Chiari畸形內鏡下寰枕減壓術27例的治療體會

牛志明，蘇盧海，張世淵

(1山西醫科大學附屬人民醫院神經外科,太原 030012;2山西省人民醫院神經外科;*通訊作者,E-mail:zsy19203@163.com)

Chiari畸形內鏡下寰枕減壓術27例的治療體會

牛志明1，蘇盧海1，張世淵2*

(1山西醫科大學附屬人民醫院神經外科,太原 030012;2山西省人民醫院神經外科;*通訊作者,E-mail:zsy19203@163.com)

目的 探討神經內鏡下行寰枕減壓術治療Chiari畸形患者的療效及并發癥,總結內鏡下寰枕減壓術的手術經驗。 方法 對術前經MRI檢查確診為Chiari畸形(伴或不伴脊髓空洞)的27例應用神經內鏡行寰枕減壓手術治療,術后對患者進行長期隨訪,進行療效與并發癥觀察。 結果 全部患者術后癥狀均有不同程度的改善,感覺障礙程度減輕,肢體肌力增強,神經電生理學損害減輕。術后未見明顯并發癥出現,合并脊髓空洞癥的20例患者中,8例術后空洞消失,11例程度減輕,1例未見明顯改變。 結論 內鏡下寰枕減壓術對周圍結構損傷輕微,對頸椎解剖結構影響小,方法可行,療效明確,定位準確,且術后恢復快,是一種新型、安全、有效的手術途徑。

Chiari畸形; 寰枕減壓; 神經內鏡; 脊髓空洞

Chiari畸形是以小腦扁桃體經枕骨大孔向下疝出為主要特征,存在多種臨床癥狀和解剖異常,但均不同程度的累及小腦的一種先天性畸形疾病。根據癥狀的嚴重程度,可以采取不同的治療手段,手術減壓是該病嚴重患者的首選,也是最有效的治療手段[1]。顯微鏡下寰枕減壓術是目前較為成熟的手術術式,但存在許多弊端。近年來,我院神經外科率先應用神經內鏡手術治療Chiari畸形27例,療效明顯,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007-01～2016-06收治Chiari畸形患者27例,男12例,女15例,年齡11-53歲,平均29.9歲。病程為2月-10年。所有患者均存在頭暈、頭痛癥狀,其余表現分別為肢體無力15例、感覺障礙17例及后組顱神經癥狀8例。其中顱神經癥狀主要表現為聲音嘶啞、吞咽困難及共濟失調等。

1.2 輔助檢查

27例患者均經MRI確診為Chiari畸形,其中10例患者同時行頸椎CT檢查。小腦扁桃體呈錐形向下超出枕骨大孔下緣5-10 mm不等。合并有脊髓空洞癥者20例,合并有輕度腦積水者6例,合并有扁平顱底與寰枕融合者8例,所有病例術前均行肌電圖與殘余尿檢查。

1.3 設備與器械

德國Karl-STORZ公司生產的硬質內鏡(包括0°,30°,70°鏡頭),照明系統,監視錄像系統,自動沖洗系統;內鏡固定臂,乳突牽開器、單鉤牽開器及脊柱神經內鏡專用牽開器,美國Medtronic公司生產的神經導航儀及高速磨鉆(包括各種型號的鉆石磨砂鉆頭),髓核鉗等內鏡器械和顯微器械。

1.4 手術方法

手術前后枕部貼敷mark進行標記刻盤,將數據導入神經導航系統。行氣管插管全麻后,取俯臥位或側臥位,頭架固定,頭稍前屈使頸背部伸展。以枕骨大孔骨緣、枕外隆突等骨性標志為參考點進行導航注冊。注冊成功確認無誤后,對術區進行消毒鋪巾。

以寰枕交界區為中心,在發際以下、C2棘突以上切開皮膚,皮膚切口位置應根據患者后顱窩的形態及個體差異進行適當調整,原則上對準枕骨大孔和C1棘突,切口長約2-3 cm。用內鏡固定臂固定內鏡,安裝錄像和沖洗系統,在內鏡直視下逐層分離皮下組織、肌肉、韌帶至C1后弓,顯露范圍一般為枕大孔上3 cm,枕大孔中線側方1.5-2 cm,下方顯露至C2棘突上緣,注意顯露過程應始終保證位于中線,以免在狹窄的空間內迷失方向,引起神經血管損傷。顯露充分后,置入脊柱內鏡管狀擴張器,經內鏡通道置入內鏡,在直視下顯露枕骨大孔后緣,暴露寰椎、樞椎和頸2椎板及棘突,通過工作通道置入高速磨鉆,磨除骨質操作前再次明確中線,對枕骨大孔后緣骨質及寰椎、樞椎部分椎板、棘突進行磨除,磨除骨質時以中線為界,左右交替進行,術中不常規切開硬膜,不做硬膜下探查,減壓后徹底止血,硬膜破損可使用生物膠配合筋膜或肌肉修補,觀察未見出血及腦脊液漏后,退出牽開器,深部肌肉組織縫合使用免打結縫線,逐層縫合切口各層組織結構,結束手術。

1.5 隨訪

對全部病例通過信函、電話和復診等方式進行長期隨訪,隨訪4月-3年,平均隨訪13.6月。內容包括臨床癥狀體征、影像學表現、并發癥的發生情況等,隨訪手段為MRI、CT檢查和肌電圖檢查。

2 結果

本組27例患者均在神經內鏡下成功完成寰枕減壓術(減壓效果見圖1),術中未出現明顯異常。住院時間為8-17 d,術后出院前有15例(55.6%)患者癥狀即有所改善,其中3例患者術后第2天即自覺肢體麻木癥狀緩解,肢體較術前有力。合并脊髓空洞癥的20例患者中,8例術后空洞消失,11例程度減輕,1例未見明顯改變。本組術后未見感染、局部積液及腦脊液漏發生,未見癥狀加重病例。27例患者手術前后癥狀改善情況見表1。術后3月復診，肢體無力的改善率100.0%，感覺障礙改善率76.5%，后組顱神經癥狀改善率為75.0%。

圖1 術中神經內鏡下寰枕減壓手術效果

表 1 27例患者手術前后癥狀改善情況(例)

時間療效肢體無力感覺障礙后組顱神經癥狀術前15178術后1d改善331穩定12147術后1周改善8103穩定775術后1月改善12135穩定343術后3月改善15136穩定042

3 討論

寰枕減壓手術作為治療Chiari畸形的最為常用的手術術式[2]。近來,有多位學者[3,4]分別報道了應用神經內鏡治療Chiari畸形,療效較為確切,且創傷更加輕微。

Chiari畸形根據病因和病變程度可以分為4型[5-7],而內鏡下寰枕減壓術主要適用于Ⅰ型或伴有輕微脊髓空洞癥的Ⅱ型患者,對于伴有嚴重的脊髓空洞癥的Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型患者不宜行單純寰枕減壓手術。對于術中是否打開硬膜、是否探查四腦室出口、是否需要切除小腦扁桃體等尚存在不同意見,一般不再主張行小腦扁桃體切除[4,8,9]。結合各項檢查,本組合并脊髓空洞癥的患者分型應該為伴有輕微脊髓空洞癥的Ⅱ型患者。由于患者脊髓空洞癥的癥狀并不嚴重,且脊髓空洞的發生主要原因是后顱窩容積狹小與枕骨大孔梗阻導致腦脊液循環通路障礙,故單純神經內鏡下寰枕減壓術可解除后顱窩梗阻及小腦扁桃體受壓,恢復腦脊液正常的循環和脊髓功能。20例患者均順利完成寰枕部減壓操作,術后恢復良好,未見明顯并發癥,說明對于伴有輕度脊髓空洞癥的Chiari畸形的Ⅱ型病人,行單純寰枕減壓術即可達到良好的手術療效,隨著壓迫的解除,恢復腦脊液正常循環,空洞會逐漸縮小甚至消失,沒有必要早期進行空洞分流術。本組1例患者術前檢查發現存在延頸髓交界處囊性占位,術中切開硬脊膜后鏡下見病變為團狀富血管組織,征求家屬建議后決定對病變不進行處理,遂人工硬膜修補嚴密縫合。縫合的過程中我們采用了倒鉤線進行縫合,以期達到嚴密縫合的目的,術后患者未發生腦脊液漏并發癥,痊愈出院,證明該措施切實可靠。

神經內鏡下寰枕減壓術是一種有別于顯微鏡下手術的另一種微侵襲手術技術,我們在手術過程中有以下體會:①內鏡下手術的難點之一為精確定位中線,尤其是在完全暴露枕骨、寰椎,磨除骨質前。術前應通過細致的閱讀影像學資料(尤其是頸椎部CT與MRI),進行精確定位,必要時術前進行X-ray下定位,否則術中定位不準可能需要擴大切口,與微創的目的背道而馳。若術前未能精準定位,術中可以實時通過G臂攝片,保證手術入路始終位于后正中線,避免損傷側方椎動脈導致出血并發癥。術中定位技巧是以寰椎后結節為參考物,若解剖結構不清晰,可改為樞椎棘突為標記。②手術需全程在內鏡直視下進行?！爸币暋笔莾如R與肉眼直視或顯微鏡下手術操作的顯著區別。隨著術野的加深,內鏡需要逐步跟進,始終保持術區解剖在內鏡直視視野下,以此彌補內鏡深度感與立體感的缺乏。③內鏡管狀擴張器植入后可由支撐臂或助手把持固定,前者可以解放出助手雙手行“雙人四手”操作及最大程度地提供操作空間。支撐臂固定術中需要根據需要不斷進行調整,不能一勞永逸,否則將難以發揮內鏡手術機動靈活的特點。若由助手把持,則進退靈活,但往往把持時間長易疲勞,固定缺乏穩定性,視野存在輕微的晃動,且易限制術者器械操作空間,術中應根據具體情況采用不同的固定方式。④應用高速磨鉆磨除枕骨大孔后緣及寰樞椎骨質時為內鏡手術又一難點,需加倍小心,左右交替磨除范圍均勻一致,防止暴力操作將硬膜及蛛網膜磨破導致腦脊液漏發生;我們不建議使用咬骨鉗咬除骨質,因為應用咬骨鉗咬除過程中會造成對小腦扁桃體和延頸髓的交替性壓迫與緩解,易引起術后組織水腫,導致并發癥發生。若必須應用咬骨鉗咬除骨質時,我們強調操作輕柔,原位將骨質咬碎后再取出,嚴禁咬住后暴力撕拉。⑤術中如發生腦脊液滲漏,應在內鏡下找到破裂口。若破口較小可應用雙極電凝同時夾持破口兩側電灼使破口收縮閉合;若破口較大,可取大于破口面積的筋膜或肌肉應用少量生物膠進行閉合,噴灑生物膠時應謹防滲入硬膜下損傷神經。另外,生物膠的使用有影響減壓效果的可能。如修補效果不確定,可于術后即行腰大池置管引流,腰大池引流留置時間應個體化決定。⑥在磨除骨質的過程中對高速磨鉆間歇性生理鹽水沖洗,以防高溫傳導造成神經組織的灼傷,操作時需助手手持吸引器緊密配合,做到不干擾術者操作、及時吸除沖洗水及煙霧保持術野清晰。

我們總結內鏡手術適應證為:①適用于單純Chiari畸形的Ⅰ、Ⅱ型,或合并有無手術指征的輕度脊髓空洞;②不適用于復雜病例，如合并嚴重脊髓空洞、寰樞椎脫位等其他先天畸形病患。

此外,我們對本組中3例患者手術中使用了導航輔助引導,我們的體會是寰枕部導航可行,但較常規顱腦手術術中導航要求更高,且術中易發生導航漂移。因為術中對寰樞椎進行操作過程中會使椎體軸線發生變化,椎體周圍軟組織的支持充填作用發生改變,所以靶點容易漂移。該部位的導航需要術前進行mark標記或結合術中G臂采用脊柱導航系統以減少術中漂移的發生。

神經內鏡下寰枕減壓術更加微創、安全,且療效明確,術后恢復快,是Chiari畸形手術治療新術式的探索。神經內鏡下手術優點較為突出,但缺點同樣明顯,內鏡下手術操作繁瑣,對設備要求高,需要專業訓練。單純寰枕骨性減壓手術簡單,在神經內鏡下手術可鍛煉術者與助手的內鏡下操作的基本功及默契程度,對以后內鏡下開展復雜手術奠定良好基礎。

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牛志明,男,1988-08生,碩士,E-mail:924411475@qq.com

2017-03-01

R651.1

A

1007-6611(2017)07-0737-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.022