彩色多普勒超聲診斷腎癌合并多處腎動靜脈瘺并CT增強對照1例

劉美含,陳恩琪,孫志霞,王琳琳,譚文佳,王琦美慧

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033)

*通訊作者

彩色多普勒超聲診斷腎癌合并多處腎動靜脈瘺并CT增強對照1例

劉美含,陳恩琪,孫志霞*,王琳琳,譚文佳,王琦美慧

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，51歲。體檢時發現右腎腫物2周就診，臨床表現僅有腰痛，無其他明顯癥狀，有高血壓病史，161/78 mmHg，其余查體無明顯異常。右腎靜脈-下腔靜脈彩色多普勒超聲檢查提示：右腎上極可見一實質不均質低回聲，大小7.5 cm×7.5 cm×9.1 cm，周邊有界限，低回聲內及腎內見明顯迂曲擴張走行的無回聲，CDFI：無回聲內見明亮血流信號充盈，為曲張的腎內血管，右腎動脈主干腎門處、局部腎內分支、腫瘤內動脈局部(至少3處)可見花色血流信號，局部流速均明顯增快，較快處流速達3.5 m/s，血流速度曲線呈“毛刺狀”改變；相鄰靜脈內血流信號局限性增寬，流速增快，達1 m/s。超聲診斷：右腎占位、右腎動脈腎門處及腎內分支多處動-靜脈瘺(圖1-4)。CT腎平掃+增強顯示：右腎略增大，右腎上極可見不規則軟組織密度影，邊界欠清，大小7.0 cm×7.7 cm×9.3 cm，密度不均，其內可見斑片狀更低密度影，CT值為-5-52HU，病灶局限性向右側腎門突入。增強掃描：右腎上極病灶處動脈期明顯強化，靜脈期強化程度下降，其內更低密度影未見強化；動脈期右腎上極病灶內可見多發預期、增粗動脈血管影，并局部右腎靜脈交通，右腎靜脈密度增高，與動脈密度相近；靜脈期右腎上方可見迂曲擴張靜脈血管影，并引流入下腔靜脈。CT診斷：右腎上極占位，考慮右腎細胞癌，并右腎動脈-靜脈瘺形成可能性大。患者彩色多普勒超聲結果與CT結果一致，行右腎根治術。術后病理檢查報告為透明細胞癌 Fuhrman核分級：I級；免疫組化：RCC(+)CD10(+)Vim(+)CK7(-)EGFR(+)P53(-)Ki67(1%+)。患者術后情況良好。

2 討論

腎透明細胞癌(CCRCC)約占腎癌的70%[1]，是臨床最常見也是惡性程度最高的病理類型[2]。近年來，二維、彩色多普勒超聲檢查技術的發展已極大提高了超聲檢查在腎臟病變的應用范圍和診斷準確率[3]。彩色多普勒超聲目前主要用于觀察腎腫瘤周邊和內部的血流分型，臨床常用于與超聲造影檢測腎腫瘤微血管血流灌注相對照的診斷依據[4]。雖然有研究結果表明[5]，腫瘤血管延長、結構紊亂、扭轉、血管壁不完全甚至斷續等可增加毛細血管動-靜脈瘺的形成，使腫瘤區域的血流動力學發生改變。腎透明細胞癌病灶血管形成豐富[6]，但常規彩色多普勒血流顯像及能量多普勒均不能理想顯示腫瘤內部血流特征，超聲造影的表現也只能反應腫瘤內部血管密度、血管扭曲和動-靜脈瘺存在的程度[7]，并不能直接顯示腫瘤內部動-靜脈瘺的存在。

腎臟動靜脈瘺(RAVF)臨床比較罕見，分為原發性、繼發性和特發性三類。不同病因病理的腎動靜脈瘺，發病率不同，臨床表現也不同。原發性RAVF約占20%[8]，其中72%的患者首發癥狀為肉眼血尿，一般表現為突發，癥狀較重，出血量大，可出現泌尿系統內血塊填塞，引起腎絞痛、惡心嘔吐、排尿困難等，嚴重者可出現失血性休克，也可表現為間歇性出現。其主要原因是由病變多位于血管平滑肌菲薄的集合系統黏膜下層，靜脈壓增高后易引起破潰出血[9]；出現高血壓者約20%；目前，原發性RAVF多認為是出生時腎動靜脈發育異常、動靜脈之間吻合支殘存或先天性動脈瘤侵蝕入緊鄰靜脈所致，。繼發性RAVF最多見，約占70%[8,10]，具體原因包括外傷、腫瘤、炎癥及醫源性因素，隨著腎穿刺活檢、經皮腎鏡手術和檢查的廣泛開展，繼發性RAVF明顯增多[11]；其中出現肉眼血尿者僅為21%，高血壓占59%[12]，主要由于大量血液分流，導致供血動脈遠端腎組織因缺血萎縮而分泌大量腎素；而內瘺嚴重時，靜脈回心血量增加，亦可導致血壓升高[13]；特發性RAVF最少見，一般認為是腎臟的假性動脈瘤破潰入鄰近靜脈形成[14]。

原發性RAVF常發生于發生在腎中央區域靠近腎門，可累及腎動脈分支、節段，葉間動脈支；繼發性RAVF中，外傷、醫源性等因素引起者，多表現為單支迂曲擴張的動脈與靜脈直接相通；炎癥與腫瘤等因素引起者，可累及一處或多處血管。RAVF典型表現為局部迂曲、延長、環狀擴張的動脈及靜脈，腎內靜脈曲張或海綿狀改變，常有明顯的血管紆曲和血管螺旋狀排列，涉及單一血管或一簇血管[14]。

RAVF及腎癌的診斷方法包括超聲、CT、MRI、腎動脈造影等。彩色多普勒超聲是對血流變化敏感，是腎臟疾病檢查的首選方法，可同時對腎臟腫瘤及RAVF進行評價，與腎臟CT增強和腎動脈造影一起被臨床認為最具診斷價值的影像學檢查。彩色多普勒超聲可以顯示腎動-靜脈瘺所產生的血流動力學變化，但是對較小的動靜脈瘺可能不敏感。CTA與MRA近年來都在RAVF的診斷中有所應用，目前腎動脈造影仍是診斷的“金標準”，尤其是采用數字DSA技術后，可以發現很小的動靜脈瘺[13]。

本例患者為腎透明細胞癌合并動-靜脈瘺，彩色多普勒超聲顯示腎動脈主干腎門處、局部腎內分支、腫瘤內動脈局部(至少3處)動靜脈瘺。根據患者僅出現高血壓，無明顯血尿等其他癥狀的臨床表現，考慮為腫瘤源性的繼發性RAVF。原因可能為腫瘤細胞侵蝕血管壁或腫瘤新生血管即存在動靜脈瘺可能。彩色多普勒超聲根據腎上極實質性回聲內無回聲區域高速花色血流信號充填，并利用頻譜多普勒探及瘺口處高速湍流血流頻譜，同時準確的對腎腫瘤與RAVF進行診斷，同時被CT增強檢查證實診斷，為臨床提供了準確有效的影像學資料，目前臨床少有報道。

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