淺析腎主藏精的中醫證型與男性生殖激素及ADAM評分的關系

李玉秀 許筱穎 王竹風 吳 瑞 張 穎 石 白

(1 中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京，102618； 2 北京中醫藥大學，北京，100029)

淺析腎主藏精的中醫證型與男性生殖激素及ADAM評分的關系

李玉秀1,2許筱穎2王竹風1吳 瑞1張 穎1石 白1

(1 中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京，102618； 2 北京中醫藥大學，北京，100029)

目的：觀察糖尿病合并遲發性性腺功能低下(Late-onset Hypogonadism，LOH)的中老年男性患者的生殖激素水平及老齡化男性雄激素缺乏問卷(Androgen Deficiency in the Aging Males Questionnaire，ADAM)評分，并探討基于腎主藏精的不同證型與生殖激素水平及ADAM評分的關系。方法：將納入的200例LOH合并2型糖尿病中老年男性患者，按照中醫辨證分為腎陰虛型，腎陽虛型，腎精虧虛型，腎氣不固型4組，檢測所有患者的性激素及空腹血糖/空腹胰島功能，并對其進行ADAM心理系量表評分。結果：腎陽虛及腎氣不固證型患者的下丘腦-垂體系統激素水平升高明顯，表現在黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)及卵泡刺激素(Follicle-Stimulating Hormone，FSH)升高明顯，雌二醇升高明顯。總睪酮水平方面，腎陰虛證型較其他3種證型下降不顯著。在ADAM評分方面，體能癥狀及性功能減退癥狀上腎陽虛及腎氣不固明顯；血管運動癥狀上腎陰虛表現明顯；精神心理癥狀，腎陽虛表現明顯。結論：不同中醫證型的糖尿病合并LOH的中老年男性患者激素水平及ADAM評分存在不同的表現，說明中醫證候與激素水平和ADAM評分具有相關性。

腎主藏精；男性生殖激素；ADAM評分

“腎主藏精”是中醫臟象理論的重要內容之一。中醫學的精包括氣、血、津液及水谷精微等一切有形的精微。而腎中精氣可分為腎陰、腎陽2個方面，共同調控機體代謝，為各臟腑之根本。腎中所藏先天之精，得后天水谷精氣之養，化生生殖之精，藏于腎中，為腎主生殖之根本和基礎。腎精，是人類生殖繁育的基礎，在生殖期以男子遺精射精和女子月經來潮的形式瀉于體外。“腎氣”以“腎精”為物質基礎，包含腎陰(氣)和腎陽(氣)2個方面。“腎精”“腎氣”“腎陰”和“腎陽”共同構成腎中精氣，4者相互作用于人體生、長、壯、老、已生命活動的全過程，在人體生長、發育和生殖功能方面發揮重要作用[1]。目前，男性遲發性性腺功能減退(Late Onset of Hypogonadism，LOH)已經成為困擾人類身體健康的常見疾病之一。現代研究顯示“腎藏精”的科學內涵與現代醫學下丘腦-垂體-性腺系統密切相關。有鑒于此，本研究擬通過調查糖尿病合并遲發性性腺功能低下(LOH)的中老年男性患者的生殖激素水平及ADAM評分，探討基于腎主藏精的不同證型與生殖激素水平及及ADAM評分的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2016年8月，中國中醫科學院廣安門醫院南區內分泌科的住院患者中，符合納入標準的患者200例。按所有納入患者按中醫證型方案的不同分為腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證和腎氣不固證，每組50例。

1.2 診斷標準 LOH的診斷標準[2-5]：癥狀評分采用土耳其Bosporus大學心理系量表(ADAM)：體能癥狀+血管運動癥狀的總分≥5分，或精神心理癥狀總分≥分，或性功能減退癥狀總分≥8分，同時TT<11.5 nmol/L。

1.3 納入標準 1)符合LOH合并的2型糖尿病診斷標準[2]，且空腹血糖≤7.0 mmol/L和糖化血紅蛋白≤7.0%的患者控制達標者；2)無酗酒史，無嚴重心、腦、肺、腎疾病史；3)無感染及傳染病，無急慢性胰腺炎病史；4)自愿接受研究人員的詢問，回答真實可信；5)同意觀察組在保護隱私的前提下使用其資料。

1.4 排除標準 1)不符合上述診斷標準的患者；2)不愿意接受調查者；3)合并有其他各系統嚴重疾病；4)資料嚴重不全者。

1.5 治療方法 所有納入患者于住院后均完善生殖激素/生化及胰島功能檢查，進行ADAM量表評估。均于開始治療前日晨起7時抽血，進行激素水平檢測，包括；黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、總睪酮(TT)、雌二醇(E2)空腹血糖/空腹胰島功能；其中空腹血糖及空腹胰島素的檢測方法分別為葡萄糖氧化酶法及放射免疫法。采用穩態模型評估法(HOMA-IR)對胰島素抵抗進行評估，方法為HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

2 結果

2.1 患者的一般資料比較 比較不同證型患者的一般資料，發現各證型患者在年齡、體重指數、病程及胰島素抵抗指數方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 不同證型患者的一般資料情況±s)

注：HOMA-IR：胰島素抵抗指數；組間單因素方差分析，P>0.05。

2.2 不同證型患者激素水平的比較 結果顯示，腎陽虛及腎氣不固證型患者的下丘腦-垂體系統激素水平升高明顯，表現在LH及FSH升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；同時E2升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。TT水平方面，腎陰虛證型較其他3種證型下降不顯著，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同證型患者激素水平的情況±s)

注：LH：黃體生成激素，FSH：促卵泡成熟激素,TT：總睪酮,E2：雌二醇。組間單因素方差分析，LH,FSH,E2組間比較P均<0.05。TT組間比較P>0.05。

表3 不同證型患者的ADAM評分情況,分)

2.3 不同證型患者的ADAM評分比較 在ADAM評分方面，體能癥狀及性功能減退癥狀上腎陽虛及腎氣不固明顯；血管運動癥狀上腎陰虛表現明顯；精神心理癥狀，腎陽虛表現明顯，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

中醫學認為“腎藏精”。腎所藏之精包括先天之精和后天之精。《素問·六節藏象論》[6]記載，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎中所藏先天之精，得后天水谷精氣之養，化生生殖之精，藏于腎中。腎中精氣可分為腎陰、腎陽2個方面。腎陰，又稱元陰、真陰、命門之水，對各臟腑具有滋潤、成形、抑制作用；腎陽，又稱元陽、真陽、命門之火，對各臟腑具有推動、溫煦、興奮作用。“腎氣”以“腎精”為物質基礎，腎氣包含腎陰(氣)和腎(氣)2個方面。“腎精”“腎氣”“腎陰”和“腎陽”共同構成腎中精、氣，4者相互作用于人體生、長、壯、老、已生命活動的全過程，在人體生長、發育和生殖功能方面發揮重要作用。“腎藏精”是指腎對精具有貯存、封藏、閉藏的功能，調控精在人體中的作用，主持先天胚胎形成和后天生長、發育、生殖，并防止精的無故妄瀉和消耗，是腎主生殖之根本和基礎。《靈樞·經脈篇》[7]云：“人始生，先成精，兩神相搏合而成形，常先身者，是謂精”精是構成人體生殖、繁衍后代的原始物質，此觀點與現代醫學所述一致[8]。

LDH是發生在中老年男性的一種與年齡相關的睪丸功能減退，同時血清睪酮水平缺乏的臨床和生化綜合征[9]，隨著年齡的增長，發病率越高，歐洲男性老齡化(European Male Aging Study，EMAS)觀察組研究[10]發現，發病率大約在2.1%～5.1%，40歲以上的男性是高發人群。LOH患者的血清睪酮水平隨年齡增長而逐漸下降，不僅影響患者的生命質量，而且可能影響多個器官和系統的功能[11]。近年來又研究發現[12]，LOH在2型糖尿病患者中的發病率明顯高于非糖尿患者群。Kapoor等研究[13]發現355個2型糖尿病男性患者顯性的低雄激素血癥發生率為17%，臨界的性腺功能減退癥發生率為25%。男性血漿睪酮水平也與肥胖呈負相關，腹型肥胖與總的及游離睪酮水平呈負相關。Stella RK等研究[14]顯示健康人群中低睪酮水平易出現發生胰島素抵抗和2型糖尿病。LOH的發病原因，目前多認為是多種因素損害睪酮正常分泌和生物活性所致，比如藥物、肥胖、疾病、不良生活方式等。糖尿病患者可出現BMD降低和血脂代謝紊亂等，因此如果合并LOH將會導致上述并發癥更加嚴重[15]。關于LDH的診斷，目前臨床上多用ADAM量表篩查中老年男性LOH，既往研究表明[16]，ADAM量表的陽性發現率大于80%，明顯優于AMS量表(The Aging Males′Symptoms Scale，AMS)及伊斯坦布爾Bosphorus心理學系評分量表篩查結果。

“腎藏精，主生殖”理論是中醫學藏象學說的重要組成部分，是《黃帝內經》對人體生殖功能的高度概括，具有巨大的臨床指導意義。本研究發現在糖尿病合并LOH的中老年男性患者的丘腦-垂體系統激素水平與中醫腎藏精有著密切的聯系，腎陽虛及腎氣不固證型患者的下丘腦-垂體系統激素水平升高明顯，表現在LH及FSH升高明顯，E2升高明顯。總睪酮水平方面，腎陰虛證型較其他3種證型下降不顯著。同時，基于腎藏精證型來看ADAM評分，體能癥狀及性功能減退癥狀上腎陽虛及腎氣不固明顯；血管運動癥狀上腎陰虛表現明顯；精神心理癥狀，腎陽虛表現明顯，因此發現體能癥狀及性功能減退癥狀上也都與中醫腎藏精關系密切，尤其是腎陽虛和腎氣不固證。

由此也提示我們在臨床辨證論治LOH時要注意到各證型在血清性激素指標和主要臨床癥狀上的差異及相關性。根據研究結果，在臨床治療方面，補腎益精、溫補腎陽的方法或許對改善男性遲發性性腺功能低下的激素水平具有顯著作用和臨床療效。

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[3]商學軍,黃宇烽.風險與效益:遲發型性腺功能減退癥的治療新理念[J].中華男科學雜志,2014,20(6):483-489.

[4]彭進強,姜濤,鄭磊,等.TT、TSI、FTI評估男性雄激素水平價值的初步研究[J].中國性科學,2013,22(10):45-49.

[5]Wang C，Nieschlage E，Swerdloff R，等.男性遲發性性腺功能減退癥的檢查、治療和監測:國際男科學會(ISA)、國際老年男性研究會(ISSAM)、歐洲泌尿外科學會(EAU)、歐洲泌尿外科學院(EAA)和美國男科學會(ASA)聯合推薦[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2011,30(1):29-32,41.

[6]田代華.《黃帝內經素問》[M].北京:人民衛生出版社,2005.

[7]田代華.《靈樞經》[M].北京:人民衛生出版社,2005.

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(2017-03-06收稿 責任編輯：張文婷)

Analysis of Relationship between TCM Syndrome of Kidney-Storing-Essence and Male Reproductive Hormones and ADAM Score

Li Yuxiu1, 2, Xu Xiaoying2, Wang Zhufeng1, Wu Rui1, Zhang Ying1, Shi Bai1

(1SouthAreaofGuang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102618,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To observe patients with diabetes complicated with late-onset hypogonadism (LOH) reproductive hormone level and ADAM score in elderly male patients, and to explore the relationship based on the kidney storing the essence of different syndromes and reproductive hormone levels and ADAM scores. Methods:A total of 200 elderly male patients with LOH with type 2 diabetes were included and divided into four groups according to syndromes of kidney yin deficiency, kidney yang deficiency, kidney essence deficiency, and un-consolidation of the kidney-qi. All patients had tests on sex hormone and fasting blood glucose/fasting islet function, and the ADAM psychological scale was used for assessment. Results:Pituitary-hypothalamic system hormone of patients of the kidney yang deficiency and un-consolidation of the kidney-qi syndrome increased greatly and significantly higher in the LH and FSH, and estradiol increased significantly. The total testosterone levels, kidney yin deficiency type than the other three types did not decrease significantly. In ADAM score, reduction of physical symptoms and sexual function symptoms of kidney yang deficiency and un-consolidation of the kidney-qi was significant. Vasomotor symptoms of kidney yin deficiency were obvious. Psychological symptoms in kidney yang deficiency were significant. Conclusion:Hormone level and ADAM score in different TCM syndromes of elderly male patients with diabetic LOH have different performance, indicating the correlation between TCM syndromes and hormone levels and the score of ADAM.

Kidney storing essence; Male reproductive hormone; ADAM score

大興區科技發展計劃項目課題(15047-2)——男性性激素與胰島素抵抗相關性及補充睪酮治療改善胰島素抵抗臨床觀察

李玉秀(1978.12—),女，北京中醫大學在讀碩士研究生,副主任醫師,研究方向：內分泌系統疾病中醫基礎與臨床研究,E-mail：13693050902@163.com

許筱穎(1974.08—),女，博士，副教授，副主任醫師，碩士生導師，北京市第四批老中醫藥專家學術繼承人,研究方向：天人相應理論的文獻、實驗及臨床研究，E-mail：xuxy@bucm.edu.cn

R24；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.011