MRI在功能性不穩踝關節損傷中的診斷價值

曹欣荔，馬光俊，歐忠耿

廣州市正骨醫院放射科，廣東 廣州 510045

MRI在功能性不穩踝關節損傷中的診斷價值

曹欣荔，馬光俊，歐忠耿

廣州市正骨醫院放射科，廣東 廣州 510045

目的探討核磁共振成像（MRI）在功能性不穩踝關節損傷中的診斷價值。方法隨機選擇本院收治的踝關節損傷者45例為研究組，選擇同期收治的45例患有其他足部疾病（排除踝關節損傷）患者為對照組。對各組患者進行MRI檢查，并通過測量軸向踝指數、踝間指數、踝距指數觀察患者距骨和腓骨位置。結果經MRI檢查結果顯示，研究組中檢出距骨軟骨損傷的有16例，軟骨骨折伴周圍組織水腫的有8例，腓骨肌腱損傷有11例，韌帶損傷有7例，跟腱斷裂有3例。研究組軸向踝指數（11.15±1.14vs7.69±1.88）、踝距指數(88.94±10.21vs84.32±10.39)明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組踝間指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論MRI檢查對關節軟組織損傷，尤其是韌帶、肌肉、肌腱、軟骨等具有較高敏感性。功能性不穩踝關節損傷患者存在距骨內旋現象，但腓骨在踝穴內的位置未發生改變。

踝關節；功能不穩；診斷價值；距骨；腓骨；核磁共振成像

踝關節傷后常存在腫脹、疼痛、踝關節不穩、反復扭傷等癥狀，當損傷導致踝關節周圍韌帶受損后，踝關節常由于不穩定而再次發生扭傷，傷害甚至涉及到關節韌帶、肌腱、軟骨等組織，使患者正常活動受限[1-3]。導致踝關節損傷的危險因素較多，如運動方式、運動強度、韌帶松弛、解剖變異等。有研究發現，慢性踝關節不穩與踝關節的骨性不匹配有關，存在明顯的腓骨在踝穴中向后移位的現象[4-6]。本研究通過分析功能性不穩踝關節損傷部位核磁共振成像（MRI）特點，探討MRI在功能性不穩踝關節損傷中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年1月～2016年12月收治的踝關節損傷者，研究組45例，其中男25例，女20例；年齡13～65歲，平均38.8±4.2歲。踝關節損傷部位：左側29例，右側16例。研究組入選標準：有外傷史（或踝關節反復扭傷史）；在不平路面上行走有主觀不穩感；體檢顯示前抽屜試驗陽性；MRI檢查結果顯示距腓前韌帶撕裂和/或跟腓韌帶損傷。選擇同期來本院治療的45例患有其他足部疾病（排除踝關節損傷）患者為對照組，其中男性22例，女性23例；年齡15～66歲，平均39.2±4.1歲。對照組入選標準：無踝關節損傷史；MRI顯示無距腓前韌帶撕裂，無跟腓韌帶損傷。排除標準：兩組均排除有踝關節（或同側下肢其他關節）手術史的患者；排除存在扁平足、高弓足、足跟內翻、脛骨平臺內翻等踝關節周圍其他關節或骨骼畸形的患者；排除有踝關節骨折史的患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

采用1.5-T HD Signa雙束MR掃描儀進行掃描。患者處于仰臥位，足先進，接受掃描踝關節處于中立位。對踝關節軸位、冠狀位、矢狀位的圖像進行掃描。層厚采用3.0 mm無間隔掃描，掃描范圍FOV 320 mm×320 mm，矩陣512×320，視野10 cm。

1.3 觀察指標

（1）觀察踝關節損傷MRI檢查結果；（2）觀察各組距骨和腓骨在踝關節中的位置：各組在橫斷面上采用軸向踝指數（AMI）測量腓骨位置，采用踝間指數（IMI）以內踝為參照物測量腓骨的位置，采用踝距指數（MTI）測量距骨在踝穴內的旋轉位置。采用圖像編輯通信系統進行數據測量，由同一位測量者對每個數值測量3次（每次測量間隔1周以上），取平均值進行統計分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 MRI檢查結果

MRI檢查顯示隱匿性骨折12例，其中9例T1W1低或稍低信號，斑片狀，3例T1W1等信號或稍高信號，T2W1高信號，邊界較模糊，呈斑片狀或云絮狀。軟骨骨折伴周圍水腫10例，表現為長T1、長T2信號。腓骨肌腱損傷11例，腓骨長短肌腱點片狀T1W1高信號，FLIAR低信號。韌帶損傷8例，韌帶連續性完全或部分斷裂，斷裂部位顯示有不同程度的韌帶增厚，T1W1不均勻高信號，邊界不清，同時伴有軟組織水腫及出血。跟腱斷裂5例，斷裂部位淺凹消失，為點片狀高信號。

2.2 兩組AMI、IMI、MTI測量結果

測量結果顯示，研究組AMI、MTI高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組IMI比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組AMI、IMI、MTI測量結果（n=45，）

表1 兩組AMI、IMI、MTI測量結果（n=45，）

*P＜0.05vs對照組; **P＜0.01vs對照組；AMI：軸向踝指數；IMI：踝間指數；MTI：踝距指數.

組別AMIIMIMTI研究組 11.15±1.14**7.28±2.34 88.94±10.21*對照組7.69±1.887.56±2.2284.32±10.39T10.55670.58232.1275P＜0.01＞0.05＜0.05

3 討論

踝關節損傷發生后，韌帶和關節囊內的機械感受器受損，機體反應力下降，容易導致重復性損傷的發生，亦可造成關節軟骨的損傷，尤其是距骨軟骨的損傷。目前，主要依靠影像學檢查（X線檢查或MRI）結合臨床檢查（前抽屜試驗、距骨傾斜試驗）確診。X線檢查能夠初步觀察骨折及周圍軟組織腫脹情況，但韌帶斷裂難以診斷。MRI是臨床上踝關節損傷的首選影像學檢查方法，能夠發現隱匿性骨折線，清晰的顯示關節損傷程度，并能較好的顯示踝關節周圍韌帶的損傷情況[7-8]。

Crevoisier等[9]研究認為，在踝關節不穩的患者中，以內踝作為參照物測量AMI指數的結果更為可靠。本研究也發現，當以距骨作為參照物時，研究組AMI指數明顯高于對照組，表明踝關節不穩患者腓骨在踝穴內存在向后移位的現象。當以內踝作為參照物時，兩組間IMI指數無顯著差異，表明慢性踝關節不穩患者腓骨在踝穴內無向后移位現象。可見以距骨為參照物將會導致AMI在踝關節不穩患者的測量數據增高，間接得出腓骨向后移位的錯誤結論。

維持踝關節的穩定結構包括韌帶、關節幾何形態構成的靜力性穩定結構，以及肌肉、肌腱構成的動力性穩定結構[10-11]。以往研究[12-13]認為踝關節外側副韌帶在維持踝關節旋轉穩定中發揮關鍵作用，但僅限于尸體標本的相關研究，迄今為止，關于活體的踝關節距骨內旋角測量方面的研究還很少。本研究采用了一種較為簡便的方法來測量距骨內旋，并與對照組進行比較，避免了自身對照可能出現的偏倚，測量結果更加可靠。關于踝關節不穩患者是否存在腓骨在踝穴內的位置前移一直有爭議[14-15]。本研究證實，在慢性踝關節不穩的患者中腓骨在踝穴內的位置并未發生變化。關節幾何形態對踝關節穩定性的作用于關節位置、關節面承受壓力大小都有一定關系。距骨在踝穴內發生旋轉改變，不僅能改變踝關節的運動學，還能改變關節軟骨受力分布和外側副韌帶的張力，影響損傷韌帶的恢復。另外，距骨旋轉后還可導致本體感受器傳入中樞過程的信號發生改變，導致踝關節反復扭傷，進一步增加發生骨關節炎的風險。因此有必要對踝關節不穩患者的距骨位置進行評估[16-17]。本研究利用MRI方法測量距骨旋轉位置的方法可信度高，也可用于踝關節外側副韌帶修補術后的療效評估中。

總之，MRI成像技術在反應踝關節周圍肌肉、肌腱、韌帶、關節、軟骨組織損傷程度方面敏感性較高，對踝關節不穩的診斷具有較高的檢出率。同時，MRI檢測結果證實，慢性踝關節不穩患者存在明顯距骨內旋現象，但腓骨在踝穴內的位置并未發生改變。

[1]Linklater JM, Hayter CL, Vu D. Imaging of acute capsuloliga-mentous sports injuries in the ankle and foot: sports imaging series[J]. Radiology, 2017, 283(3): 644-62.

[2]Ebrahiem AA, Manas RK, Vinagre G. Distally based sural artery peroneus flap (DBSPF) for foot and ankle reconstruction[J]. Plastic Reconstruct Surg, 2017, 5(4): e1276-9.

[3]Bellringer SF, Brogan K, Cassidy L, et al. Standardised virtual fracture clinic management of radiographically stable Weber B ankle fractures is safe, cost effective and reproducible[J]. Injury,2017, 1383(17): 30281-4.

[4]Monteagudo MC, Maceira E,de Albornoz P. Foot and ankle tendoscopies:current concepts review[J]. Efort Open Rev, 2017,1(12): 440-7.

[5]宋 斌, 周云烽, 陳 娜, 等. Internal-braceTM聯合Brostrom改良修補術治療慢性踝關節不穩[J]. 中華創傷雜志, 2017, 33(3): 258-62.

[6]吳金龍, 陸阿明. 不同類型踝關節護具對功能性踝關節不穩者靜態姿勢穩定性的影響[J]. 中國運動醫學雜志, 2017, 36(3): 232-5.

[7]Borges PRT, Santos TRT, Procópio PRS, et al. Passive stiffness of the ankle and plantar flexor muscle performance after Achilles tendon repair: a cross-sectional study[J]. Braz J Phys Ther, 2017,21(1): 51-7.

[8]Tajmir S, Raja AS, Ip IK, et al. Impact of clinical decision support on radiography for acute ankle injuries: a randomized trial[J]. West J Emerg Med, 2017, 18(3): 487-95.

[9]Crevoisier X, Assal M, Stanekova K Hallux valgus, ankle osteoarthrosis and adult acquired flatfoot deformity: a review of three common foot and ankle pathologies and their treatments[J].Efort Open Rev, 2016, 1(3): 58-64.

[10]Keene DJ, Mistry D, Nam J, et al. The ankle injury management(AIM) trial: a pragmatic, multicentre, equivalence randomised controlled trial and economic evaluation comparing close contact casting with open surgical reduction and internal fixation in the treatment of unstable ankle fractures in patients aged over 60 years[J]. Health Technol Assess, 2016, 20(75): 1-158.

[11]毛曉錕, 張秋霞. 慢性踝關節不穩判定方法研究進展[J]. 中國運動醫學雜志, 2014, 33(8): 835-40.

[12]Jain TK, Wauneka CN, Liu W. Four weeks of balance training does not affect ankle joint stiffness in subjects with unilateral chronic ankle instability[J]. Int J Sports Exerc Med, 2016, 2(1): 36-9.

[13]宋 斌, 周云烽, 陳 娜, 等. Internal-braceTM聯合Brostrom改良修補術治療慢性踝關節不穩[J]. 中華創傷雜志, 2017, 33(3): 258-62.

[14]Needle AR, Kaminski TW, Baumeister J, et al. The relationship between joint stiffness and muscle activity in unstable ankles and copers[J]. J Sport Rehabil, 2017, 26(1): 15-25.

[15]車 健, 鄭仰林. 旋前-外旋應力正位X線片對診斷下脛腓聯合不穩的臨床價值[J]. 中國藥物與臨床, 2016, 16(7): 1050-3.

[16]Ashman BD, Kong C, Wing KJ, et al. Fluoroscopy-guided reduction and fibular nail fixation to manage unstable ankle fractures in patients with diabetes: a retrospective cohort study[J]. Bone Joint J,2016, 98B(9): 1197-201.

[17]Schairer WW, Nwachukwu BU, Dare DM, et al. Arthroscopically assisted open reduction-internal fixation of ankle fractures:significance of the arthroscopic ankle drive-through sign[J].Arthrosc Tech, 2016, 5(2): e407-12.

Diagnostic value of MR Image in patients with chronic ankle instability

CAO Xinli, MA Guangjun, OU Zhonggen
Department of Radiology, Guangzhou Bonesetting Hospital, Guangzhou 510045, China

ObjectiveTo evaluate the value of MR Image identification in patients with chronic ankle instability.MethodsForty-five cases with ankle instability in our hospital were randomly selected as research group. The other 45 cases with others foot disease (excluding ankle injury) patients were selected as control group. MRI was performed to patients. The position of the talus and fibular patients were observed by measuring the AMI patients, IMI, MTI talus and fibula.ResultsMRI results showed osteochondral injury of the talus in 16 cases, 8 cases of fracture of cartilage surrounding tissue edema, 11 cases of the peroneal tendons,7 cases of ligaments injury and 3 cases of achilles tendon rupture . AMI, MTI were significantly higher in research group than the control group (P＜0.05 orP＜0.01). IMI in 2 groups was not significantly different (P＞0.05).ConclusionMRI has a high sensitivity in joint soft tissue injuries, especially the ligaments, muscles, tendons and cartilage. Spin phenomenain the talus exist in patients with functional instability of ankle injury.

ankle; functional instability; diagnose value; huckle bone; fibula; MR image

2017-05-25

曹欣荔，主治醫師，E-mail: 36911793@qq.com