老齡患者泌尿外科手術后出現譫妄的術前危險因素研究

胡華鉑,陳 晨

(1.安康市中醫醫院 麻醉科,陜西 安康725000;2.陜西省結核病防治院 麻醉科,陜西 西安710100)

*通訊作者

老齡患者泌尿外科手術后出現譫妄的術前危險因素研究

胡華鉑1,陳 晨2*

(1.安康市中醫醫院 麻醉科,陜西 安康725000;2.陜西省結核病防治院 麻醉科,陜西 西安710100)

目的 探討老年患者行泌尿外科手術后譫妄的發生情況及其術前危險因素分析。方法 選取2014年1月至2014年12月于我院行泌尿外科手術老年患者(平均年齡為74.6±0.6歲)80例為本研究的研究對象。個人、醫療和認知功能等數據、術前藥物、手術實施、血流動力學控制等細節被收集用于預測譫妄的發生。手術后根據患者一周內的譫妄發生情況將其分組。結果 譫妄在泌尿外科手術后第一天發生，持續3.0±0.4天。術后發生譫妄的老年患者年齡偏大，有譫妄史，其工具性日常生活活動受到嚴重影響，且畫鐘測驗得分偏低。手術麻醉過程中，多數患者發生低血壓。結論 年齡、認知功能狀態及譫妄史是老年患者泌尿外科手術后發生譫妄的術前高危因素。

老齡患者；泌尿外科；譫妄；危險因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:1190)

譫妄是一組表現為廣泛的認知障礙尤以意識障礙為主要特征的綜合征，常因腦部彌漫、暫時的中毒感染或代謝紊亂等引起，是各種外科手術后常見的神經系統并發癥[1]。該病癥在老年患者中更為多見，研究顯示約有15%-53%老年患者會發生術后譫妄，尤其監護病房老年患者的譫妄發生率高達80%[2-4]。譫妄不僅會延長患者住院時間，增加經濟負擔，而且會增加并發癥的發生率和死亡率，甚至可能發展成為永久性認知障礙。因此，掌握術后譫妄發生的高危因素并進行適當干預，對于降低譫妄發生率有重要意義。本文對我院的老齡患者泌尿外科手術后譫妄的臨床特點及其術前危險因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月至2014年12月于我院行泌尿外科手術老年患者80例為研究對象，其中包括男性71例和女性9例，平均年齡是74.6?0.6歲(范圍是63-88歲)。排除嚴重功能或認知損傷(簡易精神狀況檢查表MMSE<10分)患者。將行大(開放性)、小(內窺鏡手術)手術患者納入標準。開放性手術包括恥骨后前列腺癌根治術(radical retropubic prostateomy,RRP)、根治性腎切除術(radical nephrectomy,RN)和根治性膀胱切除術(radical cystetomy,RC)。內窺鏡手術包括經尿道前列腺切除術(transurethral resectioin of prostate,TURP)。所有患者自愿參加本次實驗并簽署知情同意書，且我院倫理委員會批準此次臨床實驗。

1.2 麻醉類型

為排除不同麻醉方式對患者神經系統的影響，所有開放性手術和內窺鏡手術均在全身麻醉下進行。手術期間每隔5 min監測患者的收縮壓和舒張壓。低血壓被定義為收縮壓降在90 mmHg以下需要加壓或液體復蘇的血壓。特別關注患者的低氧飽和度和術后疼痛情況，根據臨床需求定時給予氧氣，疼痛一般通過腰椎硬膜外導管或靜脈病人自控鎮痛來控制。

1.3 神經心理學和多維評估

術前，對每例患者進行一組認知功能綜合評估，包括簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]評估、老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)[6]評估、畫鐘測驗評估(clock drawing test,CDT)[7]、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)及工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living,IADL)[8]評估。ADL評定反映患者較粗糙的運動功能，適用于較重的殘疾，而IADL評定反映患者較精細的運動功能，適用于較輕的殘疾。根據《精神疾病的診斷和統計手冊》即DSM-IV-TR，利用混亂評估方法(confusion assessment method,CAM)[9]評估患者的混亂狀態進而篩查譫妄的發生。若患者同時滿足四個基本標準，則認為譫妄發生或有譫妄病史，分別為(1)意識障礙，伴有注意力的集中、持久或變換目標能力的降低；(2)認知改變或出現知覺障礙而又不能用已有的癡呆來解釋；(3)短時間內發生并在一天內有所波動；(4)從病史、體格檢查或實驗室檢查可找到病因。

1.4 統計學分析

研究產生的數據使用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計數資料和計量資料組間比較分別采用χ2檢驗及兩獨立樣本t檢驗(兩組資料方差齊性條件下)。當P<0.05時，表示兩組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的手術方式及譫妄發生情況

本研究招募的80例患者中，14例行開放性手術，66例行內窺鏡手術。所有患者中有2名女性和6名男性(10%)在泌尿外科手術后有譫妄行為。具體患者的手術方式及譫妄發生情況見表1。

表1 患者的手術方式及譫妄發生情況，n(%)

2.2 泌尿手術后有、無譫妄兩組患者的情況對比

患者在泌尿外科手術后第一天便發生譫妄，平均持續3.0±0.4天，有無術后譫妄的患者資料見表2。從表2可以看出有譫妄一組患者的平均年齡大于無譫妄一組(78±1.30 vs 74±0.59)，且兩組的年齡差異具有顯著統計學意義(P=0.036)，這表示年長患者在泌尿外科手術后更容易發生譫妄，年齡是譫妄發生的高危因素之一。兩組患者的譫妄史也具有顯著差異，即有譫妄史患者在手術后發生譫妄的幾率更大(38% vs 6%，P=0.003)，因此譫妄史是術后譫妄的另一重要危險因素。另外，有譫妄組患者與無譫妄組相比，在手術過程中更容易發生低血壓(63% vs 28%，P=0.022)。兩組患者在性別、教育程度、入院前服用處方藥數等指標上均無顯著性差別(No statistically significant,縮寫為ns)。除此之外，所有術后譫妄患者的生化參數、血液動力學數值及甲狀腺功能測試情況均類似。

表2 泌尿手術后有、無譫妄兩組患者的情況對比

2.3 患者術前認知功能的評估得分

比較有、無譫妄兩組患者的認知功能評分，我們發現泌尿手術后發生譫妄的一組患者的畫鐘測驗評估得分即CDT得分明顯低于無譫妄一組(16.27±1.43 vs 18.39±0.13，P=0.041)且前組患者的工具性日常生活活動能力的功能損害強于后組(0.89±0.37 vs 0.17±0.05，P=0.016)，這表明前組患者的認知功能低于后組。

表3 患者認知功能的評估得分

3 討論

譫妄是住院患者尤其老年患者中常見的一類復雜神經精神疾病,該病發生率與手術類型及麻醉方式密切相關。例如，外科手術后有較高的譫妄發生率(40%-60%)而眼科手術的譫妄發生率較低(<5%)，全麻術后三天內譫妄率明顯高于硬膜外麻醉[10]。譫妄發現率低、常被忽視且后果嚴重，而實際上約1/3的病例可被預防[11]，因此掌握譫妄在各外科手術前的高危因素有助于患者術后譫妄的有效避免。

本研究招募的泌尿外科手術患者中發生譫妄的比率為10%(8/80)，證明了之前的結論，即泌尿外科手術可引起較低的譫妄發生率[12]。結果顯示有譫妄一組患者的平均年齡大于無譫妄一組(78±1.30 vs 74±0.59)，且兩組的年齡差異具有顯著統計學意義(P=0.036)，這表示年長者在泌尿外科手術后更容易發生譫妄，年齡是譫妄發生的高危因素之一。兩組患者的譫妄史也具有顯著差異，即有譫妄史患者在手術后發生譫妄的幾率更大(38% vs 6%，P=0.003)，這與之前的研究結果一致[13,14]。我們還發現發生譫妄一組患者的畫鐘測驗評估得分即CDT得分明顯低于無譫妄一組且前組患者的工具性日常生活活動能力的功能損害強于后組，這表明術前認知功能損害患者在泌尿外科手術后更易發生譫妄。另外，從本實驗可以看出畫鐘測驗評估方法與簡易精神狀態檢查量表法在預測術后譫妄方面具有更高的敏感性。這一結論也暗示著起初認知錯亂存在時，由CDT評估的皮質-皮質下神經元連接中斷或者視覺損害及失用在預測術后譫妄方面時比一個整體的認知損傷更為關鍵[7,15]。研究中有、無譫妄兩組患者的教育水平是有差別的(7.76±1.55 vs 9.02±0.43)，正如其它實驗所述[16]。但是由于有譫妄組患者的研究對象數目較少，兩組間無顯著統計學差異，增加所研究的患者數目可能會使得該差異更加顯著。與譫妄相關的另一危險因素是工具性日常生活活動能力評估中的功能下降。在本研究中，IADL評估方法在預測譫妄方面比ADL方法更加敏感，進一步證明了前期的功能惡化足以引發譫妄發生，因此功能狀態的評估是術前評估的一個重要問題。

總的來說，年齡、認知功能狀態及譫妄史是老年患者泌尿外科手術后發生譫妄的高危因素。

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Preoperative risk factors for postoperative delirium after urological surgery in the elder patients

HUHua-bo1,CHENChen2*.

(1.DepartmentofAnesthesia,ChineseMedicineHospitalofAnkangShaanxiAnkang725000,China;2.DepartmentofAnesthesia,TuberculosisPreventionandControlHospital,ShanxiXian710100)

Objective To investigate the occurrence of postoperative delirium (POD) in the elder patients undergoing urological surgery and the preoperative risk factors.Methods Eighty elder patients (average age of 74.6±0.6 years) undergoing urological surgery in our hospital from January 2014 to December 2014 were chosen in this study.Personal,medical,cognitive and functional data,preoperative medications,conduct of surgery and details of hemodynamic control were collected as predictors of delirium.After surgery,patients were divided on the basis of delirium onset within the observation period of a week.Results Delirium started at the first postoperative day and lasted 3.0±0.4 days.The patients with POD were significantly older,had a previous history of delirium,were more impaired in the instrumental activities of daily living and had poorer clock drawing test scores.During the anesthesia,hypotensive events occur in most patients.Conclusion Age,cognitive and functional status,and previous history of delirium are the high-risk factors of POD for the elder patients undergoing urological surgery.

elder patients;urological surgery;delirium;risk factors

1007-4287(2017)07-1190-04

R749.2

A

胡華鉑(1979-),男，陜西安康，本科，主治醫師，現于安康市中醫醫院麻醉科工作，研究方向：全身麻醉與認知功能障礙的研究;陳晨：男，本科，主治醫師。

2016-06-15)