羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預擴容對糖尿病患者血液流變學的影響

李美平， 陳 麗

(1山西醫科大學麻醉學系麻醉科，太原 030001； 2山西醫科大學第二醫院麻醉科； *通訊作者，E-mail:13753166999@163.com)

羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預擴容對糖尿病患者血液流變學的影響

李美平1， 陳 麗2*

(1山西醫科大學麻醉學系麻醉科，太原 030001；2山西醫科大學第二醫院麻醉科；*通訊作者，E-mail:13753166999@163.com)

目的 探討使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液(商品名：萬汶)預擴容對糖尿病患者血液流變學的影響。 方法 擇期手術2型糖尿病患者40例，隨機分成試驗組和對照組，試驗組于麻醉開始前30 min內給予羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液8 ml/kg預擴容，而對照組于麻醉開始前30 min內給予等量的乳酸鈉林格液預擴容。分別于擴容前、擴容后(液體輸注完畢)1 h兩個時間點抽取靜脈血檢測全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、Hb及HCT，抽取動脈血檢測血乳酸值。 結果 與擴容前相比，對照組擴容后血漿黏度、紅細胞聚集指數無明顯降低，差異無統計學意義(P>0.05)，全血黏度、血紅蛋白量、紅細胞壓積、動脈血乳酸值降低，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組擴容后檢測指標均有降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，試驗組擴容前指標差異無統計學意義(P>0.05)；擴容后紅細胞聚集指數、紅細胞壓積、動脈血乳酸值下降程度更大，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 與乳酸鈉林格液相比，圍術期糖尿病患者術前使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液能明顯降低紅細胞聚集性，加快血流速度，有效降低動脈血乳酸值，對改善糖尿病患者微循環組織代謝更有效果。

羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液； 糖尿??； 血液流變學； 血乳酸值

糖尿病對健康的損害不僅局限于血糖水平的波動所引發的急性并發癥，還可因長期的高血糖導致微血管、大血管以及神經系統等方面的慢性并發癥。研究表明[1,2],2型糖尿病患者的血液流變性明顯高于正常人，而血液流變學的改變可使血液循環和微循環發生障礙，導致血流速度減慢，紅細胞變形能力減低，紅細胞聚集，易形成微血栓，增加了動脈粥樣硬化與微血管病變的危險性。有報道顯示[3,4],羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液術前一定程度預擴容能穩定循環功能，明顯改善患者圍術期血液流變性、減輕高凝狀態，而對凝血功能無明顯影響。本研究將探討使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預擴容后對糖尿病患者血液流變學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得山西醫科大學第二醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取了2015-08～2016-07在我院手術麻醉患者中自愿參加本課題研究的2型糖尿病患者40例。

納入標準：糖尿病患者滿足世界衛生組織2型糖尿病的診斷標準,即具有三多一少的典型表現，并且空腹血糖值≥7.0 mmol/L，或者OGTT餐后2 h血糖值≥11.1 mmol/L，或任意時間血糖值≥11.1 mmol/L。以上檢查需重復一次確認，糖尿病的診斷才可成立。術前空腹血糖控制在7.8-10 mmol/L，糖化血紅蛋白在6%-8%以下，本課題入選病例中病程最短者為確診糖尿病1年，最長者為25年。年齡40-80歲，平均(64±8)歲，BMI值20-30 kg/m2，平均(25±1.56)kg/m2。美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，麻醉、手術方式為：全麻+腰椎PLIf術20例，腰麻+膝關節置換術20例。

排除標準：有嚴重的藥物過敏史、嚴重心腦血管病史、嚴重凝血功能障礙、嚴重肝腎功能異常、血脂異常，患有血液病、惡性腫瘤者、兩周內使用過影響血小板和凝血功能的藥物。將以上患者按完全隨機設計方法分成試驗組和對照組，每組20例。

1.2 方法

入室后常規監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度，開放靜脈液路，并給以患者面罩低流量吸氧、咪達唑侖0.02-0.05 mg/kg鎮靜，麻醉開始前30 min內輸注擴容液：試驗組輸注羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液8 ml/kg(臨床基礎用量)，對照組輸注等量的乳酸鈉林格液，根據血壓變化調整輸液速度。擴容期間密切觀察患者血流動力學波動；觀察有無不良心血管事件、輸液相關并發癥如心力衰竭、心律失常、肺水腫等、有無手術傷口區滲血不止等情況出現；有無皮膚紅斑或蕁麻疹等過敏反應發生；同時監測擴容前后血糖變化情況。

1.3 監測指標

于擴容前、擴容后(液體輸注完畢)1 h兩個時間點抽取靜脈血即刻送往山大二院檢驗科檢測血液流變學指標，包括全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、Hb、HCT。

于擴容前、擴容后(液體輸注完畢)1 h兩個時間點抽取動脈血使用血氣分析儀檢測血乳酸值。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較結果

兩組患者一般資料包括性別、年齡、身高、體重、BMI、糖尿病病史比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

2.2 對照組擴容前、擴容后各指標比較結果

對照組擴容前、擴容后血漿黏度、紅細胞聚集指數比較，差異無統計學意義，其余指標差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

組別男/女全麻/腰麻年齡(歲)身高(cm)體質量(kg)BMI(kg/m2)病史(年)對照組10/1010/1065±9163．40±8．24 68．15±6．7525．50±1．536．20±5．41試驗組8/1210/1064±7163．40±7．91 67．80±7．7225．35±1．626．25±1．19t0．1350．0000．1530．2910．033P0．8931．0000．8790．7720．974

指標 擴容前(n=20)擴容后(n=20)tP全血黏度：切變率(1/s) 1．0020．39±3．5618．09±3．574．600．00 5．008．77±1．417．73±1．194．490．00 30．005．02±0．744．37±0．645．100．00 200．003．69±0．563．21±0．455．000．00血漿黏度1．65±0．271．58±0．231．330．19紅細胞聚集指數5．55±0．595．40±0．461．380．18Hb 138±13．95 128±14．286．020．00Hct40．78±3．8537．47±3．558．570．00動脈血乳酸值1．54±0．421．31±0．419．650．00

2.3 試驗組擴容前、擴容后各指標比較結果

試驗組擴容前、擴容后比較，所有檢測指標差異均有統計學意義(P<0.05,見表3)。

指標 擴容前(n=20)擴容后(n=20)tP全血黏度：切變率(1/s) 1．0019．79±2．87 17．96±2．706．490．00 5．008．66±1．007．84±1．064．730．00 30．004．90±0．714．52±0．727．840．00 200．003．73±0．533．36±0．507．900．00血漿黏度1．78±0．281．51±0．298．970．00紅細胞聚集指數5．39±0．365．02±0．407．510．00Hb 132±11．71 121±10．2112．62 0．00Hct39．00±3．88 35．07±3．308．270．00動脈血乳酸值1．50±0．491．07±0．3810．630．00

2.4 對照組與試驗組擴容前、擴容后各指標比較結果

對照組與試驗組擴容前、擴容后各指標經正態性檢驗后，資料不符合正態性，故此結果采用秩和檢驗進行統計分析。擴容前兩組各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；擴容后兩組紅細胞聚集指數、Hct、動脈血乳酸值差異有統計學意義(P<0.05,見表4)，其余指標差異均無統計學意義。

2.5 兩組患者擴容后不良事件發生結果

兩組患者擴容后均未見有顯著的血流動力學波動(顯著血流動力學波動的標準為：與入室后病人平靜狀態的血壓、心率相比，圍術期的變化范圍超過30%)；無不良心血管事件及輸液相關并發癥發生、無手術傷口區滲血不止等情況出現；未出現明顯的過敏反應；未見與羥乙基淀粉溶液確切相關皮膚紅斑或蕁麻疹等出現，且擴容后血糖未見有明顯升高。

3 討論

表4 對照組與試驗組擴容前、擴容后各指標比較結果 (M±QR)

Table 4 Comparison of hemorheology between control group and experimental group before and after expansion (M±QR)

指標 擴容前擴容后對照組(n=20)試驗組(n=20)UP對照組(n=20)試驗組(n=20)UP全血黏度：切變率(1/s) 1．0019．50±3．5719．24±3．241820．6417．99±3．0017．98±2．072030．95 5．008．47±1．458．57±0．902120．767．96±1．598．12±0．802190．62 30．004．82±0．824．70±0．681800．604．32±0．714．35±0．922130．74 200．003．54±0．573．69±0．412180．643．22±0．563．24±0．392280．46血漿黏度1．57±0．251．68±0．282730．051．54±0．311．55±0．481760．53紅細胞聚集指數5．39±0．435．41±0．461810．605．46±0．495．11±0．47930．00Hb 139±26．50 130±18．251500．17 130±25．25 119±18．251460．15Hct41．20±6．0038．00±6．001440．1337．00±5．7834．00±5．751130．02動脈血乳酸值1．45±0．551．40±0．481790．581．20±0．481．00±0．371120．02

血液流變學主要研究血液中有形成分(細胞)的變形性和無形成分(血漿)的流動性對血液流動的影響，包括全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞壓積等，其中全血低切黏度(即切變率為3/s)反映紅細胞的聚集程度，全血高切黏度(即切變率為200/s)反映紅細胞的變形能力，而全血中切黏度(即切變率為50/s)臨床意義不明顯；血漿黏度主要取決于血漿蛋白，尤其是纖維蛋白濃度，是一個常數。糖尿病患者的血液流變學異常主要表現為全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積顯著高于正常人[5-8]，且2型糖尿病人的全血低切黏度、全血高切黏度與空腹血糖、糖化血紅蛋白HbA1c均呈良好的正相關,血漿黏度與空腹血糖、HbA1c也呈輕度正相關，而HbA1c的升高程度與微血管淤血和血管病變相平行[9],但Le Dévéhat等[10]報道2型糖尿病患者血液流變學異?？赡芤蕾囉谄渌x異常相關的胰島素抵抗，而不是血糖的控制，因此，2型糖尿病患者血液流變學與血糖的相關性仍需要深入研究。

糖尿病患者血液流變學的異常改變主要與糖代謝紊亂有關，長期高血糖狀態一方面會造成紅細胞膜穩定性和流動性下降，另一方面會造成紅細胞內血紅蛋白發生糖基化的改變以及血管壁的損傷[11,12]，這會導致患者血流阻力增高、紅細胞變形力下降，加重糖尿病患者的血液高凝狀態；此外紅細胞變形力下降、血液呈高黏狀態、血液流動性減弱均會導致組織或器官缺血、缺氧，組織中酸性代謝產物增加，引起酸中毒，使紅細胞聚集性進一步增強，導致局部微循環灌注障礙，誘導微血栓形成，從而加速糖尿病患者病情惡化。

羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液已廣泛應用于臨床液體治療中，有文獻報道，相比于晶體液及聚明膠肽，羥乙基淀粉溶液有代謝率高、擴容效果好、組織蓄積量少、過敏反應低，對免疫、各器官功能無明顯的抑制作用等特點，而且術前預擴容應用羥乙基淀粉溶液(130/0.4)氯化鈉注射液15 ml/kg可維持術中血流動力學平穩，且對凝血功能無明顯影響，可安全應用于圍術期病人[13-15]，因此雖沒有文獻特別報道羥乙基淀粉溶液對于糖尿病患者凝血功能的影響，但因已有大量文獻證實了羥乙基淀粉溶液不會引起患者凝血異常，故本試驗中未測定凝血指標。

本研究采用臨床常用劑量(8 ml/kg)的羥乙基淀粉溶液(130/0.4)氯化鈉注射液對2型糖尿病患者術前預擴容，因病例中有腰麻病人，術中患者是清醒的，為了不增加患者額外的抽血痛苦，故適當減少了檢測時間點，只選了有代表性的術前和術后兩個時間點。文獻報道[16]擴容后第1小時患者血液流變學指標下降程度最大，也最能反映擴容效果，故選取擴容前和擴容后1 h兩個時間點進行血液流變學指標和動脈血乳酸值的比較。另外有文獻報道[17]糖尿病患者血液流變學變化升高程度與微血管病變程度相關，且有性別差異。故本研究選取的病例為1-25年之間的病史，且隨機分成兩組，組間病史及性別差異無統計學意義；而手術、麻醉方式與血液流變學的關系未見有文獻報道，本研究的麻醉、手術方式為：全麻+腰椎PLIf術20例，腰麻+膝關節置換術20例。結果顯示，與擴容前相比，試驗組預擴容后全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、血紅蛋白量、紅細胞壓積、動脈血乳酸值均有明顯降低，而對照組血漿黏度和紅細胞聚集指數無明顯下降；且試驗組的紅細胞壓積、動脈血乳酸值下降程度大于對照組。

本研究結果提示：羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液和乳酸鈉林格液通過血液稀釋作用均能降低糖尿病患者的血液高凝狀態，從而加快血流速度，改善組織微循環灌注，促進組織代謝，使患者血乳酸值較擴容前明顯下降，而且膠體液在減少紅細胞聚集、減低紅細胞壓積，降低動脈血乳酸值方面的擴容效果優于晶體液，這可能與膠體不能透過毛細血管壁、在血管內存留時間長、以及能有效維持血漿膠體滲透壓有關。此外雖沒有文獻特別報道羥乙基淀粉溶液對于糖尿病患者凝血功能的影響，但因已有大量文獻證實了羥乙基淀粉溶液不會引起患者凝血異常，故實驗中未測定凝血指標。

綜上所述，適當的術前應用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預擴容進行血液稀釋后可改善糖尿病患者的微循環灌注，促進組織代謝，減少糖尿病患者血栓形成的危險因素，這對保證患者術中安全及術后康復均具有重要意義。

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Effect of pro-expansion with hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection on hemorheology in patients with type 2 diabetes mellitus

LI Meiping1, CHEN Li2*

(1DepartmentofAnesthesiology,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversity；*Correspondingauthor,E-mail:13753166999@163.com)

ObjectiveTo investigate the effect of pro-expansion with hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection on hemorheology in patients with T2DM.MethodsForty patients with type 2 diabetes mellitus with general anesthesia volunteered for this research were randomly divided into experimental group and control group(n=20 in each group). Within 30 min before the anesthesia, 8 ml/kg of hydroxyethyl starch(130/0.4) and sodium chloride injection was infused in experimental group, and the same dose of ringers lactated was infused in control group. The parameters of hemorheology were detected before the expansion and 1 h after the expansion, including whole blood viscosity, plasma viscosity, erythrocyte aggregation index, Hb, HCT and the arterial blood lactic acid value.ResultsAfter the expansion, the plasma viscosity, erythrocyte aggregation index had no obvious decrease in control group(P>0.05), while the whole blood viscosity, the amount of hemoglobin, red blood cells deposited, arterial blood lactic acid value reduced statistically(P<0.05). All the indexes were significantly decreased in experimental group after the expansion(P<0.05).All the indexes showed no significant difference before the expansion between experimental group and control group(P>0.05). After the expansion, the decrease of red blood cell aggregation index, erythrocyte deposited, arterial blood lactate value were higher in experimental group than in control group(P<0.05), but the other indexes showed no statistical difference(P>0.05).ConclusionCompared with the ringers lactated, hydroxyethyl starch(130/0.4) and sodium chloride injection in perioperative diabetes patients before the expansion can obviously reduce the erythrocyte aggregation, accelerate the blood flow velocity, and effectively reduce the arterial blood lactic acid value, which is more effective for improving the microcirculation and metabolism for the patients with diabetes mellitus.

hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection; hemorheology; type 2 diabetes mellitus; blood lactic acid

李美平，女，1992-01生，在讀碩士，E-mail:1186695009@qq.com

2016-11-16

R587.1

A

1007-6611(2017)02-0187-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.02.021