多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗的中醫證型特征研究

李 娟 吳婉婷 宋金龍 賴毛華 劉 華 馬紅霞 夏 陽

(1 廣州醫科大學附屬第一醫院,廣州,510120; 2 廣州中醫藥大學,廣州,510006)

思路與方法

多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗的中醫證型特征研究

李 娟1吳婉婷2宋金龍1賴毛華1劉 華1馬紅霞1夏 陽1

(1 廣州醫科大學附屬第一醫院,廣州,510120; 2 廣州中醫藥大學,廣州,510006)

目的:探討多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)合并胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR)各中醫證型的分布規律及臨床內分泌和糖脂代謝的特點。方法:選取2014年1月至2016年1月廣州醫科大學附屬第一醫院收治的PCOS合并IR患者78例并根據中醫四診分型,并選取同齡健康女性26例為對照,觀察其一般情況及臨床內分泌、代謝指標,包括年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、空腹血糖、空腹胰島素、總膽固醇(Cholesterol,CHOL)、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High Density Lipoproteins,HDL)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein,LDL)、載脂蛋白A1(Apolipoprotein A-1,ApoA-1)、載脂蛋白B(Apolipoprotein B,ApoB)、卵泡刺激激素(Follicle-stimulating Hormone,FSH)、黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)、泌乳素(Prolactin,PRL)、睪酮(Testosterone,T),比較各項指標的組間差異。 結果:78例PCOS患者脾虛痰濕證52.56%,腎虛證23.08%,肝郁證24.36%。脾虛痰濕組的體質指數(Body Mass Index,BMI)、腰臀比(Waist-to-hip Ratio,WHR)、胰島素穩態模型指數(Homeostasis Model of Assessment for Insulin Resistance Index,HOMA-IR)、LH、LH/FSH、T、CHOL、TG、HDL、LDL、APOA-1及APOB均顯著高于正常對照組(P<0.05),肝郁氣滯組WHR、HOMA-IR、LH、LH/FSH以及T均顯著高于正常對照組(P<0.05),腎虛組HOMA-IR、LH、LH/FSH以及TG均顯著高于正常對照組(P<0.05)。腎虛組和肝郁氣滯組的BMI和WHR,以及肝郁氣滯組的TG均顯著低于脾虛痰濕組(P<0.05)。結論:PCOS脾虛痰濕證IR發生率高于肝郁氣滯證和腎虛證,且脾虛痰濕證具有更明顯的肥胖、內分泌及脂代謝紊亂。

多囊卵巢綜合征;胰島素抵抗;中醫證型;特征

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是現代婦產科的疑難疾病,不僅表現卵巢生殖障礙,而且有糖、脂代謝異常,病癥覆蓋婦女一生,是影響女性生殖健康和生命質量的重大疾病。其病因和發病機制尚不十分清楚,以高雄激素血癥和高胰島素血癥為主要病理特征,其中胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR)是其發病的中心環節和基本的致病基礎[1-2],糖脂代謝紊亂是其基礎病理改變。據調查,近40%患有PCOS的女性都有IR的表現[3]。

中醫學中雖然沒有PCOS的病名,但根據其臨床表現主要歸屬為“月經失調”“閉經”“不孕”等范疇。辨證論治是中醫診療的基礎,體現了中醫學理論的特色。中醫認為其病主要在脾、腎兩臟,同時還涉及肝。本文將從PCOSIR各中醫證型所表現的內分泌、糖脂代謝的特點進行探討,旨在總結、歸納各證型PCOSIR的特點,為PCOS臨床辨病和辨證相結合尋找規律,從而提高中醫藥防治PCOSIR的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月于廣州醫科大學附屬第一醫院中西結合婦科門診就診的PCOS合并IR患者78例,年齡20～40歲,平均年齡(27.67±3.70)歲;另招募健康女性26例,年齡20～38歲,平均年齡(28.08±5.25)歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS診斷標準 參照2003年修訂的Rotterdam標準診斷PCOS:具備以下3條中的2條,即可診斷為PCOS,即1)月經稀發/閉經;和/或2)經陰道超聲直徑≤9 mm的竇卵泡數量>12個或卵巢體積>10 mL;和/或3)臨床或生化高雄激素血癥。月經稀發被定義為周期>35 d,或在過去的1年中月經來潮<8次。閉經定義為2次經間隔時間>90 d。生化高雄的定義是睪酮(Testosterone,T)≥60 ng/dL[4];臨床高雄激素血癥的定義是Ferriman-Gallwey(FG)評分≥5分[5]。

1.2.2 IR診斷標準 IR通過胰島素穩態模型指數(Homeostasis Model of Assessment for Insulin Resistance Index,HOMA-IR)來評價,HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。其中HOMA-IR≥2.14被認定為IR[6]。

1.2.3 中醫證型診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]中的有關標準并結合臨床,將PCOS合并IR患者分為腎虛型、肝郁氣滯型及脾虛痰濕型。

1.3 納入標準 年齡20～40歲;符合以上診斷標準;簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)排除其他內分泌疾病,如高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質增生癥、未矯正的甲狀腺疾病、庫欣綜合征、糖尿病等。2)近3個月使用過激素類藥物或中藥者。3)近3個月接受過針刺治療者。

1.5 研究方法

1.5.1 指標測定 測定健康對照組受試者及PCOS患者的身高、體重、腰臀圍、多毛評分,并于月經第2～5天,空腹12 h后,次日清晨8～10時采血,測定血清卵泡刺激激素(Follicle-stimulating Hormone,FSH)、黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)、泌乳素(Prolactin,PRL)、T,空腹血糖、空腹胰島素,總膽固醇(Cholesterol,CHOL)、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High Density Lipoproteins,HDL)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein,LDL)、載脂蛋白A1(Apolipoprotein A-1,ApoA-1)和載脂蛋白B(Apolipoprotein B,ApoB)。各項指標均統一由廣州醫科大學附屬第一醫院檢驗科檢測。

1.5.2 中醫辨證分型 由2名中醫/中西醫婦科醫生依據主要證候進行中醫辨證分型。

2 結果

2.1 PCOSIR不同中醫證型分布 依據上述中醫證型診斷標準及主要證候,將就診的78例PCOSIR患者進行中醫辨證分型:腎虛證患者18例(23.08%),脾虛痰濕證型患者41例(52.56%),肝郁氣滯證型患者19例(24.36%)。

2.2 PCOSIR不同中醫證型與體重指數及腰臀比的相關性 經Kruskal-Wallis分析結果顯示,脾虛痰濕組的體質指數(Body Mass Index,BMI)顯著高于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),肝郁氣滯組和腎虛組BMI顯著低于脾虛痰濕組,差異有統計學意義(P<0.05),腎虛組和肝郁氣滯組BMI比較差異無統計學意義(P>0.05);脾虛痰濕組和肝郁氣滯組的腰臀比(Waist-To-Hip Ratio,WHR)顯著大于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),腎虛組和肝郁氣滯組WHR顯著小于脾虛痰濕組,差異有統計學意義(P<0.05),腎虛組和肝郁氣滯組WHR比較,差異無統計學意義(P>0.05),但PCOS各組WHR均>0.8(中國預防醫學科學院等對4萬余中國人群抽樣調查后建議我國女性腹型肥胖的臨界值為WHR>0.8)即為腹部脂肪堆積。見表1。

表1 PCOSIR不同中醫證型BMI、WHR比較

注:與正常對照組比較,*P<0.05；與脾虛痰濕組比較,△P<0.05。

2.3 PCOSIR不同中醫證型與HOMA-IR的相關性 經Kruskal-Wallis分析結果顯示,PCOS各組HOMA-IR均顯著高于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),但PCOS各組間HOMA-IR比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 PCOSIR不同中醫證型與激素水平的相關性 經Kruskal-Wallis分析結果顯示,PCOS各組LH及LH/FSH均顯著高于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),但PCOS各組間LH及LH/FSH比較,差異無統計學意義(P>0.05)。脾虛痰濕組和肝郁氣滯組T顯著高于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),腎虛組與正常對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),且PCOS各組間T差異無統計學意義(P>0.05)。PCOSIR各組PRL與正常對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),且PCOS各組間PRL比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 PCOSIR不同中醫證型HOMA-IR比較

注:與正常對照組比較,*P<0.05。

2.5 PCOSIR不同中醫證型與脂代謝的相關性 經方差分析和Kruskal-Wallis分析結果顯示,脾虛痰濕組CHOL、TG、LDL以及APOB各指標均顯著高于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),HDL和APOA-1均顯著低于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。腎虛組僅TG顯著高于正常對照組,差異有統計學意義(P<0.05),其余指標與正常組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。肝郁氣滯組各指標與正常組比較均無統計學意義(P>0.05)。僅肝郁氣滯組TG顯著低于脾虛痰濕組,差異有統計學意義(P<0.05)。其余指標PCOS各組間兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

IR主要表現為高胰島素血癥和胰島素信號轉導通路的缺陷。高胰島素血癥抑制肝臟性激素結合球蛋白的合成,導致循環中游離雄激素水平升高,從而刺激外周脂肪組織轉換雄激素為雌酮,導致雌激素水平升高。升高的雌激素正反饋刺激垂體LH分泌,增加LH/FSH比值,從而導致卵泡發育異常、閉鎖;此外LH的分泌增加還會進一步刺激卵巢分泌T增多,加重高雄激素血癥,后者導致了月經紊亂、卵巢囊腫、多毛和無排卵性不孕的發展[8]。此外,IR患者患上糖耐量受損、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化和血管疾病較健康婦女風險更高[9]。

表3 PCOSIR不同中醫證型激素水平比較

注:與正常對照組比較,*P<0.05。

表4 PCOSIR不同中醫證型脂代謝比較

注:與正常對照組比較,*P<0.05;與脾虛痰濕組比較,△P<0.05。

為了給中醫辨證提供更加客觀化的指標,臨床上對激素、糖脂代謝、人體測量學指標,以及并發癥等與中醫證型的相關性進行了諸多研究。多數研究表明,PCOS性激素、糖脂代謝、人體測量學指標與中醫證型有相關性,但這些指標與何種中醫證型有相關性仍存在不同的觀點[10-16]。本研究首次針對IR患者,通過將不同中醫證型的PCOSIR患者在相同辨證層面上進行比較,并與健康女性對照,結果發現PCOSIR不同證型在生殖內分泌代謝特征方面存在同質性和異質性。盡管月經稀發、閉經、IR、LH升高、以及LH/FSH升高是不同證型的共同臨床表現,但PCOSIR患者不同中醫證型具有不同的內分泌代謝特征的表達。其中脾虛痰濕證IR發生率高于肝郁氣滯證和腎虛證,且脾虛痰濕證具有更明顯的肥胖、內分泌及脂代謝紊亂。這可能與脾虛痰濕證具有更明顯的肥胖、脂代謝紊亂相關,證實了IR是PCOS發病的中心環節和基本的致病基礎,將導致PCOS患者罹患血脂異常、肥胖的風險更高。

證型的研究已經成為中醫藥現代化研究中的關鍵問題。通過揭示證候實質,探尋證型的生物學基礎,是實現中醫學與現代生命科學交融的重要突破口[17]。然而目前對PCOS證型的研究仍多集中在證型分類及證候分布的總結和與其發病有關因素的調查方面,尚未真正深入揭示PCOS的證候實質,缺乏對臨床指導的實用性。未來可以通過引入分子生物學動態的、多參數應答的新技術和新方法,對PCOS不同證型進行全面的定性和定量分析,明確其生物標志物,探討PCOS辨證客觀化的重要途徑,為PCOS規范化的辨證治療提供理論依據。

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(2017-02-15收稿 責任編輯：王明)

Study on Characteristics of Traditional Chinese Medicine Syndromes in Patients with Polycystic Ovary Syndrome with Insulin Resistance

Li Juan1, Wu Wanting2, Song Jinlong1, Lai Maohua1, Liu Hua1, Ma Hongxia1,Xia Yang1

(1TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China; 2GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510006,China)

Objective:To investigate the distribution rules of TCM Syndromes in polycystic ovary syndrome (PCOS) with insulin resistance and the characteristics of clinical endocrinology and glycolipid metabolism. Methods:A total of 78 PCOS patients with insulin resistance were grouped according to TCM syndrome type and 26 cases of healthy women of the same age were selected as control subjects. The general body condition, clinical endocrine and metabolic indices, including age, height, weight, waist circumference, hip circumference, fasting blood glucose, fasting insulin, total cholesterol (CHOL), triglyceride (TG), high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), apolipoprotein A-1 (ApoA-1), apolipoprotein B (ApoB), follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), prolactin (PRL) and the testosterone (T) were observed and the differences of the parameters were compared between the groups. Results:The syndromes of patients with spleen deficiency and phlegm dampness, kidney deficiency, and liver qi stagnation accounted for 52.56%, 23.08%, and 24.36% respectively in the 78 cases of PCOS patients. Body mass index (BMI), waist-to-hip ratio (WHR), homeostasis model of assessment for insulin resistance index (HOMA-IR), LH, LH/FSH, T, CHOL, TG, HDL, LDL, APOA-1, and APOB of the spleen deficiency and phlegm dampness group were significantly higher than those of the normal control group (P<0.05). WHR, HOMA-IR, LH, LH/FSH, and T of liver qi stagnation group were significantly higher than those of the normal control group (P<0.05). HOMA-IR, LH, LH/FSH, and TG of kidney deficiency were significantly higher than those of the normal control group (P<0.05). BMI and WHR of the kidney deficiency and liver qi stagnation group, and TG of liver qi stagnation group were significantly lower than those of the spleen deficiency and phlegm dampness group (P<0.05). Conclusion:The incidence of IR in spleen deficiency and phlegm dampness syndrome was higher than in the syndromes of kidney deficiency and liver qi stagnation for PCOS patients. Obesity and endocrine and lipid metabolism disorder in spleen deficiency and phlegm dampness syndrome were more obvious.

Polycystic ovarian syndrome; Insulin resistance; Characteristics; Traditional chinese medicine syndrome

廣州市醫藥衛生科技項目(20152A011018)——針刺對多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者胰島素敏感性作用的前瞻性觀察研究

李娟(1985.05—),女,博士,主治醫師,研究方向:中醫婦科,E-mail:lijua@163.com

夏陽(1968.03—),女,本科,主治醫師,研究方向:中西醫結合婦科,E-mial:18925063371@189.cn

R271.9

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.051