右半結(jié)腸癌D3＋CME關(guān)鍵技術(shù)

童宜欣 龔建平

右半結(jié)腸癌D3＋CME關(guān)鍵技術(shù)

童宜欣 龔建平

龔建平 教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。國家杰出青年基金獲得者、國務(wù)院特殊津貼專家。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系副主任、普通外科主任、胃腸外科中心主任、腫瘤研究所所長、分子醫(yī)學(xué)中心主任、臨床腫瘤中心副主任、細(xì)胞生物學(xué)教研室教授。全國研究生教材《外科學(xué)》主編，《腫瘤學(xué)》副主編。并任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)實(shí)驗(yàn)外科學(xué)組副組長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省普外科學(xué)分會(huì)常委、湖北省胃腸外科學(xué)組組長；《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》副總編輯。1992～1996 年留學(xué)美國 New York Medical College，先后主持國家自然科學(xué)基金面上及重點(diǎn)項(xiàng)目、國家杰出青年基金項(xiàng)目、衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目、科技部 973 計(jì)劃項(xiàng)目的研究工作，并于 2005 年入選《湖北省新世紀(jì)高層次人才工程》（第二層次）。從事外科臨床工作多年，擅長消化道腫瘤的外科治療，特別是規(guī)范化的腹腔鏡下胃腸道腫瘤的微創(chuàng)根治手術(shù)，帶領(lǐng)同濟(jì)胃腸外科在全國率先實(shí)現(xiàn)胃腸腔鏡規(guī)模化，胃腸外科手術(shù)的更新?lián)Q代。率先提出和應(yīng)用膜解剖理論，結(jié)合3D 腹腔鏡技術(shù)，將胃腸腔鏡手術(shù)推進(jìn)到零出血/微出血的境界。同時(shí)在手術(shù)后根據(jù)腫瘤藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化治療及其他胃腸道外科疑難危重疾病有很深的造詣。

右半結(jié)腸腫瘤的D3和CME術(shù)式已經(jīng)被國內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)能夠取得良好的腫瘤學(xué)效果，但二者孰優(yōu)孰劣，一直紛爭不斷。我們在多年研究的基礎(chǔ)上，提出了基于“膜解剖”理論的D3＋CME術(shù)式，與傳統(tǒng)的D3和CME手術(shù)相比，D3＋CME術(shù)式有出血少，淋巴結(jié)清掃徹底，系膜切除完整的特點(diǎn)。本文根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，探討D3和CME術(shù)式的優(yōu)劣，介紹D3＋CME術(shù)式的操作要點(diǎn)，供有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)生作為參考。

結(jié)直腸腫瘤； 膜解剖； D3＋CME

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率、死亡率居所有惡性腫瘤的第3位［1］。流行病學(xué)的分析研究顯示，世界范圍內(nèi)右半結(jié)腸癌發(fā)病率呈升高趨勢，左半結(jié)腸癌發(fā)病率呈下降趨勢［2］。Pappas等［3］對結(jié)腸癌患者進(jìn)行了生存分析，結(jié)果表明結(jié)腸癌患者的總體中位存活時(shí)間是83個(gè)月，其中右側(cè)結(jié)腸癌的中位存活時(shí)間是78個(gè)月，左側(cè)結(jié)腸癌的中位存活時(shí)間為89個(gè)月。右半結(jié)腸癌相對于左半結(jié)腸癌來說平均生存時(shí)間更短，5年生存率更低［4］，治療失敗的主要原因是根治術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。合理、規(guī)范的右半結(jié)腸癌根治性手術(shù)方式是降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是國際上一直討論的熱點(diǎn)。

目前國際上對于右半結(jié)腸癌根治手術(shù)的方式主要有兩種，分別為以亞太地區(qū)為代表的日本學(xué)者提出的D3根治術(shù)，和以歐美地區(qū)為代表的德國學(xué)者提出的CME手術(shù)。兩者之間雖然有一些相似之處，但本質(zhì)上還是有區(qū)別的。

日本學(xué)者提出的D3根治原則強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃在結(jié)腸癌根治術(shù)中的作用，認(rèn)為淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要沿與供血?jiǎng)用}相伴行的淋巴回路相關(guān)，在中樞方向上將淋巴結(jié)分為3站，分別為腸旁、中間和主淋巴結(jié)。對于進(jìn)展期右半結(jié)腸癌，推薦淋巴結(jié)清掃到主淋巴結(jié)水平，即腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）根部水平。在1977年日本大腸癌研究會(huì)制定的《大腸癌診療規(guī)范》第一版中［5］，即對結(jié)直腸淋巴結(jié)分站和部位界定進(jìn)行了詳細(xì)的描述。在過去的40年中，《大腸癌診療規(guī)范》先后進(jìn)行了8個(gè)版本的修訂，D3手術(shù)原則作為經(jīng)典的進(jìn)展期結(jié)腸癌外科治療原則一直貫穿始終，在亞洲范圍內(nèi)得到了廣泛的認(rèn)同。2015年衛(wèi)生部制定的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［6］中也有類似的描述，即對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。

2009年5月德國Hohenberger教授首先提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，這一概念的提出是基于與全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）相類似的胚胎學(xué)和解剖學(xué)層面與理論。在該研究中的結(jié)腸癌對照組與研究組比較，5年局部復(fù)發(fā)率由6.5%降至3.6%，而5年腫瘤相關(guān)生存率由82.1%提升至89.1%［7］。CME原則認(rèn)為在胚胎發(fā)育過程中圍繞結(jié)腸也存在著由臟壁層筋膜及兩者間的疏松無血管間隙形成的解剖平面，即Toldt′s 融合平面，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜及其引流淋巴管道，因此手術(shù)在Toldt′s間隙操作，能夠保證結(jié)腸系膜的完整性，從而避免因破壞臟層筋膜所導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞播散［7］。這一原則為結(jié)腸癌手術(shù)入路定義了清晰的解剖層次。降低了局部復(fù)發(fā)率，目前在世界范圍內(nèi)被廣大結(jié)直腸外科醫(yī)生所理解和接受。

隨著臨床實(shí)踐的開展，大量的數(shù)據(jù)證明不論D3還是CME手術(shù)原則都可以取得很好的腫瘤學(xué)效果［8-9］。但當(dāng)我們聚焦于T2N0M0和T3N0M0行D3根治的患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)盡管這些病例沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后5年內(nèi)仍有約20～30%的病人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)［10-11］。提示在腫瘤根治過程中，僅僅強(qiáng)調(diào)局部淋巴結(jié)的清掃是不夠的，在淋巴結(jié)之外也存在有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能。我們對80例胃癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行了連續(xù)的大切片病理學(xué)檢測，結(jié)果表明，若按每1 cm做1張大切片取材，進(jìn)展期胃癌系膜內(nèi)獨(dú)立于淋巴結(jié)之外癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的陽性率為20%，并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤侵犯深度呈正相關(guān)［12］。基于此研究結(jié)果，我們提出了“第五轉(zhuǎn)移”假說。假說認(rèn)為，已有的 “四大轉(zhuǎn)移”即直接侵犯、腹膜播散、血行轉(zhuǎn)移和淋巴擴(kuò)散均存在于特定的空間或腔隙內(nèi)，如漿膜腔、血管腔和淋巴腔等，而在上述“系膜”腔內(nèi)（或“信封”內(nèi)），也存在著一種不同于其他四種轉(zhuǎn)移的腫瘤轉(zhuǎn)移，為了描述方便， 我們暫且稱之為“第五轉(zhuǎn)移”。這提示我們在腫瘤的根治手術(shù)過程中，不僅應(yīng)該進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，更應(yīng)該盡可能完整地切除系膜，以免“第五轉(zhuǎn)移”散落在手術(shù)野，造成局部復(fù)發(fā)。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，到目前為止對于CME根治的界限或解剖標(biāo)志并沒有詳細(xì)的描述，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。尤其是其所包含的主干血管高位結(jié)扎（central vascular ligation，CVL），并沒有對究竟在何處結(jié)扎相應(yīng)的血管進(jìn)行具體的說明。雖然大家都理解了系膜的信封理論，卻對這個(gè)信封的封口應(yīng)在何處存在著不同的理解，這也使得各醫(yī)療中心在具體手術(shù)操作上存在著差異。這一問題在歐美國家表現(xiàn)得尤其明顯，而且由于西方人群BMI普遍高于東方，部分手術(shù)醫(yī)生為保證手術(shù)的安全和快速，在處理系膜血管時(shí)，并沒有做到根部結(jié)扎，尤其是對動(dòng)脈血管的結(jié)扎很少能達(dá)到或超過SMV的右側(cè)平面。這種做法顯然是與腫瘤的根治性原則相違背的。

為解決上述D3和CME存在的不足，我們通過長期的實(shí)踐，率先提出右半結(jié)腸的D3＋CME手術(shù)方式［13］，即使用膜解剖（membrane anatomy）［14］技術(shù)在保證結(jié)腸系膜及其系膜床完整的前提下，將系膜整塊分離至腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)緣，并分別于腸系膜上血管的起始部結(jié)扎并切斷右半結(jié)腸的相應(yīng)供血血管，以達(dá)到D3淋巴結(jié)清掃范圍，達(dá)到最大的淋巴結(jié)獲取數(shù)目（圖1）。通過對連續(xù)81例D3＋CME右半結(jié)腸癌根治手術(shù)后病人的觀察，證實(shí)該手術(shù)方式具有出血少、淋巴結(jié)清掃徹底、系膜切除完整的特點(diǎn)，在保證外科學(xué)安全性的前提下具有良好的腫瘤學(xué)根治性效果。在此將D3＋CME的手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)為大家做一個(gè)簡要的闡述。

如何完美的顯露升結(jié)腸系膜后方的間隙是手術(shù)的第一步，也是良好的手術(shù)開始，更是術(shù)中減少出血和避免損傷的關(guān)鍵。由于右半結(jié)腸系膜形態(tài)的不均一性，回結(jié)腸系膜與中結(jié)腸系膜之間的結(jié)腸系膜薄膜化明顯，常常可以見到其下方的十二指腸降部下段，這種薄膜化的系膜使得鄰近系膜出現(xiàn)“集束化”現(xiàn)象，尤其是回結(jié)腸系膜集束化更為明顯，這一解剖特點(diǎn)為右半結(jié)腸提供了穩(wěn)定的手術(shù)入路。助手將集束化的回結(jié)腸系膜提起，主刀左手提起末端回腸系膜稍作對抗性牽拉，即可形成“膜橋”結(jié)構(gòu)，切開膜橋稍作分離即可見下方的十二指腸水平部，提示進(jìn)入到了正確的解剖平面。

外科膜解剖，是廣義的系膜與系膜床的解剖，只有了解了各部位系膜與系膜床的相互關(guān)系，才能在手術(shù)過程中游刃有余，減少出血和損傷。為了便于理解，我們將右半結(jié)腸系膜分為中央部（central part，C部），上部（upper part，U部）和外側(cè)部（lateral part，L部）三個(gè)部分，系膜游離的順序及沿著C部至U部至L部的順序進(jìn)行（圖2）。

在右半結(jié)腸系膜的C部，其系膜與系膜床的關(guān)系表現(xiàn)為系膜與臟器（十二指腸、胰腺）表面漿膜之間的相互融合，同時(shí)臟器與臟器之間的漿膜也相互融合形成間膜，了解這一相互關(guān)系后，將為指導(dǎo)右半結(jié)腸系膜中部的分離帶來極大的幫助。沿十二指腸表面將右半結(jié)腸系膜自融合的系膜床表面做鈍性剝離，向內(nèi)側(cè)切開十二指腸與胰腺之間漿膜相互融合形成的間膜即可顯露胰腺系膜床，此處為一無血管的疏松間隙，向內(nèi)稍作分離即可顯露腸系膜上靜脈的右側(cè)壁。

在右半結(jié)腸系膜的U部，其系膜與系膜床的關(guān)系表現(xiàn)為系膜與系膜之間互為系膜床，即橫結(jié)腸腸系膜的上部與胃網(wǎng)膜右系膜相互貼合粘連。這種貼合粘連較為疏松，可輕松鈍性分離。但由于兩側(cè)都是由系膜構(gòu)成，故兩者的界限并不明顯。若不了解此處系膜間的相互關(guān)系，盲目分離，極易走錯(cuò)層面，切開系膜導(dǎo)致出血。這也是Hohenberger教授將此處稱為“bleeding point”的原因。我們的經(jīng)驗(yàn)是將橫結(jié)腸與胃后壁的粘連分離后，沿胰腺下緣，結(jié)腸中動(dòng)脈根部的右側(cè)找到系膜與系膜邊緣之間形成的三三交匯區(qū)，由此處進(jìn)入，輕柔鈍性分離盡量不要使用銳性分離即可找到兩系膜貼合的邊界。沿胰腺表面向外向后分離直至十二指腸降部的外側(cè)，即可完整分離U部。

在右半結(jié)腸系膜的L部，其系膜與系膜床的關(guān)系表現(xiàn)為系膜與后腹壁壁層腹膜之間的相互融合，該系膜床為大多外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和熟悉。在此不做贅述。

圖1 D3根治原則強(qiáng)調(diào)血管根部淋巴結(jié)清掃，但系膜的完整性往往被忽略；CME原則強(qiáng)調(diào)系膜的完整切除，但清掃范圍往往難以達(dá)到血管根部；D3＋CME原則在保證結(jié)腸系膜及其系膜床完整的前提下，清掃范圍達(dá)到SMA左側(cè)水平

右半結(jié)腸血管起源變異較多，只有沿著腸系膜上靜脈表面裸化分離，沿途才可以定位各支血管，做到高位結(jié)扎血管及D3清掃。但在分離過程中應(yīng)注意保證其血管上方的系膜完整，同時(shí)分離各分支血管時(shí)也應(yīng)在根部盡可能短的分離，能保證安全鉗夾切斷即可。這是為了最大限度的保護(hù)信封口的完整，以達(dá)到D3＋CME的目的。同時(shí)切除的內(nèi)界應(yīng)達(dá)到SMA的左側(cè)，很多學(xué)者擔(dān)心SMA表面的過度分離會(huì)損傷自主神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重腹瀉或淋巴漏的情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是在了解了系膜與系膜床的關(guān)系后，在正確的解剖平面內(nèi)分離是非常安全的，本組患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂僅2例（2/81，2.5%），通過積極對癥處理后緩解。術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏3例，表現(xiàn)為術(shù)后每日引流乳糜液量約200～500 ml，通過引流，抑制分泌治療，均短期內(nèi)自愈。因此我們認(rèn)為以SMA左側(cè)為界的D3＋CME手術(shù)方式是安全的。

經(jīng)典結(jié)腸癌根治原則認(rèn)為位于結(jié)腸肝曲或其遠(yuǎn)端10 cm以內(nèi)的腫瘤是擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征，需要結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管及清掃幽門下淋巴結(jié)。對此筆者是持保留意見的，按照膜解剖的觀點(diǎn)，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管及清掃幽門下淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)就是游離并切除胃網(wǎng)膜右系膜，而胃網(wǎng)膜右系膜與右半結(jié)腸系膜僅僅是系膜與系膜床的關(guān)系，兩者間有天然的系膜屏障相分隔。就如同我們行右半結(jié)腸系膜的L部的分離時(shí)并不會(huì)常規(guī)清掃并切除腎臟前方的Gerota筋膜。即使出現(xiàn)此處的轉(zhuǎn)移情況也應(yīng)考慮屬于腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)行相應(yīng)處理，而不是單純的局部切除。

圖2 右半結(jié)腸系膜分為中央部（central part，C部），上部（upper part，U部）和外側(cè)部（lateral part，L部）三個(gè)部分

綜上，隨著右半結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，右半結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。初步的資料顯示D3＋CME手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)相比，血量減少，淋巴結(jié)獲取數(shù)目增加，而術(shù)后并發(fā)癥并未增加，尤其適用于BMI較高的病人。只是手術(shù)時(shí)間較長，其腫瘤學(xué)效果還有待時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。

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The key technology of right hemicolonectomy (D3＋CME)

Tong Yixin, Gong Jianping. Department of GI Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, HUST, Wuhan 430030, China

Gong Jianping, Email: jpgong01@hotmail.com

The D3 lymphadenectomy and complete mesocolic excision(CME) of right hemicolonectomy have been proved to have an improved oncological outcome both at home and abroad, but it is still unknown which one is better. The D3＋CME we proposed on membrane anatomy have been proved to be less bleeding, more complete lymph node dissection and more complete mesocolic excision. Here we discuss the advantage and disadvantage between D3 and CME, and introduce the key technology in D3＋CME.

Colorectal neoplasms; Membrane anatomy; D3＋CME

2017-05-11）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.003

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No：81372324）

430000 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科

龔建平，Email：jpgong01@hotmail.com

童宜欣, 龔建平.右半結(jié)腸癌D3＋CME關(guān)鍵技術(shù)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2017,6(4): 280-283.