磁共振T2Flair像下擴大切除腦膠質母細胞瘤

周 輝，魯 明，賀小軍，賴名耀，鄧星海，盧建侃

廣東三九腦科醫院1神經外五科,2腫瘤綜合治療中心，廣東 廣州 510510

磁共振T2Flair像下擴大切除腦膠質母細胞瘤

周 輝1，魯 明1，賀小軍1，賴名耀2，鄧星海1，盧建侃1

廣東三九腦科醫院1神經外五科,2腫瘤綜合治療中心，廣東 廣州 510510

目的探究在磁共振T2Flair序列范圍下擴大切除腦膠質母細胞瘤并輔助放化療對患者預后的影響。方法回顧性分析2010年9月～2016年1月我科41例在喚醒麻醉下進行顱內膠質母細胞瘤患者，其中17例MRI T2Flair序列范圍下擴大切除的腦膠質母細胞瘤的患者，剩余24例作對照組為T1增強像下切除的腦膠質母細胞瘤的患者。所有病例手術過程中應用術中神經導航結合DTI、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助手段，術后病理均確診為膠質母細胞瘤（GBM）。采用德國Brainlab放療計劃系統分別勾畫出術前、術后MRI T1增強病灶及T2Flair范圍，進行圖像融合，比較術前術后體積，明確腫瘤T1增強切除范圍及T2Flair切除范圍，所有患者隨訪至2017年1月，術后病人均行同步放療及輔助化療。結果對照組24例病例T1增強病灶均全部切除，術后無患者出現神經功能障礙。另外17例T2Flair像擴大切除患者中，7例T2Flair切除0～10%，4例T2Flair切除10%～25%，6例T2Flair切除25%以上；所有病人隨訪至2017年1月，17例T2Flair切除GBM患者，中位生存時間為30.45月，對照組24例病例切除GBM患者，中位生存時間為15.37月，兩組有統計學差異（χ2=6.16，P=0.013）。T2Flair切除范圍0～10%組，10%～25%組，25%以上組，各組中位生存時間分別20.16月，45月，33月，組間無明顯統計學差異。結論喚醒麻醉下應用術中神經導航結合DTI、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助手段有效保障了顱內GBM患者的手術安全性，提高了T1增強像的病灶全切率，可以最大安全范圍完成了T2Flair的擴大切除；T2Flair的擴大全切除可明顯延長GBM患者的生存期，但并非T2Flair像切除越多越好，切除程度之間無明顯生存差異。

膠質母細胞瘤；T2Flair；擴大切除；喚醒麻醉

膠質母細胞瘤（GBM）是顱內最常見的原發惡性腫瘤，惡性膠質瘤約占原發性惡性腦腫瘤的70%[1-2]。因其高侵襲性、浸潤性生長特性，且復發率高，治療效果及預后總是差強人意[3]。多年來，國內外學者開展了大量針對GBM的臨床探索和基礎研究，希望對GBM的治療獲得突破性的進展，改善患者的預后。然而，手術治療依然是膠質瘤的首選治療策略，且手術切除范圍與膠質瘤的生存預后密切相關，少數研究提示T2Flair殘留體積預后相關[4-6]，全切可延長新診斷GBM中位生存期[7]。本研究收集了2010年9月～2016年1月廣東三九腦科醫院神經外五科符合研究條件的41例GBM，在喚醒麻醉下多種技術前提下，保證患者神經功能前提下，盡可能的在MRI的T2Flair像下擴大切除病灶，并對相關數據結果進行了分析總結，為提高患者的生存期及治療GBM提供一種治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結廣東三九腦科醫院神經外五科2010年9月～2016年1月共手術治療GBM 80例，其中采用喚醒麻醉手術65例，納入本次分析41例。納入分析標準：（1）年齡大于15歲，術前生活狀態、語言、利手、認知、運動等評估能配合者；（2）術前檢查均無手術禁忌癥者；（3）術后病理明確診斷為GBM；（4）手術采用喚醒麻醉，術中應用術中神經導航結合DTI、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助技術；（5）術前術后患者行KPS評分評價生活狀態；（6）術后24～48 h復查MRI均T1增強切除；（7）術后按照標準Stupp方案進行治療；（8）術后隨訪均能成功的患者。其中男性28例，女性13例，年齡15～67歲，平均46.56歲。病灶位于額葉6例，顳葉10例，枕葉3例，額頂葉3例，額顳葉3例，顳島葉5例，顳枕葉3例，丘腦基底節區3例，多腦葉5例。

1.2 分組

41例患者分為兩組：一組為17例MRI T2Flair像下擴大切除的GBM患者，對照組為剩余24例T1增強像下切除的GBM的患者。

1.3 手術方法

（1）術前1 d告知患者術中喚醒麻醉的目的和意義，使患者做好充分的心理準備；（2）先插管喉罩麻醉，全身麻醉后開顱；（3）喚醒患者成功后后，應用術中神經導航結合DTI、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助手段做到T1增強病灶全切除，部分病例在多技術手段輔助下，保證患者功能下，近一步T2Flair范圍內擴大切除；（4）關顱：恢復麻醉藥及重新置入喉罩全麻關顱；（5）術后病理學檢測，確診為GBM；（6）術后病情穩定后盡早按照標準Stupp方案進行治療；（7）治療后隨訪及臨床數據收集分析。

1.3 結果評估

根據采用Aspect-Vista型腦電活動監測儀測定并記錄腦電雙頻譜指數（BIS）進行意識監測，判斷患者清醒度。術中判定語言、運動、感覺區的位置。術前術后所有患者均行KPS評分評價生活狀態。術后48 h內復查頭顱MRI評估T1增強像切除程度。

1.4 T2Flair切除范圍計算方法

采用德國Brainlab放療計劃系統對術前及術后MRI進行圖像融合，計算T2Flair切除體積比例。分別勾畫術前T1增強（T1）、T2Flair范圍（T2）、術后T2FLAIR范圍（T3）及術后切除范圍（T4），軟件三維重建并計算T1、T2、T3及T4體積，T2Flair切除范圍比=1-（T3-T4）÷（T2-T1）。計算方法如圖1所示。

紅色部分為術前T1增強體積（T1），深黃色部分為術前T2Flair范圍體積（T2），藍色部分為術后T2Flair范圍體積（T3），淡黃色部分為術后切除范圍（T4），T2Flair切除范圍比=1-（T3-T4）÷（T2-T1）。

1.5 統計學方法

應用統計分析軟件SPSS20.0進行統計學分析，對收集的數據做獨立樣本t檢驗、Kaplan-Meier單因素生存分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體數據及術中術后情況

兩組患者在性別和年齡方面無明顯差異（P＞0.05），術中均能配合術者指令，BIS意識監測數值均在80分以上（圖2A），術中應用術中神經導航結合DTI、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助手段保留患者語言、運動等神經功能，術中可以監測到運動功能區（圖2B），導航結合DTI、術中腫瘤熒光可以清楚定位病灶大小與范圍（圖2C、D）。兩組患者術前KPS評分分別為平均92.93分，術后平均88.29分，17例T2Flair像擴大切除患者術后KPS評分與對照組無明顯差異（P＞0.05），說明手術擴大切除不影響患者神經功能及術后生活質量，盡管41例其中10例患者術后KPS評分下降，經過治療后基本恢復至術前。術后41例患者復查MRI均達T1增強像全切病灶（圖3A、B），17例患者做到T2Flair像擴大切除（圖3C、D）。

2.2 患者生存時間

隨訪的病例中，24例T1增強像切除的患者中位生存時間為15.37個月。17例T2Flair像擴大切除的GBM患者中位生存時間為30.45個月（圖4），兩組生存時間有統計學差異（χ2=6.16，P=0.013）；其中T2Flair像不同擴大切除范圍0～10% 7例，10%～25% 4例，25%以上6例，3組術后中位生存時間分別為20.16月，45月，33月，差異無統計學意義（P＞0.05，圖5）。

圖1 T2Flair切除范圍計算方法示意圖

圖2 患者術中喚醒及功能定位情況

圖3 腦膠質瘤病灶患者術前術后病灶情況

圖4 兩組GBM總體生存分析結果

圖5 兩組患者生存期對比及T2Flair不同切除范圍的生存時間

3 討論

膠質細胞瘤是顱內最好發的惡性腫瘤之一，其發病率雖然不高，約為6.61/10萬，但致殘、致死率非常高[8]。GBM作為高級別膠質細胞留，因其高侵襲性、浸潤性生長，手術全切困難，術后易復發，預后不佳。故如何取得GBM的治療突破，改善膠GBM患者的預后成為當前臨床研究的難點與熱點。

目前膠質瘤的主要治療原則是在保證患者神經功能前提下，盡可能手術切除病灶并輔助以放化療等綜合治療。手術切除通常包括全切、次全切及部分切除等，因此最大限度地安全切除腫瘤成為GBM手術治療的共識[9]。雖然影響GBM預后的因素是多方面的，但術后腫瘤的殘瘤量仍然是影響GBM預后的重要原因[10-12]，GBM的全切除率直接影響到腫瘤的復發時間及生存期，甚至有部分學者認為GBM腫瘤的手術切除程度是其他后續治療的基礎[7,13-14]，因而如何在盡可能地保留患者感覺、言語、運動等重要神經功能的前提下，最大程度地切除腫瘤便成為了許多神經外科大夫所追求的目標，GBM的擴大全切除也在伴隨的爭議中，越來越多地運用在臨床[15]。早前部分學者認為，擴大再切除能明顯增加神經功能損傷的風險，降低患者的預后生活質量，且對GBM患者的預后生存期的延長無明顯改善[16]。然而，得益于科技的進步，越來越多的技術手段被用來保障GBM手術切除的安全性、有效性，尤其是喚醒麻醉技術的應用，結合術中DTI神經導航、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助手段，極大的解放了神經外科手術在腦功能區開展的局限性，腫瘤擴大切除的安全性進一步得到了保障[17-19]。故而在腫瘤的病理性質確定的條件下，如何盡可能把膠質瘤潛在的復發根源在首次手術治療中予以切除便成為了提高GBM治療療效的關鍵。有研究表明，在多技術手段保障下，安全切除T1增強病灶后，神經導航T2Flair序列引導下的手術擴大切除能進一步延長GBM的生存期[20]。

本研究中的所有病例均在喚醒麻醉下運用了神經導航、術中電生理監測、術中直接皮層電刺激、術中超聲及術中熒光等技術手段，41例GBM患者均獲得了T1增強病灶的全切除，其中17例病例獲得了不同程度的T2Flair范圍的擴大全切除。所有的全切除及擴大全切除病例，雖有10例患者術后出現KPS評分下降，但經過治療均恢復至術前，雖然本次研究的病例數有限，但也在一定程度上證實了喚醒麻醉技術結合多技術手段對患者術中神經功能保護的有效性。所研究的41例GBM患者中，中位生存期為18.57個月，明顯高于國內外研究GBM患者的中位生存期[7,12,21]，一定程度上進一步證實了手術全切除及擴大切除對GBM預后生存期的改善。本研究結果顯示T2Flair切除范圍0～10%組 ，10%～25%組，25%以上組中位生存時間分別20.16、45、33月，盡管T2flair范圍的擴大切除能夠延長GBM患者的預后生存期，經卡方檢驗后這一增多的差異并無明確的統計學意義，說明不同切除范圍組別的中位生存期數值并不能隨著擴大切除范圍的增多而增加，但筆者推測這或許與研究的病例數不足以及因根據T2flair切除范圍百分比分組的劃分層次不夠理想有關，但這一推測仍需要進一步的研究來加以佐證，T2flair范圍的最適切除百分比亦需要進一步的研究數據。另外，本研究中患者術后均采用了標準Stupp方案進行放化療，毫無疑問，對延長GBM患者的生存期是十分必要的，放化療治療是為手術切除腫瘤病灶后治療GBM的重要補充手段。

綜上所述，喚醒麻醉下應用術中神經導航結合DTI、皮層電刺激、術中超聲、術中腫瘤熒光造影等多種輔助技術手段，能在保證患者神經功能的前提，提高顱內GBM病灶的切除率。T2flair范圍的擴大切除，同時GBM患者術后還應接受足療程的放化療等綜合治療能夠延長GBM患者的生存期，為我們治療GBM提供一種新的手術策略，但T2flair范圍的最適切除區間仍需進一步研究。

[1]Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China,2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-32.

[2]Ostrom QT, Gittleman H, Liao P, et al. CBTRUS statistical report:primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007-2011[J]. Neuro Oncol, 2014, 16(Suppl 4):iv1-63.

[3]Schwartzbaum JA, Fisher JL, Aldape KD. Epidemiology and molecular pathology of glioma[J]. Nat Clin Pract Neurol, 2006,2(9): 494-503.

[4]Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome[J]. Neurosurgery, 2008, 62(4): 753-66.

[5]Gorlia T, van den Bent MJ, Hegi ME, et al. Nomograms for predicting survival of patients with newly diagnosed glioblastoma:prognostic factor analysis of EORTC and NCIC trial 26981-22981/CE.3[J]. Lancet Oncol, 2008, 9(1): 29-38.

[6]王永志, 楊 帆, 季玉陳, 等. 手術切除程度對膠質母細胞瘤預后預測因素的影響[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2015, (07):289-92.

[7]Pan I W FS, treatment factors associated with survival among adult glioblastoma patients: A USA population-based study from 2000-2010[J]. J Clin Neurosci, 2015, 22(10): 1575-81.

[8]Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, et al. CBTRUS statistical report:primary brain and central nervous system tumors diagnosed in theUnited States in 2008-2012[J]. Neuro Oncol, 2015, 17(4): 1-62.

[9]張 忠, 江 濤, 王忠誠. 功能區膠質瘤的手術治療進展[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2006, (02): 88-90.

[10]Mcgirt MJ, Chaichana KL, Gathinji MA, et al. Independent association of extent of resection with survival in patients with malignant brain astrocytoma[J]. J Neurosurg, 2009, 110(1): 156-62.

[11]Hardesty DA, Sanai N. The value of glioma extent of resection in the modern neurosurgical era[J]. Front Neurol, 2012, 3(6): 140-2.

[12]馬翔宇, 李新鋼, 劉 佳, 等. 影響膠質母細胞瘤切除術后的預后因素分析[J]. 中華神經外科雜志, 2008, 24(6): 464-7.

[13]Laws ER, Parney IF, Huang W, et al. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma:data from the glioma outcomes project[J]. J Neurosurg, 2003,99(3): 467-73.

[14]Almeida JP, Chaichana KL, Rincon-Torroella J, et al. The value of extent of resection of glioblastomas: clinical evidence and current approach[J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2014, 15(2): 517.

[15]楊伯捷, 吳勁松, 姚成軍, 等. 術中MRI監測下行膠質母細胞瘤擴大全切除術的臨床研究[J]. 中國臨床神經科學, 2010, (04):381-4.

[16]De Witte O, Levivier M, Violon P, et al. Quantitative imaging study of extent of surgical resection and prognosis of malignant astrocytomas[J]. Neurosurgery, 1998, 43(2): 398-9.

[17]Feng C, Yang Y, DM Xiao, et al. Optimizing the extent of resection and minimizing the morbidity in insular high-grade glioma surgery by high-field intraoperative MRI guidance[J]. Turk Neurosurg,2016, 25(7): 45-7.

[18]張 忠, 江 濤, 謝 堅, 等. 喚醒麻醉和術中功能定位切除語言區膠質瘤[J]. 中華神經外科雜志, 2007, 23(9): 643-5.

[19]周 輝, 魯 明, 鄧心情, 等. 術中喚醒麻醉結合定位技術切除腦深部病灶的臨床研究[J]. 中華神經醫學雜志, 2015, 14(8): 835-8.

[20]Grabowski MM, Recinos PF, Nowacki AS, et al. Residual tumor volume versus extent of resection: predictors of survival after surgery for glioblastoma[J]. J Neurosurg, 2014, 121(5): 1115-23.

[21]梁進華, 劉湘衡, 白紅民, 等. 多形性膠質母細胞瘤的預后影響因素分析[J]. 中華神經外科雜志, 2016, 32(8): 831-5.

Expand resection in glioblastoma under magnetic resonance T2Flair

ZHOU Hui1, LU Ming1, HE Xiaojun1, LAI Mingyao2, DENG Xinghai1, LU Jiankan1
1Unit Five, Department of Neurosurgery;2Department of Medical Oncology, Guangdong 999 Brain Hospital, Guangzhou 510510, China

ObjectiveTo explore the effect of extensive resection induced by MRI T2Flair sequence on the prognosis of glioblastoma.MethodsForty-one cases of anesthesia in patients with intracranial glioblastoma between September 2010 and January 2016 in our Hospital were retrospectively analyzed. Seventeen cases were performed with MRI T2Flair sequence under extended resection of brain glioblastoma patients, 24 cases of control group with T1 enhancement were performed with the remaining resection of brain glioblastoma patients. All cases were applied with intraoperative neural navigation application in the process of surgery combined with electrical stimulation DTI, cortex, intraoperative ultrasound, intraoperative tumor fluorescence imaging. Postoperative pathology were diagnosed with glioblastoma (GBM). The preoperative and postoperative MRI T1 enhanced lesions and T2Flair scope were outlined by German making radiotherapy plan system. Image fusion was conducted. The preoperative and postoperative volume were compared. T1 enhance tumor resection range and T2Flair excision scope were definited. The patients were followed up to January 2017. The patient underwent postoperative radiotherapy and chemotherapy.ResultsT1 enhanced lesions of 24 cases in Control group were excised. No patient had neurological dysfunction after operation. Another 17 cases of T2Flair patients as extended resection, 7 cases T2Flair had a excision of 0%～10%, 4 cases of T2Flair had a resection of 10%～25%, 6 T2Flair removed more than 25%. All patients were followed up to January 2017, 17 patients with GBM T2Flair excision had a median survival time of 30.45 months. In the control group of 24 cases with GBM patients, median survival time was 15.37 months. Difference between two groups was significantly (P=0.013). T2Flair resection were divided into group of 0%～10%, 10%～25% and more than 25%. The median survival time of each group was 20.16, 45, 33 months, respectively, with no significant differences .ConclusionApplication of awaken anesthesia combined with intraoperative neural navigation, electrical stimulation DTI, cortex, intraoperative ultrasound, intraoperative tumor fluorescence imaging can effectively guarantee the operation safety of the intracranial GBM patients. It improves the T1 enhanced the rate of total resection of lesions like, promotes the maximum safe range to complete the T2Flair extended resection. T2Flair total excision of the expansion can obviously prolong the survival time of GBM patients,but not T2Flair like to remove the more the better. The difference between the survival degree of resection is not significant.

glioblastoma; T2Flair; extended resection; awake anesthesia

2017-02-19

廣東省醫學科研基金（B2015106）

周 輝，碩士，E-mail: yjzhouhui@126.com

魯 明，碩士，E-mail: 40756036@qq.com