公立醫(yī)院財務管理存在的問題及對策

李自娟+張香紅

【摘要】公立醫(yī)院財務管理活動是一項復雜而艱巨的工程，醫(yī)院財務管理作為財務控制系統(tǒng)，對醫(yī)院發(fā)展起到了非常重要的保障作用。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療改革的不斷深入，對醫(yī)院財務管理提出了一系列新要求，因此，研究公立醫(yī)院財務管理體系，解決財務管理中發(fā)現(xiàn)的問題，對適應公立醫(yī)院改革，保證醫(yī)院實現(xiàn)更好地發(fā)展，具有一定的現(xiàn)實意義。本文重點對公立醫(yī)院財務管理存在的問題進行分析，并針對性地提出解決問題的建議及措施，

【關鍵詞】公立醫(yī)院 財務管理 建議

公立醫(yī)院的財務管理是兼具獨立性和綜合性的，醫(yī)院內部的一切事務都涉及到財務管理，財務管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。目前，我國的社會環(huán)境和經濟環(huán)境發(fā)生了巨大變化，公立醫(yī)院的財務管理在某些方面已無法適應社會發(fā)展的需要，因此，研究探討公立醫(yī)院財務管理體系，找出公立醫(yī)院財務管理中存在的問題，并針對性也進行解決具有重要的現(xiàn)實意義。

一、研究公立醫(yī)院財務管理問題的必要性

（一）適應醫(yī)改的要求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革《深化醫(yī)療體制改革的意見》的頒布，自1989年開始的“允許有償服務”的政策將被終止，“公益性改革”成為重點。新醫(yī)改政策要求醫(yī)院承擔更多的社會服務責任，提供“安全、有效、方便、廉價”的醫(yī)療服務，保障人民群眾生命安全，提升醫(yī)療質量，提高資源服務效率，并實現(xiàn)公立醫(yī)院的常態(tài)化發(fā)展。政府先后出臺了“按病種付費”、逐步放開藥品價格、藥品的“零差價”供給等措施，使醫(yī)院靠“大處方”增加收入、靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路終將結束，最終讓利于民。因此，改變原有的管理體制，適應醫(yī)療體制改革的要求，建立新的財務管理體制已經提上日程，醫(yī)院財務管理的水平不僅直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，有效的財務管理也將成為醫(yī)療業(yè)務順利開展的重要保障。因此，公立醫(yī)院要想在新的形勢下做大做強，除了依靠不斷提高醫(yī)療和服務水平外，只有引進現(xiàn)代企業(yè)管理模式，加強財務管理，降低運營成本，挖掘內部潛能，向管理要效益才能實現(xiàn)。

（二）適應醫(yī)院新會計制度的要求

新的《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，醫(yī)院財務管理的主要任務是：科學合理編制預算，真實反映財務狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財務管理制度，完善內部控制機制；加強經濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產管理，合理配置和有效利用國有資產，維護國有資產權益，加強經濟活動的財務控制和監(jiān)督，防范財務風險。這就要求公立醫(yī)院改變固有的管理模式，實現(xiàn)由分散化的管理體制向一體化管理機制的轉變，由單一會計核算向綜合財務管理轉變，由事后控制向事前乃至全程控制轉變、由粗放型管理向精益管理轉變。醫(yī)院理應在滿足人民群眾就醫(yī)需求，注重社會效益的同時，致力于更少的投入獲取更好地服務效果。醫(yī)院財務會計制度的貫徹與執(zhí)行，絕不只是財務單一部門的事情，它必將涉及到一系列的改革和重建，為適應新的、規(guī)范化的財務管理要求，原有的業(yè)務流程、職能分工等都需要進行優(yōu)化調整，從而實現(xiàn)醫(yī)院人、財、物的有效管理。

二、公立醫(yī)院財務管理所存在問題分析

公立醫(yī)院在日常經營、業(yè)務活動過程當中所涉及到相關的財務活動以及財務關系，構成了公立醫(yī)院的財務管理。財務預算管理、成本管理、內控管理等構成了公立醫(yī)院財務管理的主要內容，公立醫(yī)院財務管理主要存在以下問題：

（一）公立醫(yī)院在預算管理上存在的問題

在預算管理上，普遍存在對財務預算認識不足，重視程度不夠的情況。大部分公立醫(yī)院員工甚至是領導團隊都認為醫(yī)院的預算只是財務預算，因此做預算的時候，并沒有仔細結合當前的實際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院近年來就診患者人數變換趨勢、醫(yī)療環(huán)境變化、醫(yī)院整體規(guī)劃、科室發(fā)展趨勢、醫(yī)療設備的建設等信息進行研究分析、做出科學嚴謹評估。大多數公立醫(yī)院的財務人員缺乏對預算管理作用的重視，不熟悉預算法，導致預算的執(zhí)行率不高，甚至部分應該在預算范圍內考慮的項目都沒有納入預算編制項目，未真正構建起預算對支出的控制及監(jiān)管作用。再者，公立醫(yī)院普遍缺乏對預算執(zhí)行率的分析，沒有真正把預算執(zhí)行情況納入績效考核的范圍，就更加不能夠引起全院各部門各職工對預算管理的重視。

（二）公立醫(yī)院在成本管理上所存在問題分析

醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院財務管理的重要內容，是醫(yī)院的發(fā)展核心，只有做到嚴格的成本控制和精細化管理，才能保證醫(yī)院的成效。醫(yī)院的成本管理主要包括人員管理、衛(wèi)生材料管理、藥品管理和其他管理。

1.人員管理方面。人力成本是醫(yī)院成本精細化管理中重要的一種成本，公立醫(yī)院普遍重視醫(yī)務人員的培養(yǎng)和發(fā)展，將更多的資源投入到醫(yī)療人員支出方面，一定程度上提高了人員的工作積極性，提高了醫(yī)務人員的工作效率，但通過調查發(fā)現(xiàn)，大多醫(yī)院存在人員設置不合理的現(xiàn)象，醫(yī)院人員經費的增長與醫(yī)療收入的增長不匹配，人均結余下降，沒有有效地提高工作效率。公立醫(yī)院在一定規(guī)模和收入水平下，對行政人員經費投入比例明顯不足，對行政管理的重視程度不夠，部分公立醫(yī)院降低成本以犧牲管理效率為代價，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。

2.衛(wèi)生材料管理方面。公立醫(yī)院醫(yī)療科室存在二級庫庫存量較大的情況，使物資積壓，不僅占用較大空間，還存在過期失效或浪費的風險；較大的庫存量長期占用著醫(yī)院資金，使資金使用效率大大降低。這主要是由于患者人數的不確定性和管庫人員對材料的使用量和庫存量掌握不清，出庫沒有計劃性導致，科室人員的管理責任意識有待提高。目前，多數醫(yī)院未上線二級庫管理系統(tǒng)，因此在衛(wèi)生材料以領代耗模式下，不能真正體現(xiàn)科室的實際消耗，不能實時掌握科室的庫存情況，造成資源浪費，增加管理成本，導致資源的流失。尤其是在衛(wèi)生材料庫存系統(tǒng)不能準確區(qū)分可收費材料和不可收費材料的情況下，不能實現(xiàn)材料收入和材料成本的嚴格對比匹配，不便于材料的管理，無法滿足醫(yī)院進行成本精細化管理的需要。

3.藥品管理方面。藥品管理方面主要是藥品支出的問題，新醫(yī)改國家對藥品成本的控制，取消藥品加成等措施能夠較大程度上減少醫(yī)院層層加成的情況，降低社會大眾醫(yī)療費用，有助于解決“看病貴”的問題，但公立醫(yī)院仍存在給就診患者開一些不能醫(yī)療報銷藥品或多使用藥品，使用高價藥品的情況，導致病人的醫(yī)療總費用仍舊較高，藥品支出占總支付的比重仍舊較大，是需要管控的重點。

4.固定資產管理方面。固定資產管理方面存在以下問題：部分固定資產由于不是同批次購買而導致入賬名稱不一致，同一種資產有多種名稱，導致固定資產管理混亂；固定資產不能及時入賬。由于廠家未能及時開具發(fā)票、政府招投標手續(xù)辦理遲緩、職能科室報銷不及時等原因，部分固定資產購買后直接放到科室使用，而資產未辦理入賬手續(xù)，使資產出現(xiàn)賬實不符的情況；實物管理部門對固定資產的管理不夠重視。在實物管理部門，往往沒有自查制度，并且對固定資產的流動去向沒有及時上報登記，導致各個科室出現(xiàn)互相挪用、調撥的現(xiàn)象，從而使得賬實不符，甚至出現(xiàn)實物去向不明的現(xiàn)象；待報廢資產由于相關申請、審批手續(xù)遲緩，以致不能及時清理，導致賬實不符。

5.其他費用方面。對其他費用而言，大部分為醫(yī)院和科室的可控成本，由于預算控制的不足，導致科室的其他費用增加，是管理的重點。

（三）公立醫(yī)院在財務風險管理上所存在問題分析

1.公立醫(yī)院管理團隊的風險意識不足。公立醫(yī)院管理團隊普遍對財務風險的認識不足，從而未給予足夠的重視，沒有制定健全的財務風險防范機制。對財務人員來說，對財務風險的認識也有待提高，對財務風險的預警信號缺乏敏感性，對財務風險的分析能力不強，使財務部門不能向領導者及時提供有關財務風險的信息資料報告。

2.外部環(huán)境變化帶來的風險。隨著經濟環(huán)境的多樣化，外部環(huán)境的風險因素越來越多。例如：經濟因素、行業(yè)因素、法律因素、文化因素等，這些因素會給醫(yī)院帶來難以預計和測量的影響，就大大增加了醫(yī)院財務管理的難度。公立醫(yī)院在進行財務管理的時候，不但要考慮醫(yī)院內部的管理需要，還要適應外部環(huán)境變化，及時掌握醫(yī)療環(huán)境發(fā)展新動態(tài)，及時作出調整。

3.公立醫(yī)院的內部控制制度不完善。由于對內部控制的重視度不夠，公立醫(yī)院的內部控制制度和相應的財務管理制度不夠健全、不夠完善，缺乏有效的權力制衡機制，各部門、各職位的制約、監(jiān)督力度不夠，導致管理效率較低。

三、公立醫(yī)院財務管理問題的對策

（一）公立醫(yī)院加強預算管理的改進建議

國家新出臺的《醫(yī)院財務制度》專門一章詳細規(guī)定了預算管理，新《預算法》的頒布，也說明了預算管理的地位是何等的重要。對預算管理提出以下改進建議：首先是制定完整的全面預算機制，采用科學合理的編制方法，細化預算項目，結合當前的實際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院近年來患者人數的變化，醫(yī)療市場行情，醫(yī)院整體情況，科室發(fā)展規(guī)劃等信息進行調研分析，做出嚴謹評估，定期對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和控制，及時進行分析，合理地作出預算相應調整或者對實際情況實施控制措施，以保證預算執(zhí)行力度；其次是完善信息體系，各醫(yī)院可以根據自己的管理水平細化信息運營軟件，將醫(yī)院的信息資源進行優(yōu)化整合，編制出實用性強，操作性好的信息軟件，實現(xiàn)信息更新與實際的有效結合；再次是提高預算管理的專業(yè)化程度。預算編制工作具有較強的專業(yè)性，因此需要專業(yè)人員有足夠的時間和精力以及能力去完成預算管理工作。應建立專門的預算編制管理機構，對工作人員進行預算管理的專業(yè)培訓。擴大預算編制人員的隊伍，加強工作人員的專業(yè)能力。

（二）公立醫(yī)院加強成本管理的改進建議

醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院的發(fā)展核心，只有做到嚴格的成本控制和精細化管理，才能保證醫(yī)院的成效。鑒于公立醫(yī)院成本管理方面的現(xiàn)狀及存在的問題，我們提出以下改進建議：

人員管理方面。公立醫(yī)院應通過改革的方式，讓醫(yī)院的工作人員對成本精細化管理有新的理念，讓全體工作人員參加到成本精細化管理中去，解決醫(yī)院人員的認識問題。還要加強人員的預算管理，根據醫(yī)院和科室發(fā)展的需要，對人員進行合理配置，使人盡其才，充分發(fā)揮人員優(yōu)勢，提高人員工資效率。建立相應的人才培養(yǎng)機制和人才保障機制，要注重專業(yè)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，只有加強人的建設，才能真正體現(xiàn)醫(yī)院的綜合業(yè)務水平，提高工作效率。

衛(wèi)生材料方面。加強衛(wèi)生材料的監(jiān)管，應在綜合考慮衛(wèi)生材料出庫時間、出庫頻率、科室最大使用量等因素的基礎上確定其最佳庫存量，提高庫管人員的管理意識和能力，促進其管理的科學化、信息化、規(guī)范化。通過衛(wèi)生材料的二級庫管理，使科室可以方便地統(tǒng)計衛(wèi)生材料的實際消耗量、庫存量，便與實時掌握衛(wèi)生材料的管理和使用情況，從而針對性地采取措施，引導科室正確的醫(yī)療行為，提高衛(wèi)生材料的使用效率，并在二級庫中嚴格按屬性區(qū)分可收費材料和不可收費材料，對可收費材料實行直接收費控制，不可收費材料實行限額控制，對低值易耗品實行以舊換新制度，最大限度地減少資源流失，加強控制。

藥品管理方面。執(zhí)行嚴格的藥品采購流程，規(guī)范藥品審批、報銷手續(xù)，加強藥品各個環(huán)節(jié)的管理。對醫(yī)院藥品使用進行嚴格的控制，制定相應病種的臨床路徑，藥品按臨床路徑使用，控制藥品支出，將科室藥品使用情況（如：藥占比）納入績效考核，引導科室正確的醫(yī)療方向。

固定資產管理方面。加強固定資產管理，各職能科室要完善固定資產臺賬信息，實物使用科室要建立本科室臺賬，職能科室與實物使用科室及時對賬，做到賬實相符，賬賬相符。

對科室之間的資產調撥履行嚴格的調撥手續(xù)，已列入固定資產的各項資產應指定管理部門制定專人看管，對固定資產的變動及去向應有明確的記錄和手續(xù)，使資產賬面記錄適時更新。對固定資產的管理要落實到人，并對資產實行卡片管理，保證資產的安全完整。要及時進行總結，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進，提高資產的管理效率。

其他費用方面。對科室的可控成本，制定相應的激勵考核辦法，加強費用控制，節(jié)約醫(yī)院成本，提高管理效率。使各科室通過加強本科室成本管理提高科室和醫(yī)院兩個效益。

（三）公立醫(yī)院加強財務風險管理的改進建議

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院將逐步面對市場，面臨著日趨復雜的生存和發(fā)展環(huán)境，無疑增加公立醫(yī)院的財務風險，因此，根據公立醫(yī)院的實際情況，提出以下改進建議：首先是增加領導團隊的風險意識。公立醫(yī)院的領導團隊應當掌握國家的相關規(guī)章制度，及時掌握行業(yè)的相關信息，在這個基礎上，增強財務風險的意識，把財務風險意識貫徹工作的全過程，同時，做到主次分明，對容易給醫(yī)院帶來財務風險的科室和業(yè)務應當重點管理和監(jiān)督，設立預警指標。其次是加強公立醫(yī)院內部管控力度。每位職工和領導團隊和財務管理活動有著密切的聯(lián)系，將每位職工管理好，內部管控力度就控制好了，因此要加強財務人員的培訓。還要完善公立醫(yī)院的財務管理系統(tǒng)，通過信息手段實現(xiàn)財務業(yè)務一體化管理，加強財務管控力度，降低財務風險。

參考文獻

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