左半結腸切除術的爭議和基于膜解剖的脾曲游離技巧

池畔 王梟杰

左半結腸切除術的爭議和基于膜解剖的脾曲游離技巧

池畔 王梟杰

池畔 現任福建醫科大學附屬協和醫院普通外科（結直腸外科）科主任、教授、主任醫師、博士生導師、英格蘭皇家外科學院院士（FRCS），享有國務院特殊津貼專家。擔任中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組副組長、中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組副組長、中國醫師協會內鏡醫師分會第一屆腹腔鏡專業委員會副主任委員、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會第一屆腹腔鏡專業委員會副主任委員、中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會副主任委員、福建省外科學會副主任委員、福建省醫學會外科學分會胃腸外科學組組長、大中華腹腔鏡結直腸外科學院顧問教授、國際外科、消化及腫瘤醫師協會(IASGO)委員以及美國胃腸與內鏡外科醫師學會（SAGES）委員等職務。擔任《中華胃腸外科雜志》《中國實用外科雜志》《中華消化外科雜志》《Annals of Surgery（中文版）》及《Diseases of Colon & Rectum（中文版）》等15家雜志編委。

左半結腸切除術主要適用于橫結腸近脾曲癌、降結腸癌和乙狀結腸癌。對于左半結腸癌根治術的具體腸段切除范圍、區域淋巴結清掃范圍目前尚存在爭議。在全結腸系膜切除時代，目前尚缺乏專門針對左半結腸癌具體腸段切除范圍及淋巴結清掃范圍的前瞻性隨機對照研究。另一方面，由于結腸脾曲的筋膜、系膜關系復雜，對結腸脾曲的游離一直是腹腔鏡手術的主要難點與研究熱點。本文擬從以上方面進行討論。并結合筆者經驗，介紹基于膜解剖理論的脾曲游離方法。

結腸腫瘤； 外科手術； 膜解剖； 脾曲

由于左半結腸癌的供血系統處于兩套腸系膜血管系統的交界處，且缺乏相關前瞻性研究，因此左半結腸切除術的具體定義、腸段切除范圍和淋巴結清掃范圍尚存在爭議。而腹腔鏡下的操作難度主要體現在對結腸脾曲的游離，尤其是對于脾曲位置高、肥胖、大網膜粘連嚴重的病例。此外，對于左半結腸癌的脾曲游離，其目的不僅為了近遠端腸管的無張力吻合，還要保證腫瘤的根治。目前，對脾曲游離的改良是目前左半結腸切除研究的熱點。故本文擬從左半結腸癌腸段切除范圍的爭議、區域淋巴結清掃范圍的爭議和基于膜解剖的結腸脾曲游離三個方面進行論述。

一、腸段切除范圍的爭議

（一）左半結腸切除術的定義

關于左半結腸切除術的切除范圍及命名，目前國內外未形成共識，標準較多，命名較混亂。我國學者對左半結腸的切除主要以具體切除腸段構成命名。李春雨和汪建平主編的《肛腸外科手術學》定義的左半結腸切除術切除范圍包括“左側1/2或1/3橫結腸及其相應系膜、降結腸及其系膜和部分乙狀結腸及其系膜”。而對腫瘤兩端的腸管切除范圍，要求“腸管兩切緣距離腫瘤邊緣需大于10 cm”［1］。

日本及歐美學者主要以供血血管的切除數目進行命名。高橋孝采用正方形模型作為結直腸的基本骨架定義了4條主要供血動脈，分別為回結腸動脈（ileocolic artery，ICA）、結腸中動脈（middle colic artery，MCA）右支、左結腸動脈（left colic artery，LCA）及乙狀結腸動脈（sigmoid artery，SA）。根據處理大腸主要供血動脈數進行術式定義。當處理1條主要供血動脈，定義為段結腸切除術；處理2條主要供血動脈，定義為半結腸切除術。當半結腸切除的手術范圍涉及MCA的附屬動脈，稱為擴大切除［2］。

因此，根據該定義，對于左半結腸癌，當僅結扎LCA時，為左（段）結腸切除術；當同時結扎LCA和SA時，為左半結腸切除術；當同時結扎SA、LCA以及MCA左支（MCA的附屬動脈）時，則定義為擴大左半結腸切除（圖1）。

（二）段結腸切除范圍的爭議

關于左半結腸癌的腸段切除范圍，即腫瘤兩端的腸管切除長度，目前亦存在爭議。根據第7版日本《大腸癌處理規約》要求，需要根據術中滋養血管、淋巴結清掃范圍決定切斷線。對于左半結腸癌，當腫瘤位于橫結腸時，其供血動脈多為MCA左支；當腫瘤位于降結腸時，其供血動脈多為LCA。在此基礎上，再結合“10＋5”原則決定腸段切除范圍［3］。而歐美國家大多采用“10 cm原則”（10 cm-rule），即腫瘤兩端各切除10 cm正常腸管［4］。一項近期發表的系統綜述結果提示，結腸癌周圍＞10 cm腸管的腸旁淋巴結轉移僅1～2%。而直乙交接區遠端的腸旁淋巴結轉移范圍很少超過5 cm［5］。北京大學人民醫院胃腸外科曾開展一項基于全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）的淋巴結轉移規律的前瞻性單中心研究，結果提示：腫瘤周圍＜5 cm、5～10cm、＞10 cm的腸旁淋巴結轉移率分別為37.7%、6.9%和1.3%［6］。由此可見，結腸癌兩端超過10 cm的腸旁淋巴結轉移率很低，這為“10 cm原則”提供了證據支持。但這些研究均未考慮腫瘤滋養血管在腸旁淋巴結轉移規律中的作用。CME的提出者Hohenberger等認為腸旁淋巴結很少會轉移至超過腫瘤8 cm的正常腸管，但該觀點目前尚無循證醫學證據支持。

圖1 左半結腸癌各種術式圖示

（三）左半結腸切除或段結腸切除？

關于左半結腸癌需要行左半結腸切除或僅需段結腸切除，目前仍存在爭議。僅一項RCT比較規則左半結腸切除和左結腸部分腸段切除的近遠期預后。該研究納入左1/3橫結腸至直乙交界水平以上的癌腫。左半結腸切除組切除橫結腸左1/3至直乙交界水平之間的腸管，根部結扎腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）。而左段結腸切除組腫瘤近段至少切除15 cm，遠端至少切除5 cm，于LCA根部結扎，常規清掃253組淋巴結。結果提示：兩組間術中和術后并發癥發生率無差異，術后總體生存率在兩組間無差異。術后1年內左半結腸切除組患者排便次數增多概率高于左段結腸切除組，但1年后兩組間的便頻概率無差異［7］。但該研究年代久遠（1994年），尚未實行CME概念。近期發表的一項回顧性研究，納入98例橫結腸近脾曲及降結腸癌近脾曲癌患者，其中64例患者行擴大右半結腸切除術，結扎血管包括ICA、右結腸動脈、MCA及LCA的升支；另外34例患者行左半結腸切除，結扎血管包括MCA左支及LCA。結果提示雖然擴大右半結腸切除組的術后標本長度及淋巴結數量優于左半結腸切除組，但兩組間的近期及遠期預后沒有明顯差異［8］。因此，基于以上研究，在段結腸切除的基礎上，目前暫無證據支持進一步擴大腸段切除范圍能提高預后。

二、區域淋巴結清掃范圍的爭議

目前尚缺乏專門針對指導左半結腸癌淋巴結清掃范圍的指南共識。關于左半結腸癌淋巴結轉移規律的研究亦較少。臨床實踐中，有3個問題需要澄清。

（一）D2或D3?

根據《中國結直腸癌診療規范（2015版）》，對于結腸癌，當腫瘤為T1N0M0且具有預后良好的組織學特征（如分化程度良好、無脈管浸潤）時，建議局部切除。當T2～4N0～2M0時，建議首選的手術方式是相應結腸切除聯合區域淋巴結清掃。區域淋巴結清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結。如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除［9］。由此可見，中國結直腸癌診療規范僅推薦早期結腸癌（T1N0）行局部切除，除此之外的非轉移性結腸癌均推薦行D3淋巴結清掃術。而日本《大腸癌處理規約》推薦略有差異：臨床分期Tis可行局部切除（D0）或腸段切除（D1），SM（T1）N0者可行D2手術，分期為MP（T2）N0者可行D2或D3手術。對于臨床分期為II～III期的則應行D3手術［3］。也就是說，僅cT3～T4或cTis～2但臨床懷疑區域淋巴結轉移的患者建議行D3手術。然而，目前關于結腸癌淋巴結轉移規律的研究主要集中于右半結腸，指南的制定也多基于右半結腸癌的臨床病理研究。尚缺乏專門針對左半結腸癌區域淋巴結轉移規律的研究。筆者單位曾對收治的556例左半結腸癌患者資料進行回顧性分析，結果提示僅T1期的第3站淋巴結不會發生轉移，而T2、T3、T4期的第3站淋巴結轉移率分別為3.2%、4.8%、8.9%，提示T1期左半結腸癌可行D2根治術，T2～4期則應行D3根治術［10］。

（二）第3站淋巴結是什么，223組或253組？腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）的結扎水平？

左半結腸腫瘤的供血動脈位于腸系膜上動脈系統及腸系膜下動脈系統的交匯處，而腸系膜上動脈系統、腸系膜下動脈系統關于中間淋巴結（第2站）和系膜根部淋巴結（第3站）的界定有所不同。對于腸系膜上動脈系統，第3站淋巴結主要指ICA根部淋巴結、右結腸動脈（right colic artery，RCA）根部淋巴結、MCA根部淋巴結；而在腸系膜下動脈系統中，第3站淋巴結指IMA根部淋巴結。從左半結腸癌供血的角度上看，直接參與左半結腸供血的主要動脈包括MCA及IMA發出的LCA。因此，從理論上說，行D3根治術時，當腫瘤位于橫結腸時供血動脈多為MCA左支，有必要清掃223組淋巴結；降結腸癌的供血動脈多為LCA，有必要清掃253組淋巴結［11］；乙狀結腸癌供血動脈多為LCA或SA，有必要清掃253組淋巴結（圖2）。筆者所在科室曾對既往14年間的556例左半結腸癌患者的淋巴結轉移情況進行回顧性分析，結果提示結腸脾曲癌可出現223組（7.3%）及253組（2.4%）淋巴結轉移，降結腸癌僅出現253組淋巴結轉移（4.1%）。提示橫結腸近脾曲及結腸脾曲腫瘤D3根治術應清掃223組和253組淋巴結；降結腸腫瘤D3根治術僅需清掃253組淋巴結（圖3）。

但臨床實踐中，由于左半結腸供血系統變異較多，文獻報道副左結腸動脈（left accessory aberrant colic artery，LAACA）的發生率為4～49.2%［12］，其于胰腺下緣從腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）發出，發出點位于MCA根部的近端，支配脾曲及部分降結腸［13］。一項基于吲哚菁綠示蹤淋巴流向的研究提示，當LACCA存在時，脾曲癌主要從該動脈進行淋巴結回流，因此，當LACCA存在時，D3手術也應于LAACA根部結扎（圖4）。

圖2 左半結腸癌D3站淋巴結圖示［11］ 圖3 結腸脾曲癌和降結腸癌區域淋巴結轉移分布［10］ 圖4 A圖：副左結腸動脈行走路徑［13］；B圖：吲哚菁綠示蹤LACCA的淋巴流向［12］

關于IMV的結扎水平，目前尚無臨床研究。傳統認為，結腸癌的淋巴回流主要是沿著動脈系統。但基于吲哚菁綠示蹤淋巴流向的研究證實了沿IMV淋巴回流通路的存在，其發生率為41.9%。脾曲癌可通過兩條路徑發生IMV根部的淋巴回流（圖5）［12］：（1）先沿著LCA回流，在LCA于IMV交叉處過渡至IMV，再回流到其根部，占25.8%；（2）直接通過IMV回流到其根部，占16.1%。因此，該作者建議在行左半CME的D3清掃時，應于IMV根部，即胰腺下緣水平進行結扎。但該結論尚有待進一步的臨床研究證實。

圖5 吲哚菁綠示蹤IMV根部淋巴結回流的兩條路徑［12］

圖6 脾曲游離的3種主要入路。A圖：中間入路；B圖：外側入路；C圖：前方入路［17］

（三）系膜外淋巴結是否清掃（如胃網膜弓淋巴結）？

左半CME的系膜外淋巴結主要指胃網膜弓淋巴結。就如幽門下淋巴結和胃網膜弓淋巴結并非右半結腸癌的常規引流區域淋巴結，胃網膜弓淋巴結也不是左半結腸癌的常規引流區域淋巴結，而屬于“系膜外”淋巴結（extramesocolic lymph node）。根據膜解剖理論，胃網膜弓淋巴結屬于胃系膜封套內的淋巴結，目前認為左半結腸癌發生胃網膜弓淋巴結轉移可能與系膜間的畸形血管溝通有關［14］。文獻報道橫結腸癌和脾曲癌存在4～5%的胃網膜動脈弓淋巴結轉移［15］，基于此，Hohenberger提出了CME時的“網膜弓原則”：清掃距離癌腫10 cm以內的網膜弓、胰腺下緣淋巴結以及相應的大網膜［16］。但目前尚缺乏專門針對左半結腸癌胃網膜弓淋巴結轉移情況的臨床研究。

三、左半結腸癌的結腸脾曲游離

（一）脾曲游離的入路與爭議

目前主流的脾曲游離策略主要包括：外側入路、中間入路、前方入路（圖6），以及部分改良術式，如“三路包抄”和橫向入路脾曲游離。外側入路是最常使用的脾曲游離辦法，但術中并發癥（結腸損傷、脾損傷、胰尾損傷、術中出血）及術后并發癥發生率（術后出血、切口感染）均較高，且容易走深間隙，對于脾曲位置較高的病例亦較困難［17］。相比于外側入路，中間入路更易進入左Toldt′s間隙，辨別輸尿管的解剖層次，防止對輸尿管的損傷。清掃253組淋巴結亦更方便，便于結扎IMA或LCA，達到徹底的腫瘤根治。中間入路常常并非單獨使用，需要結合外側入路切開剩余的左結腸旁溝。前入路時，較容易進入網膜囊，有研究顯示，前入路的術中總體并發癥發生率最低，術中脾和胰腺的顯露較為清晰，副損傷較少。而“三路包抄”以中間入路為主，將3種入路進行融合，將脾曲游離的困難分3步完成，降低了脾曲游離的難度。刁德昌等［18］在中間入路的基礎上，提出了橫向入路，即先切斷橫結腸系膜后葉，提前進入并充分擴展胰腺前間隙后，再切斷胰腺后方下緣附著的筋膜與左側Toldt′s間隙匯合。該方法的優勢在于，可防止在由下向上的中間入路中，因胰腺下緣辨認不清，導致手術層面誤入胰腺后間隙而損傷胰腺。

（二）脾曲游離的膜解剖基礎

筆者體會，對胚胎時期脾曲局部腸管的旋轉融合過程的理解，有助于理解脾曲的膜解剖關系，從而指導脾曲游離的臨床實踐，達到高效、微出血的脾曲游離。

胚胎時期，腸管以SMA為中心發生旋轉，旋轉結束后，降結腸背側系膜和后腹膜下筋膜（即腎前筋膜）發生融合，使降結腸固定于后腹膜下筋膜。而橫結腸系膜根從胰體尾的尾側緣走形于胰體尾的后方，從胰體尾部尾側緣呈扇形展開，將橫結腸懸吊于后腹膜。另一方面，胃的背側系膜向外囊袋樣展開，形成大網膜，其中，大網膜第2層與第3層向延續，形成網膜囊背側壁；大網膜第4層逐漸覆蓋于橫結腸系膜腹側葉并融合，形成融合筋膜，共同作為橫結腸系膜根的一部分，走行于胰體尾后方（圖7）。

圖7 胚胎時期大網膜與橫結腸系膜腹側葉的融合過程

圖8 離斷橫結腸系膜根，第1次進入網膜囊經歷的3層膜結構 圖9 第1次進入網膜囊3層膜結構的術中圖示

（三）基于膜解剖的脾曲游離

筆者采用以中間入路為主的“三路包抄”方式進行脾曲游離，結合脾曲局部膜解剖原理，共3次進入網膜囊：

1.離斷橫結腸系膜根，第1次進入網膜囊

中間入路進入左側Toldt′s間隙，清掃253組淋巴結，根據腫瘤部位結扎LCA及第1～2支乙狀結腸動脈，保留IMA根部。沿已經分離的左側Toldt′s間隙向上拓展，離斷橫結腸系膜根，第1次進入網膜囊。該過程共需切開3層筋膜，分別為橫結腸系膜腹側葉、大網膜第4層，最后切開大網膜第3層。其中橫結腸系膜腹側葉和大網膜第4層相融合，形成融合筋膜。進入網膜囊后，可透視胃后壁（圖8，圖9）。然后沿著胰腺下緣，從內向外切斷橫結腸系膜根至胰體尾下緣，并與已經拓展的左側Toldt′s間隙匯合，盡量拓展左Toldt′s間隙至左側結腸旁溝。

2.離斷胃結腸韌帶，第2次進入網膜囊

向下翻轉橫結腸，離斷胃結腸韌帶，第2次進入網膜囊。該過程需要切開2層膜結構：大網膜第1層與第2層。對T4期左半結腸癌，根據“網膜弓原則”，需在距離腫瘤10 cm處進入胃大彎網膜弓內，清掃第4組淋巴結。對漿膜層未突破的腫瘤，可于距離橫結腸約1 cm處的胃結腸韌帶處離斷，進入網膜囊。然后由內側向外切開胃結腸韌帶（圖10）。

3.離斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶，第3次進入網膜囊

由于胃的背側系膜在胚胎發育過程中向外囊袋樣展開，形成大網膜。因此，大網膜第2層與第3層相延續，構成網膜囊內壁。大網膜第1層與第4層相延續。從外側入路自下向上切開左結腸旁溝，與內側游離的左Toldt′s間隙會師，并離斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶，第3次進入網膜囊。該過程共需切開2層膜結構：大網膜第2層與第3層的延續筋膜、大網膜第1層與第4層的延續筋膜。值得注意的是，對于局部侵犯漿膜層的T4期左半結腸癌，應該緊貼著脾臟下緣進行網膜囊的切除并游離脾曲。而對于漿膜層未突破的左半結腸癌，可緊貼著脾曲結腸進行游離（圖10）。游離過程中，助手需夾持腸鉗將降結腸向內側及腹側翻起，配合主刀左手鉗，共同顯露胰體尾及內側游離的Toldt′s間隙，避免損傷胰體尾及脾曲結腸。最后與前方入路會師，完成脾曲的完全游離（圖11）。

圖10 網膜囊的膜解剖圖示 圖11 三次進入網膜囊膜解剖圖示

綜上，左半結腸癌根治術的具體腸段切除范圍、區域淋巴結清掃范圍仍需進一步前瞻性隨機對照研究以確定?；谀そ馄试怼?次進入網膜囊、以中間入路為主的“三路包抄”方式有助于完成腹腔鏡下高效、微創的脾曲游離。

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The controversy of left hemicolectomy and the key technology of mobilization of the splenic flexure basing membrane anatomical theory

Chi Pan, Wang Xiaojie. Department of Colorectal Surgery, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

Chi Pan, Email: cp3169@163.com

Left hemicolectomy is indicated for patients with transverse colon cancer at splenic fl exure, descending colon cancer and sigmoid colon cancer. No standard management policy as to the exact length of the colonic resection and extent of lymph node excision has emerged to date. In era of recent developments in surgical concept of complete mesocolic excision for colon cancer, no randomized trial to date is available that examines the standard colonic reseciton length and extent of lymph node excision. In addition, laparoscopic mobilization of the splenic fl exure is a diff i cult procedure because of complexity of fascial anatomy regarding this surgical area. We aim to discuss these issues basing membrane anatomy.

Colonic neoplasms; Surgical procedures, operative; Membrane anatomy; Splenic fl exure

2017-05-11）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.004

國家臨床重點專科建設資助項目［衛辦醫政函（2012）649號］；福建醫科大學啟航基金項目（No.2016QH027）

350001 福州，福建醫科大學附屬協和醫院結直腸外科

池畔，Email：cp3169@163.com

池畔, 王梟杰.左半結腸切除術的爭議和基于膜解剖的脾曲游離技巧[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 284-289.