妊娠合并重癥肺炎的臨床分析

廖廣園，高元妹，楊嘉琳，徐文婷，徐 仲

廣州醫科大學附屬第三醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510150

妊娠合并重癥肺炎的臨床分析

廖廣園，高元妹，楊嘉琳，徐文婷，徐 仲

廣州醫科大學附屬第三醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510150

目的探討妊娠合并重癥肺炎患者的臨床及實驗室檢查特點。方法回顧分析2013年3月～2016年10月入住我科的妊娠合并肺炎患者共18例，其中未行氣管插管9例，重癥肺炎氣管插管9例。分析其臨床癥狀、體征、入院生化及感染指標、住院時間、孕婦及胎兒結局等。結果兩組患者懷孕次數差異無統計學意義，但是分娩次數差異有統計學意義(1.7±1.1次vs0.7±0.7次 ，P=0.038)，成功分娩次數高的患者插管率更低；插管患者孕周更少，但兩組差異無統計學意義(27.6±6.9周vs33.1±5.1周，P=0.078)；肺炎患者血紅蛋白和血清白蛋白偏低，但是插管組與未插管組差異無統計學意義(P＞0.05)；插管組ICU住院時間為11.6±8.7 d，未插管組2.8±1.6 d，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)；未插管組無孕婦死亡，插管組死亡2例(2/9)。結論妊娠失敗次數越多，感染肺炎后插管率越高。孕中期感染肺炎病情可能更重。血紅蛋白及白蛋白水平低的肺炎患者可能插管風險更高。妊娠合并肺炎氣管插管患者ICU病房住院時間更長，死亡率高。

妊娠；重癥肺炎；氣管插管

妊娠期間呼吸生理改變，特別是妊娠中后期胎兒明顯增大，膈肌上抬，功能殘氣量下降，孕婦感染肺炎幾率增加[1]。推測性資料顯示，隨著妊娠進展，許多急慢性肺部疾病的病理生理變化加劇，妊娠婦女不能耐受肺炎所致的顯著換氣減少[2]。有研究認為貧血可能是孕婦罹患肺炎的高危因素之一[3]。妊娠合并重癥肺炎病情兇險，治療難度大，母嬰死亡率高，目前關于妊娠期間重癥肺炎需要氣管插管呼吸機輔助通氣的危險因素鮮有報道，本文回顧妊娠合并肺炎病例，旨在分析妊娠合并重癥肺炎臨床及實驗室檢查特點，探討妊娠期間重癥肺炎呼吸機輔助通氣的危險因素，為預防妊娠期間肺炎發生及發展提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年3月～2016年10月入住我科的妊娠合并肺炎患者共18例，其中未行氣管插管9例，氣管插管9例。患者一般資料見表1。入室后給以抗感染、祛痰等治療，達到氣管插管標準者給以氣管插管，分娩方式由產科醫生決定。

1.2 肺炎、重癥肺炎診斷標準

肺炎的診斷依據是中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[4]。重癥肺炎診斷標準依據則為2007年美國胸科協會/和美國感染病學會制定的《成人社區獲得性肺炎治療指南》[5]。主要標準如下：（1）需要有創性機械通氣；（2）感染性休克，需要使用血管升壓類藥物。次要標準如下：（1）呼吸頻率＞30次/min；（2）氧合指數（PaO2/FiO2）≤250 mmHg；（3）多肺段浸潤；（4）意識模糊/定向障礙；（5）尿毒血癥(BUN≥20 mg/dL)；（6）白細胞計數減少（白細胞計數＜4×109/L）；（7）血小板減少（血小板計數＜100×109/L）；（8）低體溫（深部體溫＜36 ℃）；（9）低血壓，需要積極液體復蘇。符合1項主要標準，或3項及以上次要標準可診斷重癥肺炎。

表1 兩組患者一般情況對比

1.3 分析指標

入院時血常規，生化指標：B型尿鈉肽（BNP）、降鈣素原、乳酸、血清白蛋白、肌酐，產科相關指標：懷孕次數、生產次數及孕周等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布及方差齊性計量資料組間均數比較采用t檢驗，計量資料以非配對t檢驗進行統計學分析，使用卡方檢驗比較完全隨機設計兩樣本率的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血常規對比

兩組患者入室血常規白細胞升高，但平均值升高不明顯，各項指標差異并無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.2 兩組患者產科數據對比

兩組患者既往平均有多次懷孕，且懷孕次數相當，但是兩組患者順利分娩次數則有顯著統計學差異(P＜0.05，表3)。提示既往流產/引產次數多的孕婦感染肺炎后病情可能更加嚴重；兩組患者孕周均＞14周，插管組孕周要低于未插管組，提示孕中晚期更容易感染肺炎，且孕中期感染肺炎病情可能更重。

表2 兩組血常規對比

表3 兩組產科數據對比

2.3 兩組患者生化指標對比

插管組降鈣素原及乳酸水平高于未插管組，但是兩組患者生化指標（BNP、降鈣素原、乳酸、血清白蛋白、肌酐）差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組生化指標對比

2.4 孕婦與胎兒結局

孕婦總死亡2例，均在插管組，其死亡率為22.2%（2/9）。胎兒總死亡2例，亦均在插管組，其死亡率為22.2%（2/9）。其中剖宮產為10例，順產為3例，出院5例，產后1、5、10 min阿普加評分分別為6.4±3.9、7.6±4、8±4分，出生平均體質量為1780±984 g。

3 討論

妊娠期間并發肺炎的臨床癥狀較多，早期以咳嗽、發熱為主，后期可出現咳痰及氣促。既往妊娠合并肺炎的文獻報道中咳嗽最常見[3]。本研究中入院前癥狀以發熱最多，達100%，可能與收入ICU患者病情更重有關，有一半患者需要氣管插管呼吸機輔助通氣治療。入院后生命體征監測顯示氣管插管組患者呼吸頻率更高，氣促更明顯。然而癥狀和體格檢查顯示對于重癥肺炎診斷只有47%～69%的敏感性和58%～75%的特異性[6]。妊娠合并重癥肺炎患者98%合并有胸部影像學的變化，包括胸腔積液、肺部滲出、肺水腫等[7]。

本研究發現，妊娠失敗次數越多，感染肺炎后病情更重，氣管插管率更高。妊娠失敗多由于流產，不論是手術流產還是藥物流產均會對母體身體健康產生較多危害，增加近期及遠期并發癥。近期并發癥包括感染、出血、子宮破裂等，遠期并發癥包括習慣性流產、內分泌紊亂、宮外孕、不孕等。人流次數多的孕婦發生肺炎氣管插管率更高。

有研究發現[3]，隨著孕周增加，罹患肺炎的人數增加。妊娠期間伴隨著生理學上的改變[8-10]。妊娠期間不僅有生理結構的改變，還伴隨著內分泌及免疫功能的改變，由Th1型向Th2轉變，細胞免疫功能受抑制，導致對某些感染易感[11-12]。有研究顯示大部分肺炎均發生在孕早期[13-14]。本研究中，孕早期無肺炎病例，肺炎病例均發生在孕中晚期，且孕中期插管率高于孕晚期。考慮其原因為入選患者病情比既往研究中的普通病房患者的更加嚴重，而早期的輕癥病例均在門診或普通病房治療后已經出院。盡管如此，對于重癥肺炎好發于中晚期的原因并不明確，有待于進一步研究。

本研究入選病例平均血紅蛋白及白蛋白濃度均明顯偏低。提示營養不良孕婦罹患肺炎后病情可能更重。妊娠期貧血是慢性疾病，也是孕婦罹患肺炎的原因之一[15]。在一項大樣本、多中心的妊娠合并肺炎的臨床研究中[9]，貧血的發生率約為10.8%，正常孕婦發生率為9.9%，兩組患者并無明顯差異，但是作者并未給出具體的血紅蛋白值。本研究患者平均的血紅蛋白濃度＜90 g/L，遠遠低于生理性貧血水平。貧血不僅可導致胎膜早破、早產等，還可能是孕婦罹患肺炎的危險因素之一[3]。在妊娠中后期，缺鐵性貧血影響T淋巴細胞增殖分化[16-17]。低白蛋白血癥是老年肺炎患者病情嚴重程度的獨立危險因素[18]。本研究雖然插管組和未插管組血清白蛋白水平無差異，但是兩組患者均明顯偏低，提示白蛋白偏低也可能是孕婦罹患肺炎的危險因素。

綜上所述，對于中晚期的肺炎，如果孕婦合并有重度的貧血及低蛋白血癥，尤其是胸片雙肺有浸潤的患者，需要盡早就醫并給以積極治療，及時行胸片檢查，警惕肺炎的發生[19]。對于病情控制不良的應考慮盡早送ICU病房監護治療，同時密切監測胎兒宮內情況，必要時對于條件允許的應盡早終止妊娠降低胎兒死亡率。

[1]Crapo RO. The Normal cardiopulmonary physiology during pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39(1): 3-16.

[2]李映桃, 陳敦金. 妊娠合并肺炎診治研究進展[J]. 國際婦產科學雜志, 2009, 36(3): 217-20.

[3]程 帥, 謝玉珍, 何 青, 等. 妊娠合并肺炎23例臨床分析[J]. 國際婦產科學雜志, 2015, 42(3): 348-51.

[4]中華醫學會呼吸病學會. 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J]. 中華呼吸和結核雜志, 2016, 39(4): 253-79.

[5]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44(Suppl 2): S27-72.

[6]Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrison's principles of internal medicine[M]16th ed. New York: Mc Graw-Hill, 2005:1302-9.

[7]Laibl VR, Sheffield JS. Influenza and pneumonia in pregnancy[J].Clin perinatol, 2005, 32(3): 727-38.

[8]Lapinsky S. Alterations in cardiopulmonary physiology during pregnancy[J]. Semin Respir Crit Care Med, 1998, 19(3): 201-8.

[9]Whitty JE, Dombrowski MR, Resnik R, et al. Creasy and resnik's Maternal-Fetal medicine:principles and practice[M]. 7th ed. PA:Elsevier, 2014: 965-87.

[10]Mccolgin SW, Glee L, Brian BA. Pulmonary disorders complicating pregnancy[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 1992, 19(4): 697-717.

[11]林其德. 現代生殖免疫學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2006: 118-23.

[12]劉 淮, 黃淑暉. 妊娠期免疫系統的變化和免疫耐受機制[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2010, 26(6): 465-8.

[13]Chen YH, Keller J, Wang IT, et al. Pneumonia and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207(4): 288, e1-7.

[14]Lindsay L, Jackson LA, Savitz DA, et al. Community influenza activity and risk of acute influenza-like illness episodes among healthy unvaccinated pregnant and postpartum women[J]. Am J Epidemiol, 2006, 163(9): 838-48.

[15]Brito V, Niederman MS. Pneumonia complicating pregnancy[J].Clin Chest Med, 2011, 32(1): 51-2.

[16]唐詠梅, 陳曉鐘, 李桂榮, 等. 缺鐵性貧血對孕婦免疫功能及感染性疾病的影響[J]. 衛生研究, 2006, 35(1): 79-81.

[17]Zimmer JP, Garza C, Heller ME, et al. Postpartum maternal blood helper T (CD3+CD4+) and cytotoxic T (CD3+CD8+) cells:correlations with Iron status, parity, supplement use, and lactation status[J]. Am J Clin Nutr, 1998, 67(5): 897-904.

[18]蔡川奇, 林志鴻, 藺佩鴻, 等. 血清白蛋白和前白蛋白對老年肺炎病情的預測價值[J]. 中國老年學雜志, 2014, 34(1): 103-5.

[19]Fleming V, Buck B, Nix N, et al. Community-acquired pneumonia with risk for drug-resistant pathogens[J]. South Med J, 2013,106(3): 209-16.

Clinical analysis of severe pneumonia during pregnancy

LIAO Guangyuan, GAO Yuanmei, YANG Jialin, XU Wenting, XU Zhong
Department of Intensive Care Medicine, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, China

ObjectiveTo investigate the clinical and laboratory characteristics of severe pneumonia during pregnancy.MethodsEighteen cases of pneumonia with pregnant in our department from March 2013 to October 2016 were retrospectively analyzed. Nine cases recieved tracheal intubation and the other 9 cases were not.Clinical manifestations, biochemical and infection indicators during admission, hospital days, pregnant women and fetal outcomes were analyzed.ResultsThere were no significant differences of pregnancy times between two groups.But the delivery times of two group were significantly different(1.7±1.1vs0.7±0.7,P=0.038); Difference of gestational weeks in two groups was not significant(P＞0.05).The concentration of hemoglobin and serum albumin was low in patient with pneumonia, but there was no significant difference between two group(P＞0.05); ICU stay in intubated group and non intubated group were significantly different(P＜0.05).No pregnant women died in non intubatd group, 2 casesin intubated group died(2/9).ConclusionThe more the failure of pregnancy, the higher the rate of intubation after pneumonia.Pneumonia may be more severe in the second trimester.Patients with low hemoglobin and albumin are predisposed to intubation.Patients of pregnancy complicated with pneumonia in intubation have a longer ICU stay and a high mortality.

pregnancy; severe pneumonia; tracheal intubation

2017-01-05

廣東省科技廳基金(粵科規劃字[2013]137號)

廖廣園，E-mail: liaogy_1981@126.com

徐 仲，博士，主任醫師，E-mail: xuzhong902@126.com