月22日轉診至我院我科。入院查體:體溫36.1 ℃,脈搏75次/min,呼吸18次/min,血壓120/72 mmHg,入院心內科?？撇轶w提示心率75次/min,心律齊,各瓣膜區未聞及心臟雜音,肺腹查體未見明顯異常。入院心電圖:竇性心律,心率55次/min,大致正常心電圖(見圖1)。心肌酶檢測結果:TnI<0.010 ng/ml,CKMB<2.0 ng/ml,NT-proBNP為134 pg/ml,D-dimer為217 ng/ml。

患者在7月23日5時14分左右突感胸痛、胸悶,心電監護儀捕捉到患者竇性心動過緩(44次/min)伴陣發性房早。當日上午,患者再次出現胸痛、胸悶癥狀,立即行床旁心電圖,心電圖提示竇性心動過緩,心率43次/min。24 h動態心電圖:竇性心律,總心搏數85 319次,最慢心率42次/min,最快心率106次/min,無室早,頻發房性早搏,房早總數8 061個,成對房早4個,陣發性竇性心動過緩,心動過緩中最大QTc為485 ms,ST段改變,ST段最大下降1.4 mm,迷走神經興奮性增高。心臟彩超提示心內結構未見異常,LVEF為69%,二尖瓣少量返流?？紤]患者為中年男性,有高血壓病史(4年,最高血壓170/100 mmHg),吸煙30年(每天20支)等多個心血管病危險因素,為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死的高危人群,結合臨床胸悶、胸痛癥狀不排除冠狀動脈狹窄致心絞痛心肌梗死可能,故在7月23日15時左右行冠狀動脈造影手術,手術中引入導絲觸及血管壁時患者右冠狀動脈竇房結支攣縮十分明顯(術中心電監護顯示患者竇性心動過緩,心率為38-43次/min),術中停止導絲導入后竇房結支攣縮明顯好轉,心電監護提示心率明顯上升,可恢復至70次/min。造影結果:右冠優勢型,右冠狀動脈第2轉折處可見40%-50%狹窄,遠端血流TIMI3級,左冠前降支中遠段可見一冠狀動脈心肌橋,心肌收縮時血管狹窄約70%-80%,遠端血流TIMI3級,當時心電監護顯示竇性心動過緩伴頻發早搏(見圖2)。

入院治療:給予吸氧、心電監護等緊急處理,同時給予硫酸氫氯吡格雷片、拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣、鹽酸地爾硫卓片、單硝酸異山梨酯片藥物治療,持續治療8 d,患者癥狀明顯好轉后出院。

患者出院后以門診復查為主要形式隨訪,患者服用上述藥物后半年內未再出現明顯胸痛、胸悶癥狀。

2 討論

本例患者為中年男性,以無明顯誘因的胸痛、胸悶為主要臨床表現,心肌酶、心臟彩超檢查無明顯異常,當地醫院心電圖提示竇性心動過緩,入住我院當天心電監護儀及床旁心電圖均捕捉到竇性心動過緩的心電圖表現,當天下午行冠脈造影檢查,右冠狀動脈第2轉折處可見40%-50%狹窄,左冠前降支中遠段可見一冠狀動脈心肌橋,心肌收縮時血管狹窄約70%-80%,兩處遠端血流均為TIMI3級,冠脈狹窄程度較輕,且遠端血流情況良好,右冠狀動脈竇房結支痙攣解除后患者胸痛、胸悶癥狀可完全緩解,且心率恢復,故排除胸痛、胸悶癥狀由冠心病及心肌橋引起。本例病例在冠脈造影手術過程導入導絲時可見明顯右冠狀動脈竇房結支痙攣,可確診患者為冠狀動脈痙攣導致的不穩定型心絞痛(ACS中的一種)。

圖1 患者入院(2015年7月22日)心電圖示大致正常

圖2 患者2015年7月23日冠狀動脈造影手術術中心電監護顯示竇性心動過緩伴頻發早搏

住院過程中給予硫酸氫氯吡格雷片、拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣、鹽酸地爾硫片、單硝酸異山梨酯片藥物治療,其中鹽酸地爾硫片作為一種非二氫砒啶類鈣通道阻滯劑,通過作用于心肌、冠脈血管的平滑肌的鈣離子通道,抑制鈣離子由細胞外向細胞內的跨膜內流,減少細胞內鈣離子的濃度,從而抑制冠脈血管的痙攣,以緩解冠脈痙攣所致的心絞痛癥狀[3，4]。患者持續治療8 d后,胸痛、胸悶癥狀明顯改善且心電圖未再捕捉到竇性心動過緩。

竇性心動過緩的發病原因較多包括藥物引起、急性心梗引發、竇房結受損、迷走神經張力增高等[5]。此例患者發生陣發性竇性心動過緩時與其胸痛、胸悶癥狀相伴隨,是由于冠脈痙攣導致竇房結的缺血缺氧,從而導致竇房結功能受損,表現為竇性心動過緩。雖然24 h動態心電圖提示患者有迷走神經興奮性增高,這也有導致患者竇性心動過緩發生的可能,但心率多在50次/min左右,且多不伴有胸痛、胸悶癥狀。同時,我們對患者使用鹽酸地爾硫片以緩解、控制其冠脈痙攣,臨床治療效果顯著,患者胸痛、胸悶癥狀明顯改善,在門診隨訪半年內患者未出現明顯胸痛、胸悶癥狀,同期未再捕捉到陣發性竇性心動過緩心電圖。

[1] 李忠佑,盧長林,楊躍進,等.急性冠狀動脈綜合征抗血小板治療的新進展[J].中國心血管雜志,2014,28(5):334-337.

[2] 程慧磊.竇性心動過緩患者做動態心電圖檢查的必要性[J].江蘇實用心電學雜志,2013,22(4):756-757.

[3] 刁樹玲,李宗清,馬寶新.瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征合并心律失?；颊哐仔砸蜃拥挠绊慬J].中國老年學雜志,2015,35(8):2034-2035.

[4] Cakar MA,Sahinkus S,Aydin E.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome[J].J Cardiol,2014,61(1):24-28.

[5] 張繼鴻.急性冠脈綜合征心律失常[J].臨床心電學雜志,2009,18(4):302-311.

王益,女,1987-08生,本科,住院醫師

2017-03-16

R541.72

B

1007-6611(2017)07-0746-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.025