適度鎮靜對脊柱手術患者PCIA效果的影響

馬智聰，張曉廷

(山西醫科大學第二醫院麻醉科,太原 030001)

適度鎮靜對脊柱手術患者PCIA效果的影響

馬智聰，張曉廷

(山西醫科大學第二醫院麻醉科,太原 030001)

目的 探討脊柱手術患者術后靜脈自控鎮痛(PCIA)時,不同的鎮靜程度對PCIA使用效果的影響。 方法 選取山西醫科大學第二醫院2016-05～2017-02擇期行腰椎后路減壓椎間植骨融合術(PLIF)的男性患者120例,年齡50-65歲,術后疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分,依據Ramsay鎮靜評分標準,將Ramsay評分1-4分的患者分成1分組、2分組、3分組、4分組,采用BCS評分、Likert-5級評分法分別評估四組患者術后6 h的舒適度和滿意度,并記錄各組患者不良反應的發生情況。 結果 Ramsay評分1分組、2分組的BCS評分分別為(1.8±1.5)分和(1.9±1.2)分，明顯低于3分組(2.5±1.3)分、4分組(2.8±0.9)分,差異有統計學意義(P<0.05);1分組、2分組的惡心、嘔吐發生率高于3分組、4分組(P<0.05);3分組滿意度(3.1±0.9)明顯高于1分組、2分組、4分組(P<0.05)。四組均未發生明顯的呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應。 結論 脊柱術后6 h的PCIA患者,在VAS評分≤3分時,鎮靜程度為3分的患者不良反應的發生較少,舒適度和滿意度較高。

術后鎮痛; 鎮靜; 舒適度; 滿意度

完善的術后鎮痛可以加速手術患者術后康復的進程,降低術后并發癥發生率和死亡率,患者自控鎮痛術(PCA)已在臨床上普及[1]。PCA的臨床效果除了鎮痛以外,適度的鎮靜也不可或缺,術后焦慮不安、恐懼等情緒會使自主神經功能紊亂,進而使神經-免疫-內分泌系統功能失調,嚴重影響術后患者的快速康復[2]。本研究對脊柱手術后靜脈自控鎮痛(PCIA)的患者依據鎮靜評分進行分組觀測,評定術后6 h、VAS評分≤3分時,不同的鎮靜程度對患者PCIA的臨床效果、舒適度和滿意度的影響,為臨床術后鎮靜鎮痛方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西醫科大學第二醫院2016-05～2017-02擇期行PLIF術的男性患者共120例,年齡50-65歲,術后6 h的VAS評分≤3分,Ramsay鎮靜評分1-4分。

排除標準:①曾大量使用鎮痛劑或麻醉藥成癮的患者;②有慢性疼痛病史且長期服用鎮痛藥物(>3個月);③患有中樞系統性疾病;④排除多次手術且以往有過術后疼痛難忍經歷的患者。

將Ramsay評分為1,2,3,4分的患者定義為1分組、2分組、3分組、4分組;收集到1分組病例12例、2分組病例27例、3分組病例46例、4分組病例35例。

1.2 麻醉經過

患者入室后,開放靜脈輸液,常規監測BP、ECG、SpO2,麻醉誘導采用咪達唑侖0.1-0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1-0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.5-0.6 mg/kg、依托咪酯0.2-0.6 mg/kg序貫靜注,麻醉維持采用丙泊酚4-10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼8-15 μg/(kg·h)靜脈輸注,術中適時追加肌松劑和舒芬太尼,術畢患者清醒拔除氣管導管后,連接PCIA鎮痛泵送麻醉恢復室監護,1 h后送返病房。

1.3 PCIA鎮痛泵

本研究均采用“愛朋全自動注藥泵”,型號規格:ZZB-150,標稱容量為100 ml,負荷劑量2 ml/h,單次PCA量為0.5 ml,間隔時間為15 min,放置時間48 h。PCIA泵的藥物配伍不設限定。

1.4 觀察指標

①各組患者術后6 h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);②術后6 h舒適度評分采用BCS評分法,0分為持續疼痛;1分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分為深呼吸時也無痛;4分為咳嗽時也無痛;③術后6 h患者對PCIA效果的滿意度評分采用Likert-5級評分法:0分為完全不滿意;1分為較不滿意;2分為一般;3分為較滿意:4分為完全滿意;得分越高表示越滿意;④術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生率。出現以下任一情況為呼吸抑制:潮氣量VT≤5 ml/kg或低于基礎值的25%,呼吸次數RR≤8次/min,血氧飽和度SpO2≤90%,呼氣末CO2分壓PETCO2≥50 mmHg或呼吸停止時間>15 s。

1.5 統計分析

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用LSD-t檢驗,計數資料的統計采用Fisher確切概率法,水準α=0.05,P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般情況、VAS評分及手術時間的比較

四組患者的年齡、BMI指數、手術時間、術后6 h VAS評分的差異均無統計學意義(P>0.05,見表1)。

組別年齡(歲)BMI指數VAS評分手術時間(min)1分組580±60227±2025±081515±2262分組575±62219±1524±101517±1393分組565±69226±1826±081535±1704分組582±59219±1525±091580±168

組間比較均P>0.05

2.2 四組患者MAP、HR比較

術前組間MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05);術后6 h,隨著Ramsay評分增加MAP降低,1分組與2分組間差異無統計學意義(P>0.05),3分組與4分組間差異無統計學意義(P>0.05),但1分組、2分組分別與3分組、4分組相比較時,差異均有統計學意義(P<0.05);術后6 h隨著Ramsay評分增加HR降低,組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05,見表2)。

組別MAP(mmHg)HP術前 術后 術前 術后 1分組896±110949±72698±59775±242分組932±90932±90709±57737±39?3分組932±72888±77?#689±61662±23?#4分組896±97865±82?#706±54641±26?#△

與1分組比較,*P<0.05;與2分組比較,#P<0.05;與3分組比較,△P<0.05

2.3 四組患者惡心嘔吐發生率的比較

1分組和2分組的惡心嘔吐發生率分別高于3分組和4分組,差異有統計學意義(P<0.05);1分組與2分組之間、3分組與4分組之間差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表 3 四組患者惡心嘔吐發生率比較 例(%)

組別n惡心嘔吐 1分組123(25．0) 2分組276(222) 3分組461(22)?# 4分組351(29)?#

與1分組比較,*P<0.05,與2分組比較,#P<0.05

2.4 四組患者舒適度評分比較

組間兩兩比較,3分組的舒適度評分高于1分組、2分組(P分別為0.001,0.036),4分組的評分高于1分組、2分組(P分別為0.001,0.003),2分組高于1分組(P=0.044),4分組與3分組之間差異無統計學意義(P>0.05,見表4)。

組別舒適度評分 滿意度評分 1分組18±1513±112分組19±12?21±11?3分組25±13?#31±09?#4分組28±09?#26±09?#△

與1分組比較,*P<0.05;表示與2分組比較,#P<0.05;與3分組比較,△P<0.05

2.5 四組患者滿意度評分比較

4個實驗組滿意度評分由大到小依次為3分組>4分組>2分組>1分組,組間差異均有統計學意義(P<0.05);結果顯示，3分組與4分組相比(P=0.026),4分組與2分組相比(P=0.036),2分組與1分組相比(P<0.001),差異有統計學意義(見表4)。

2.6 其他不良反應

1分組中有1例患者于術后2 h發生寒戰,肌注曲馬多100 mg后緩解;4分組中有2例患者于術后6 h內發生心動過緩,靜注阿托品0.5 mg后糾正;四組患者均未發生明顯的呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應。

3 討論

疼痛作為第五大生命體征,其對機體的影響是多方面的,完善的術后鎮痛在改善手術患者就醫體驗的同時,也大大加速了術后康復的進程,目前廣泛應用于臨床的PCA技術,可以有效地緩解手術后的疼痛,改善了醫療質量,提升了醫療效率[3]。

然而,現在臨床上PCIA鎮痛泵的藥物配伍沒有統一的標準,麻醉醫師依據個人的臨床經驗和用藥習慣來加注不同劑量的各類藥物,因而就出現了多種多樣的PCIA泵配方。常用的藥物有如下幾類:阿片類受體激動劑,如舒芬太尼;阿片類受體激動拮抗劑,如地佐辛;COX-2受體抑制劑,如氟比洛芬脂;選擇性α2腎上腺素受體激動劑,如右美托咪定;5-HT3受體競爭拮抗劑,如昂丹司瓊。這幾類藥物的藥理機制不同,產生的鎮痛、鎮靜效果各異,藥物不良反應的發生率也不同,所以我們在臨床上可以發現,術后PCIA的患者盡管他們疼痛程度相當,但其精神狀態、舒適度和滿意度的表現卻大相徑庭,術后的康復進程也有很大的區別。

目前關于鎮靜對機體影響方面的研究認為,焦慮煩躁等情緒會對機體產生不利的影響,而有效的鎮靜可緩解各種負性心理、避免過度氧耗,對于身體應激反應具有明顯的抑制作用,在一定程度上減輕對心血管系統造成的影響,避免血壓過度增高造成意外[4]。同時,適度鎮靜可以使患者術后的緊張、焦慮情緒得到緩解,使圍手術期的血流動力學的穩定得到一定的改善[5],這一點在本研究中得到了驗證,隨著Ramsay評分的增加,患者的MAP和HP呈現出下降的趨勢,Ramsay評分為2分和3分的兩組患者,在術后6 h內均表現出平穩的血流動力學狀態。而鎮靜不充分則會導致機體分解代謝過度,免疫抑制,出現高凝狀態及交感神經過度激活引起的機體器官功能受損[6],我們在Ramsay評分1分的組別中,就有1例患者出現了術后寒戰;同時,Ramsay評分1分組和2分組發生惡心、嘔吐的病例數也高于后兩組。但鎮靜過度則可導致循環系統的不穩定、胃腸功能受到抑制以及認知功能障礙(嚴重時如譫妄等),造成患者手術后應激障礙,住院時間延長,病死率增加等[7],本項研究在Ramsay評分4分的組別中,就有2例患者出現了竇性心動過緩,需要引起我們的高度警覺。

以前關于術后鎮痛效果的大量研究,多側重于VAS評分,相對而言,本研究采用的BCS舒適度評分,則更關注患者的日常活動性感受,再結合Likert-5級滿意度評價,就可以對PCIA泵的臨床應用效果做出更綜合全面的評判。我們的研究結果顯示,對于這個年齡段的腰椎手術患者而言,Ramsay評分3分組的患者術后血流動力學穩定、惡心嘔吐等藥物副作用的發生率低、舒適度和滿意度最高。

在本次研究中,我們選取了VAS評分3分之內的術后患者,將Ramsay評分4分以下的進行分組比較,最終優選出Ramsay評分3分組;對于PCIA泵的藥物配伍沒做限定,下一步,我們會追溯Ramsay評分3分這個目標組別的藥物配比,得到幾套PCIA藥物配伍方案,服務于臨床工作。

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山西省衛計委科研基金資助項目(201601048)

馬智聰,男,1970-08生,副教授,E-mail:mazhicong@medmail.com.cn

2017-05-17

R614

A

1007-6611(2017)07-0740-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.023