支具矯正結(jié)合姿態(tài)訓(xùn)練治療中度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床體會(huì)

吳 超, 張利強(qiáng), 郭志偉, 白德明*

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系兒外教研室,太原 030001；2山西省兒童醫(yī)院骨科； *通訊作者，E-mail:baideming2005@163.com)

支具矯正結(jié)合姿態(tài)訓(xùn)練治療中度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床體會(huì)

吳 超1, 張利強(qiáng)2, 郭志偉1, 白德明1*

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系兒外教研室,太原 030001；2山西省兒童醫(yī)院骨科；*通訊作者，E-mail:baideming2005@163.com)

目的 支具結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練治療中度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床療效。 方法 選取2013-09～2016-10就診于山西省兒童醫(yī)院外科門診的17例中度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患兒進(jìn)行回顧性分析，其中男5例，女12例，年齡9-16歲，平均(10.88±1.41)歲。所有患兒治療前均進(jìn)行詳細(xì)的專科檢查和影像學(xué)評(píng)估，并排除其他因素引起的脊柱側(cè)彎。據(jù)X線測(cè)量的Cobb角度大小，給予胸腰骶支具結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練。 結(jié)果 17例患兒均得到隨訪，隨訪時(shí)間2年，5例Cobb角度減少10°以上，7例Cobb角度減少5°以上，4例Cobb角度相差在5°以內(nèi)，1例因間斷佩戴而Cobb角未變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患兒均未出現(xiàn)疼痛、壓迫性潰瘍或壓瘡，未出現(xiàn)材料方面的特殊不良反應(yīng)等并發(fā)癥。 結(jié)論 支具結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練是治療中度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的一種有效方法。

支具； 姿態(tài)矯正； 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎； Cobb角

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)在青少年生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)展迅速，脊柱側(cè)彎的程度易加重，影響患者的身體外觀，甚至引起心肺功能受限等諸方面問(wèn)題[1]，因此脊柱側(cè)彎的治療也越來(lái)越受到重視。國(guó)際脊柱側(cè)彎研究會(huì)提出Cobb>10°即可確診脊柱側(cè)彎。目前對(duì)于輕度脊柱側(cè)彎(Cobb<20°)一般給予觀察隨訪，重度予以手術(shù)矯正，中度(Cobb角度20°-40°)給予保守治療。而保守治療的方法多樣(矯正體操、表面電刺激治療、牽引療法、支具療法)且不統(tǒng)一。為此我們對(duì)山西省兒童醫(yī)院骨科門診17例中度特發(fā)性脊柱側(cè)彎患兒(Cobb角度20°-40°)給予支具結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練治療，獲得滿意效果，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-09～2016-10就診于山西省兒童醫(yī)院骨科門診的17例AIS(Cobb角度20°-40°)患兒，其中男5例，女12例，年齡9-16歲，平均(10.88±1.41)歲，主要臨床表現(xiàn)為兩肩不等高，肩胛一高一低，脊柱偏離中線。所有患兒拍攝直立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，測(cè)量其Cobb角度。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者經(jīng)直立位全脊柱X線片確診為特發(fā)性脊柱側(cè)凸；②患者年齡9-16歲，Risser征0-Ⅳ度；③患者Cobb角度20°-40°；④排除染色體異常、先天性心臟病、周圍神經(jīng)病變、肌肉疾病、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、脊髓空洞癥、半椎體、蝴蝶椎等。

1.3 臨床專科檢查

①身體姿勢(shì)及歩態(tài)；②觀察被檢查者軀干對(duì)稱情況：雙肩是否對(duì)稱，雙肩胛下角是否在同一水平，兩側(cè)腰凹是否對(duì)稱，兩側(cè)髂嵴是否等高，棘突聯(lián)線是否偏離中軸。五項(xiàng)中如有一項(xiàng)以上不正常列為軀干不對(duì)稱；③Adam前屈試驗(yàn)；④除外造成脊柱側(cè)彎的其他因素，如椎間盤突出、炎癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、雙下肢不等長(zhǎng)等。

1.4 影像學(xué)資料

治療前常規(guī)拍攝直立位全脊柱X線片及最大左右彎曲像，測(cè)量側(cè)彎Cobb角度。

1.5 測(cè)量方法

測(cè)Cobb角度：①在脊柱全長(zhǎng)X線片上確定側(cè)彎的端椎。上、下端椎是指?jìng)?cè)彎中向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。②在上端椎的椎體上緣劃一橫線，同樣在下端椎椎體的下緣劃一橫線，對(duì)此兩橫線各做一垂直線。③該二垂直線的交角就是 Cobb 角。對(duì)于較大的側(cè)彎，上述兩橫線的直接交角亦等同于 Cobb 角。為減小誤差，每個(gè)患者的Cobb角均由2人分別測(cè)量2次，取平均值。

1.6 治療方法

對(duì)于Cobb角度在20°-40°的17例AIS患者，給予胸腰骶支具佩戴結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練治療。

1.6.1 胸腰骶支具矯正 17例接受支具治療的青少年脊柱側(cè)彎患者，采用臂下胸腰骶支具外固定，支具均由外單位支具廠定制，并由熟練技術(shù)人員專人采模制作調(diào)整胸腰骶支具。每日佩戴23 h以上，每隔3-6個(gè)月時(shí)間進(jìn)行1次復(fù)查，直至患者骨齡成熟。在治療過(guò)程中，根據(jù)患者的具體情況，每隔0.5-1年更換或修整1次矯形器。

1.6.2 姿態(tài)矯正訓(xùn)練 根據(jù)患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的矯正訓(xùn)練。①前后爬行或匍匐環(huán)行：患者膝胸臥位，用肘膝向前或向后爬行。匍匐環(huán)行是指練習(xí)時(shí)不是直線前進(jìn),而是環(huán)行前進(jìn),當(dāng)胸腰段右側(cè)凸時(shí),爬行時(shí)左臂盡量向前向右伸,而右膝右髖盡量屈曲向前邁進(jìn),而右臂左腿隨后跟上,但不能超越左臂和右腿。胸腰段左側(cè)凸,運(yùn)動(dòng)方向相反。②左右偏坐：患者跪位,雙手上舉,先臀部向右側(cè)偏坐，然后再向左側(cè)偏坐,反復(fù)交替練習(xí)。若為胸腰段左側(cè)凸,重點(diǎn)練習(xí)右側(cè)偏坐(增加練習(xí)時(shí)間和次數(shù)),若側(cè)凸相反,則以左側(cè)偏坐為主。③頭頂觸壁：患者俯臥,面朝地,雙肩外展,雙肘屈曲,雙手向前,使頭盡力前伸,用頭頂觸墻壁,然后頭縮回,再以頭頂觸壁,反復(fù)練習(xí),以利于上胸段畸形的矯正。④雙臂平伸：患者俯臥，雙手置于額前，雙手臂漸漸抬離地面，向前伸直，然后雙手再回額前，反復(fù)練習(xí)。⑤仰臥起坐：患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀干屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回到仰臥位。⑥下肢后伸：患者仰臥，雙肩外展，雙肘半屈，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運(yùn)動(dòng)。⑦雙腿上舉：患者仰臥，雙手置于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替做剪式運(yùn)動(dòng)。⑧深吸慢呼：患者仰臥，雙上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲， 雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴(kuò)展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出。⑨挺拔戰(zhàn)立：患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖部緊貼墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔。

1.7 療效評(píng)價(jià)方法

將Cobb角作為主要療效指標(biāo)，分析17例患者治療前及治療2年后Cobb角變化，Cobb角減少10°以上為明顯好轉(zhuǎn)；Cobb角減少5°以上為好轉(zhuǎn)；Cobb角變化在+5°-5°范圍內(nèi)為控制；Cobb角增加5°以上為進(jìn)展。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所測(cè)量的Cobb角以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，矯正治療2年后的Cobb角與治療前Cobb角選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及結(jié)果

本次研究中17例患者初診Cobb角為20°-40°，平均27.88°±4.01°，經(jīng)治療2年后Cobb角平均為21.41°±6.13°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中5例明顯好轉(zhuǎn)，7例好轉(zhuǎn)，4例Cobb角相差在5°以內(nèi)，1例因間斷佩戴而Cobb角未變化，0例出現(xiàn)進(jìn)展。所有患兒均未出現(xiàn)疼痛、未出現(xiàn)壓迫性潰瘍或壓瘡，未出現(xiàn)材料方面的特殊不良反應(yīng)等并發(fā)癥。所有患兒脊柱側(cè)彎因治療而得到控制。

2.2 典型病例

患兒，女，9歲，發(fā)現(xiàn)雙肩不等高2月，經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為：特發(fā)性脊柱側(cè)彎，給予胸腰骶支具佩戴結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練治療，治療18個(gè)月，患者初診、治療6月、12月、18月Cobb角分別為29°，18°，11°，8°(見(jiàn)圖1)。

圖1 某9歲女性患者治療18月前后Cobb角變化

3 討論

AIS是指無(wú)明確病因，在青春期或骨骼成熟前發(fā)生的側(cè)向彎曲大于10°的脊柱畸形，特發(fā)性脊柱側(cè)凸的致殘率相當(dāng)高,嚴(yán)重危害著青少年的身心健康, Zhang等[1]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)大陸地區(qū)中小學(xué)生該病的發(fā)病率約為1.02%，并且隨年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[2]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于AIS的確切病因尚不明確，包括基因遺傳因素、內(nèi)分泌系統(tǒng)(褪黑素、鈣調(diào)蛋白)異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常等。AIS患者椎體、椎間盤、脊柱周圍肌肉生長(zhǎng)發(fā)育的不平衡導(dǎo)致椎體兩側(cè)壓力和拉力的不平衡，按Heuter-Volkman規(guī)則生長(zhǎng)發(fā)育，即凹側(cè)骨骺受到壓力增加，骨的生長(zhǎng)就會(huì)受到抑制，凸側(cè)骨骺受到壓力減小，骨的生長(zhǎng)就會(huì)加快，再由于青少年時(shí)期脊柱的生長(zhǎng)速度加快，側(cè)彎畸形就會(huì)加重增快[3]，而生長(zhǎng)是AIS發(fā)展的基本原因[4]。因此支具治療是被人們普遍認(rèn)可的AIS的非手術(shù)治療方法[5]。胸腰骶矯形支具的作用原理是以腋窩、髂骨為上下支點(diǎn)，支具與腋窩、髂骨和凸側(cè)肋骨接觸產(chǎn)生的彈力通過(guò)肋骨和髂骨傳導(dǎo)至脊柱，使脊柱同時(shí)受到水平推力和縱向拉力，引導(dǎo)脊柱縱向生長(zhǎng)，從而起到矯正脊柱側(cè)凸的作用[6]。

影響治療效果的因素除了側(cè)彎嚴(yán)重程度、側(cè)彎類型、性別等自身?xiàng)l件外，支具的制作修整、支具佩戴的時(shí)間及順應(yīng)性都會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響，陳慶賀等[7]研究表明Cobb角20°-29°組的矯正效果優(yōu)于Cobb角30°-40°組，女性脊柱側(cè)凸患者支具治療效果可能好于男性患者[8]。Landauer等[9]指出支具佩戴的時(shí)間對(duì)于治療能否成功起到了重要作用。而Freidel等[10]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間使用支具雖然能保證臨床療效，但是也會(huì)引起壓瘡、背痛、呼吸功能下降等并發(fā)癥。每天佩戴23 h被證實(shí)是最有效的[11]。胸腰骶支具兩側(cè)上達(dá)腋下,上肢可自由活動(dòng)及擺動(dòng),下端腹股溝處不影響患者下蹲,另外在背部及女性患者乳房凸處可開(kāi)窗，外穿衣服其外觀與正常人無(wú)明顯差別，患者心理上易接受,從而增強(qiáng)支具使用的順從性及矯正的療效。

因此，我們主張對(duì)中度AIS患者給予支具矯正治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)亟o予姿態(tài)矯正訓(xùn)練，通過(guò)體操訓(xùn)練,增加背部、腰部、腹部及臀部肌肉的力量, 有選擇性地增強(qiáng)脊柱維持姿勢(shì)的肌肉，調(diào)整脊柱兩側(cè)肌肉力量的平衡,增強(qiáng)脊柱支撐能力，以達(dá)到矯正畸形的目的。根據(jù)患者的具體病情制作與之相適應(yīng)的胸腰骶支具，輔以個(gè)體化的姿態(tài)矯正方案，以達(dá)到矯正減輕脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，延緩手術(shù)和減少手術(shù)概率目的。本研究由于受隨訪時(shí)間所限，未能隨訪到達(dá)患者的骨齡成熟，給研究帶來(lái)一定的不確定性，因此有待繼續(xù)研究。

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吳超，男，1987-02生，在讀碩士，醫(yī)師，E-mail：iwuchao@qq.com

2016-11-16

R681.5

A

1007-6611(2017)02-0181-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.02.019