醫療保險管理體系的現狀與思考

龐在峰

摘要：在當前的發展體系下，醫療保險成為了參保人員的重要依據，參保人員因疾病、生育時社會與企業所給予的醫療費用，以及參保人自行支付的一部分費用被稱為醫療保險。從某個角度分析，醫療保險是社會保障體系中極其重要的組成部分，然而在新時期如果仍舊采用舊的醫療保險管理體系，則無法順應時代發展的要求，無法發揮其作用與價值。鑒于此，在本文中筆者主要分析了醫療保險管理體系所存在的問題，并提出有效的建議與對策。

關鍵詞：醫療保險；管理體系；問題；對策

中圖分類號：R199 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）015-0-01

從某個角度分析，醫療保險改革是社會發展的主要產物，且醫療保險管理工作是參保人員的重要保障，在新時期積極做好醫療保險管理工作是極其重要的，并且作為一項重大工程，需要醫療保險部門、定點醫療機構、參保人員的共同努力。從當前的發展趨勢分析，我國醫療保險管理工作是比較困難的，受到諸多因素的影響，為從根本上解決醫療保險管理中存在的缺陷，需要加強分析與探究，制定完善的規章制度。

一、現階段我國醫療保險管理存在的問題

（一）醫療保險部門管理未落實到位

從醫療保險政策出臺之后，根據不完全統計分析，參保人數的醫療費用提高了50%以上，但是從整體角度分析，因為醫療保險基金有限，無法與當前的模式呈正比。與此同時，定點醫療機構在發展進程中過分追逐經濟效益，從而導致醫療服務行為呈現出不規范現象，且醫療保險機構的工作人員數量比較少，無法對醫療服務行為進行跟蹤與管理。還有一點便是聯網信息系統并沒有完善，如此一來則會導致大多數參保人員的診療信息無法在網絡上查詢，無法及時的應對可能發生的問題，提升了醫療保險管理的難度。

（二）缺乏完善的定點醫療機構服務

根據筆者的調查與分析，現階段有部分醫療機構因為受到經濟利益的驅動會在日常工作中采取不規范的服務行為，比如像以藥養醫現象，當前國家政策中明確指出了要以醫養藥，然而仍舊有非常多的醫療機構會多收病人，甚至將不需要住院的患者強制要求住院，不需要吃藥，只需靜養的病人強制要求買藥等，甚至還給患者做各種檢查。因為非常多的參保人員欠缺相關的醫學知識，認為貴的藥物才能治病，如此一來則在一定程度上導致醫療費用呈現出瘋狂上漲的趨勢，且缺乏對其管理，導致醫保基金有所浪費，甚至還會阻礙醫療機構醫療服務的可持續發展與進步。

（三）參保人員消費行為有所欠缺

誠如上文所言，有非常多的參保人員缺乏專業的醫學知識，認為在就醫過程中越貴的藥效果越好，越大的檢查更加權威，這樣一來則會形成盲目消費，甚至還會導致醫療資源浪費現象。甚至還有部分參保人員會應用醫療保險實施各種行為，包括走后門、塞紅包等，甚至還有很多親屬朋友會使用姓名住院，其實沒有住院，僅僅造成住院的假象，利用這一些手段惡意騙取醫療保險基金。

二、新時期醫療保險管理體制創新的對策

在上文中筆者從多個方面對醫療保險管理中存在的缺陷進行分析，在新時期，為從根本上解決這一問題與對策，則需要從現實出發，需要做到以下幾點。

（一）做好醫療保險改革工作

積極做好醫療保險改革工作成為了現階段最為主要的任務與內容，從全局出發分析，當前醫療保險體系涉及到的內容比較多，包括藥品生產、醫療衛生、醫療保險等，其中根據分析與了解，醫療衛生體制最具代表性的問題便是藥品生產的成本與醫療衛生成本呈現出居高不下的現象，如此則會對醫療保險改革造成影響，嚴重阻礙了醫療保險機構保險基金的發展。還有一點是因為大多數醫療保險機構經常出現收不抵支的現象，這無疑增加了醫療保險機構同定點醫療機構之間存在的矛盾，對參保人員的自身利益造成影響。在這一發展背景下，需要積極做好醫療保險改革工作，真正尊重每一位參保人員的合法權益。

（二）做好醫療保險管理工作

醫療保險機構需要在新時期做好人力資源管理工作，要根據實際的發展情況增加醫療保險機構的數量，不斷提高醫療保險工作人員的積極性，讓每一位工作人員都能夠積極做好自身工作，能夠對工作更加負責。另外醫療保險機構還需要打造符合時代發展要求的醫療保險監管隊伍，需要相關的技術專業人員。另外在信息技術快速發展的時代，需要提高醫療保險部門的信息化水平，可以采取互聯網技術實現對醫療保險進程的管理與控制，其中可以采取信息化技術的內容包括網上申報、網上繳費、醫療服務流程等，如此可實現對醫療保險的監督，能夠讓相關管理者了解其中所存在的問題，并提出有效的解決對策。

（三）做好醫療機構監督工作

因為缺乏監督所以才會出現各類不規范行為，在新時期筆者認為需要積極提高醫務人員的道德水平，可以做好各方面的宣傳工作，比如采取印發小冊子的方式宣傳醫療保險基本知識，讓每一位工作人員都能夠對醫療保險政策有所了解。除此之外還需要不斷提高工作人員的自身素養以及業務素養，要真正樹立為人民服務的基本理念，加強監督與管理，從源頭上避免各類貪污腐敗現象的發生，不斷凈化醫療環境與氛圍，真正為參保人員提供優質服務。當然，相關部門還需要針對實際的發展情況制定監督機制，要增強醫療保險部門對醫療機構的監督，要保證所有內容均符合基本指標，如發生不良行為，需給予懲處，并探其原因，做好整改工作。

總而言之，醫療保險管理的好與壞關系到了參保人員的利益，關系到社會經濟效益，在當前的發展背景下，醫療保險政策仍舊存在缺陷，需要與時俱進，不斷改善，制定有效的管理體制，如此才能避免醫療保險基金的浪費，才能推動醫療保險事業的可持續發展與進步。

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