經臍單部位微型腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的臨床應用

羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟，葉祝芹

河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000

經臍單部位微型腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的臨床應用

羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟，葉祝芹

河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000

目的探討經臍單部位微型腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）在臨床應用中的可行性、安全性、實用性及操作簡便性。方法本院自2015年開始實施經臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術共71例，隨機抽取傳統無張力疝修補術100例，比較兩組手術時間、術中出血量、術后切口疼痛、切口美觀滿意度、陰囊血腫、切口感染率、抗生素使用率及術后住院時間。經臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術中全部使用巴德3D Max補片修補，傳統無張力疝修補術補片規格不一。結果兩組患者均獲成功。經臍單部位微型腹腔鏡下TAPP組在手術時間（單側40±5 minvs50±5 min,雙側 60±5 minvs100±5 min）、術中出血量（單側5±2 mLvs10±2 mL,雙側 8±2 mLvs20±2 mL）、術后切口疼痛、切口美觀滿意度、抗生素使用率（單側21.5%vs0%,雙側100%vs0%）、術后住院時間（3±1 dvs8±1 d）明顯優于傳統無張力疝修補術組（P＜0.05），切口感染率及陰囊血腫基本相同。隨訪2±0.5年，期間無疝復發及其他并發癥發生。結論經臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術，解剖清晰，操作簡單，具有臨床操作可行性、安全性、實用性及簡便性等優點，值得臨床推廣。

經臍單部位；微型腹腔鏡；TAPP術

成人腹股溝疝是普通外科常見病、多發病,有腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其病因主要是腹壁的薄弱或缺損，且任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損[1]，治療的唯一方法就是手術修補薄弱或缺損。腹腔鏡腹股溝疝修補術始于1990年[2]，隨著合成材料“補片”的不斷進化和腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術衍生出多種術式，而完全腹膜外疝修補術和經腹腹膜前疝修補術（TAPP）是目前腹腔鏡疝修補術的兩種“金標準”術式[3]。本院自2015年開始對71例患者實施經臍單部位微型腹腔鏡TAPP術式治療腹股溝疝，術中使用3D Max補片?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實施經臍單部位微型腹腔鏡TAPP術共71例患者（腔鏡組），腹股溝斜疝62例70側，腹股溝直疝9例14側，男性66例，女性5例，男性66例，女性5例，術中發現隱匿疝6例，年齡25～67歲，平均41±3歲。傳統無張力疝修補術中（傳統組），腹股溝斜疝81例85側，腹股溝直疝19例22側，男性84例，女性16例，年齡31～74歲，平均50±5歲。均無嵌頓疝病例。

1.2 手術方法

經臍單部位微型腹腔鏡TAPP術組：患者均采用氣管插管全身麻醉，術者位于健側，臍部上緣5 mm切口，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺5 mmTrocar，臍左右緣各5 mm切口，穿刺5 mm Trocar，為便于手術操作，在穿刺成功后，可將肚臍左右緣Trocar拔出體外，增加操作空間，以便建立操作“三角”關系[4]。進入腹腔后，探查腹腔內臟器，確定疝的類型，然后搖床，患者取頭低腳高，向健側（雙側者為術野的對側）傾斜30°體位，最后準備開始游離腹膜瓣。外科醫師習慣于單人雙手操作，可于左手持分離鉗，右手持超聲刀，在疝環上3 cm處切開腹膜及腹膜外脂肪，在腹膜前間隙分離，內至恥骨聯合，外至腰大肌、髂前上棘，上至聯合肌腱、腹壁下動脈內下方至恥骨梳韌帶、髂恥束，外下方至精索“腹壁化”。于內環上方2 cm處向下翻開腹膜瓣，清理腹膜前結締組織，直至清晰顯露恥骨梳韌帶、腹橫肌腱弓、髂恥束[5]，達到內環口周圍游離范圍足夠大的目的。較小的疝囊可予剝離，較大的疝囊橫斷即可。將對應側、大小合適的巴德3D Max補片覆蓋于內環、腹股溝疝三角處，囑助手擠壓陰囊及腹股溝管部位，將陰囊內的積氣、積液排于腹腔內，然后縫合腹膜，關閉氣腹，縫合臍部切口。

1.3 術后隨訪

出院后開始隨訪，隨訪時間2±0.5年，方式主要有門診復查及電話隨訪，主要內容包括切口情況、陰囊情況、疝復發情況及腹股溝區不適情況等。

1.4 統計學處理

數據以均數±標準差表示，兩組資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均獲成功。其中采用經臍單部位微型腹腔鏡下TAPP術病例的單側、雙側手術時間均少于傳統無張力疝修補術組（40±5 minvs50±5 min;60±5 minvs100±5 min，P＜0.05）；單側、雙側出血量均少于傳統無張力疝修補術組（5±2 mLvs10±2 mL;8±2 mLvs20±2 mL，P＜0.05）。腔鏡組術后疼痛輕微，術后均未使用止疼劑，切口美觀滿意度100%，陰囊血腫3例，20±5 d腫脹基本消退，切口感染率為0%，隨訪期間無疝復發。傳統無張力疝修補術組術后疼痛明顯，術后31例使用止疼劑，切口美觀滿意度一般，陰囊血腫2例，10±5 d腫脹基本消退，切口感染率為0%，單側抗生素使用率為21.5%，雙側抗生素使用率100%，隨訪期間有3例復發，發生對側疝2例。腔鏡組與傳統組住院時間（3±1 dvs8±1 d）差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術指標的比較（）

表1 兩組患者手術指標的比較（）

*P＜0.05vs腔鏡組.

組別手術時間（min）術中出血量（mL）使用止痛劑（n）住院時間（d）復發（n）感染率（%）抗生素使用率（%）陰囊血腫（n）腔鏡組單側40±5 5±203±1 0001腔鏡組雙側60±5 8±203±1 0002傳統組單側50±5*10±2*24*8±1*1021.5*1傳統組雙側100±5*20±2*7*8±1*20100*1

3 討論

成人腹股溝斜疝、腹股溝直疝的治療唯一有效方法即手術修補，而人工材料的應用使得疝外科治療擺脫了傳統修補術高復發率的陰霾，同時術后感染、血腫、疼痛等并發癥發生率也明顯降低[6]。腹腔鏡疝修補術因創傷小，康復快，疼痛輕[7]等優勢，在臨床上已得到廣泛推廣。經臍單部位微型腹腔鏡TAPP術，可同時修補腹股溝斜疝、腹股溝直疝薄弱區域，即“恥骨肌孔”，符合腹股溝疝修補的原理，理論上疝修補術后不會復發[8]，對于雙側疝的處理，不需增加切口即可完成修補，對于復發疝的處理優勢明顯，是復發疝的首選術式[9]，術中采用巴德3D Max補片，既避免了打釘固定可能造成的出血、術后疼痛等并發癥的發生，且減輕了患者的經濟負擔，又簡化了手術操作流程。

術中解剖要點的識辨非常重要，熟悉和掌握腹腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖要點是腹腔鏡腹股溝疝修補成功的關鍵[10]。此處解剖結構復雜，本研究認為以下幾點更重要：（1）腹膜前間隙是腹橫筋膜淺層和壁層腹膜之間的間隙，此間隙非常重要，準確游離此間隙，一般不會出血，視野清晰，且補片就是放置于此間隙內；（2）髂恥束緊貼于腹股溝韌帶的深面，而髂恥束在精索血管外側的深面有很多腰叢神經的分支，注意避免神經的損傷；（3）恥骨梳韌帶是恥骨上支表面覆蓋的纖維結構，也是分離腹膜前間隙下方的標志；（4）死亡冠，約77%的患者在腹壁下動脈和閉孔動脈間有一吻合支，有時比較粗大，稱為異常的閉孔動脈支，其從股靜脈內側、恥骨梳韌帶的后面環狀通過，約14%的患者可以見到[11]。死亡冠損傷后可用超聲刀止血，但因其與動脈相連，且損傷后容易退到閉孔內，不易發現，故而引起術后陰囊大血腫，甚至死亡；（5）危險三角于1991年提出，又叫Doom三角[12]，即精索血管與輸精管圍成的三角形間隙，其內有髂外動靜脈通過；（6）疼痛三角位于精索血管的外側和髂恥束的下方，此區域內有股外側皮神經和生殖股神經穿過，所以分離腹膜前間隙是不應在疼痛三角處過多分離。

腹腔鏡疝修補術后，疝的復發必然與疝環的直徑有關，不能一味選用更大尺寸的補片來完成疝修補術，可以采用縫合內環口，縮小疝環的方法，同時可以增加對補片的支撐力，降低疝復發率。實踐證明，內環口直徑大于4 cm時需縫合內環[13]，再進行修補，可降低疝的復發。疝囊的處理在TAPP術中尤為重要，有剝離疝囊和橫斷疝囊兩種選擇，選擇不當會增加術中出血量、增加手術時間及增加術后血腫的形成幾率。腹腔鏡疝修補術最常見的并發癥即為術區血腫，發生率為0.5%～12.2%[14]。血腫來源主要是術中創傷所產生的滲液、滲血，剝離疝囊必然會增加術中創傷及出血，即血腫的形成與疝囊的剝離有直接關系。有研究報道[15]Ⅲ型腹股溝疝（中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2004年修訂的分型法中的Ⅲ型疝）因病程長、疝囊大，與周圍組織粘連致密，術中剝離疝囊時滲血、滲液較多，術后易發生血腫，所以Ⅲ型腹股溝疝橫斷疝囊不但降低了手術操作難度，縮短了手術時間，而且大大減少了術后血腫的發生。

隱匿疝在小兒腹股溝疝術中發現較多，發現率高達70.5%[16]，本組71例成人腹股溝疝中，發現隱匿疝6例，占8.5%，且內環口較小，直徑在1 cm左右，短期甚至永遠不會形成有癥狀及體征的腹股溝疝，是否手術修補或者是僅做疝囊高位結扎，存在爭議。本研究認為，術中發現隱匿疝，在不增加手術切口創傷的情況下，進行修補是有必要的，所以，本組發現的5例隱匿疝全部實施了修補術。

腹股溝斜疝占腹外疝的75%～90%，占腹股溝疝的85%～95%，在男性有精索通過腹股溝管，手術操作時，精索自然不能損傷。女性則是子宮圓韌帶通過腹股溝管，而子宮圓韌帶對維持子宮前傾位有重要作用[17]，不易橫斷。子宮圓韌帶又與腹膜無明顯間隙，剝離困難，所以本研究采用了沿子宮圓韌帶縱向避開腹膜，然后分離間隙，事先腹壁化。研究表明，沿子宮圓韌帶縱向劈開腹膜，將子宮圓韌帶完整自腹膜分離，實現腹壁化，具有很大的優越性[18]。成人腹股溝疝及股疝發生嵌頓率為0.29%～2.9%[19]，需急診手術，本組71例患者均未發生嵌頓。腹腔鏡下嵌頓疝手術時，對于嵌頓物壞死與否的判斷更加準確，TAPP治療嵌頓疝亦有報道。對于嵌頓物無壞死者，還納后再行TAPP，對于嵌頓物發生壞死者，直接選擇腹股溝小切口行開放手術切除壞死段腸管、腸腸吻合后回納，切口內常規引流，同時腹腔內行TAPP[20]。

總之，經臍單部位微型腹腔鏡TAPP術符合現代疝手術的要求[21]，同時，采用經臍單部位切口手術，切口更隱蔽、美觀，創傷更小，無需特殊腹腔鏡操作器械，易于在基層醫院開展，具有臨床操作可行性、安全性、實用性及簡便性等優點，值得臨床推廣。

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Clinical application of microlaparoscopic TAPP in umbilicus

LUO Peng, ZENG Xianliang, LIN Wen, GE Juan, YE Zhuqin
Department of Surgery, Heyuan Maternity and Child Care Hospital, Heyuan 517000, China

ObjectiveTo investigate the feasibility, safety, practicality and ease operation of micro laparoscopic surgical TAPP umbilical single parts in clinical application.MethodsSeventy-one cases were performed with umbilical TAPP micro laparoscopic operation in our hospital since 2015. A total of 100 cases without tension hernia repair were randomly chosed. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative incision pain, satisfaction of incision, scrotal hematoma, incision infection,antibiotic usage and postoperative hospital stay were compared between 2 groups. TAPP micro laparoscopic surgery by umbilical single parts were repaired by bud in 3 d Max patch.Traditional cases without tension hernia repair patch had different specifications.ResultsTwo groups of patients achieved surgical success. Operation time, intraoperative blood loss,postoperative incision pain, aesthetic satisfaction, antibiotic usage of incision, postoperative hospital stay in the umbilical single parts micro laparoscopic TAPP group is superior than that of the traditional group, with same incision infection rate and scrotal hematoma. During followed-up years(2 ± 0.5), there were no recurrence of hernia and other complications.ConclusionThe umbilical single site TAPP micro laparoscopic surgery have a clear anatomy, simple operation, clinical operation feasibility. It is worth of clinical promotion with safety, practicality and simplicity.

transumbilical single site; microlaparoscopy; TAPP

2017-04-10

羅 鵬，E-mail: aluopengluopeng@163.com